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DELIRIO y DEMENCIA Dr. Marco A. Vera G. Médico Asistente de Psiquiatría H.C.G.

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1 DELIRIO y DEMENCIA Dr. Marco A. Vera G. Médico Asistente de Psiquiatría H.C.G.

2 DELIRIO

3 Sìndrome confusional agudo (delirium) Sd. Clìnico caracterizado por una alteraciòn aguda o subaguda de la conciencia / atenciòn y de las capacidades mentales, con tendencia a fluctuar a lo largo del dìa. Reversible, corta duraciòn, acompañado de manifestaciones asociadas del ciclo sueño-vigilia, comportamiento psicomotor y emociones Los signos básicos del delirio incluyen trastornos de la conciencia, atención, cognición y percepción.

4 Definiciòn y signos clìnicos D. S. M. IV A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. La alteración se presenta en un corto período de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. Delirio

5 Definiciòn y signos clìnicos D.S.M IV C. Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

6 Delirio Manifestaciones clìnicas Apariencia y comportamiento. Sobreactivo y agitado / hipoactivo y somnoliento/ mixto. Fluctúa Causa médica subyacente. Humor (afecto). Ansioso-irritable-deprimido-perplejo-tiende a variar. Pensamiento. Velocidad reducida, desordenado en la forma, confuso. Contenido. Ideas de referencia, ideas delirantes.

7 Delirio Manifestaciones clìnicas Habla. Musitación, incoherente. Percepción. Ilusiones-interpretaciones erróneas-alucinaciones. Cognición. Anomalías en todas las áreas, memoria de registro, retención y evocación alteradas, orientación alterada, concentración alterada. Introspección (insight) alterada.

8 Delirio Prevalencia En enfermos hospitalizados por problemas médicos varía del 10 al 30 %. En ancianos hospitalizados del 10 al 40 % Hasta el 25% en pacientes con cáncer. 30 a 40% pacientes hospitalizados con sida. Hasta el 51% de los pacientes post operatorios. Hasta el 80% de los pacientes con enfermedades terminales desarrollan delirio antes de morir.

9 Delirio Evoluciòn La duración de los síntomas del delirio puede variar desde menos de una semana hasta mas de dos meses. La mayoría de los pacientes se recupera completamente, sin embargo en algunos el delirio puede progresar a estupor, convulsiones o muerte, especialmente si no se trata. La recuperación completa es menos probable en los ancianos con una tasa estimada entre 4 y 40%, en estos también las deficiencias cognitivas persistentes son comunes.

10 Delirio Etiologìa Trastorno del sistema nervioso central: Traumatismo craneal, convulsiones, estado postictal, enfermedad vascular, enfermedad degenerativa. Trastorno metabólico: Fallo renal, fallo hepático, anemia hipoxia, hipoglicemia, déficit de tiamina, endocrinopatía, desequilibrio de líquidos o electrólitos, desequilibrio ácido-base. Trastorno cardiopulmonar: Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia cardiaca, shock, fallo respiratorio. Enfermedad sistémica: Intoxicación o abstinencia de sustancias, infección, neoplasia, traumatismo grave, privación sensorial, disregulación de la temperatura, estado postoperatorio.

11 Delirio Etiologìa Sustancias que pueden producir delirio por intoxicación o abstinencia. Drogas de abuso: Alcohol, anfetaminas, cannabis, cocaina, alucinógenos,opiáceos. Medicamentos: Anestésicos, analgésicos, corticoides, antimicrobianos, psicotrópicos. Toxinas: Anticolinesterasa, organofosforados, sustancias volátiles, dioxido y monoxido de carbono.

12 Delirio Diagnòstico diferencial Trastornos psicóticos: Pueden presentar las características clínicas positivas del delirio, como las alucinaciones, pero la psicosis se produce con un nivel de conciencia claro. Demencia: cursa, excepto en las fases terminales, con la conservación de la conciencia clara. En edades avanzadas es frecuente la asociación de demencia y delirio. Trastornos amnésicos: como el síndrome de Korsakoff en el que los déficit cognitivos se centran en la memoria a corto plazo, en el delirio ambas memorias están afectadas. Trastornos del sueño: Narcolepsia y diversas formas de epilepsia, podrían excluirse.

13 Delirio Tratamiento 1. Identificar y resolver, cuando sea posible las razones del delirio. 2. Reducir los síntomas psiquiátricos con medicamentos y manipulaciones ambientales. Se debe mantener estrecha vigilancia del paciente por parte de enfermería, para detectar deterioro médico o comportamientos peligrosos. El haloperidol es el fármaco de primera elección, por ser un antipsicótico potente que practicamente carece de propiedades anticolinergicas o hipotensoras.

14 Delirio Tratamiento Risperidona. Benzodiazepinas Intervenciones ambientales. Apoyo psicológico.

15 Demencia

16 ¿Qué le pasa al cerebro con la edad? Consumo de glucosa y oxigeno por las neuronas disminuye un 10%. Irrigaciòn cerebral disminuye 25% a los 70 años. Disminuye nùmero de neurotransmisores. La estructura y el nùmero de las neuronas cambian con la edad. Cada individuo es diferente frente al proceso de envejecimiento.

17 Envejecimiento Normal Cambios fìsicos, psicològicos y sociales. Cambios cognoscitivos relacionados con la memoria, lenguaje, percepciòn y atenciòn. Puntajes en pruebas neuropsicològicas tienden a mostrar mayor dispersiòn al aumentar los rangos de edad (heterogeneos). Envejecimiento exitoso – ejecuciòn apropiada de pruebas. Demencia tipo Alzheimer.

18 Demencia Definiciòn Es un deterioro cognitivo adquirido y progresivo observado en múltiples áreas. La enfermedad de Alzheimer es una causa de demencia, siendo el deterioro cognitivo su principal síntoma clínico.

19 Demencia Criterios diagnòsticos - DSM IV A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria 2. Una o mas de las siguientes alteraciones cognoscitivas. a) Afasia b) Apraxia c) Agnosia d) Alteración de la ejecución ej: Planificación, organización, secuenciación y abstracción. B. Los déficit cognoscitivos de los criterios A-1 y A-2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad.

20 Demencia Criterios diagnòsticos – DSM IV C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Los déficit cognoscitivos no se deben a otros factores como 1. enfermedades del S.N.C. 2. enfermedades sistémicas. 3. enfermedades inducidas por sustancias. E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirio. F. La alteración no se explica por la presencia de otro trastorno del eje I.

21 Demencia Clasificaciòn: Depende del criterio utilizado. edad de inicio Etiologìa patologìa subyacente (degenerativa, vascular o metabolica). Signos neurològicos Respuesta terapeutica

22 Demencia Clasificaciòn Clìnica - Joynt y Shoulson: I. Localizaciòn a. Cortical: alteraciones cognoscitivas (afasia, apraxia, agnosia). Ej Enf de Alzheimer. b. Frontosubcortical: apatìa profunda. Ej Enf de Huntigton. c. Axial: memoria reciente. Ej Enf de Wernicke Korsakoff. II. Demencia Mixta

23 Demencia Manifestaciones asociadas. Conductas suicidas. Ansiedad y depresíon Delirios Conducta desinhibida. Alucinaciones Alteraciones motoras. Sx. Neurológicos.

24 Demencia Prevalencia La prevalencia aumenta de manera notable con la edad, de un 5 a 8% de los individuos de más de 65 años, a un 15 a 20% de los de más de 75 años y a un 25 a 50% de los de más de 85 años. La enfermedad de Alzheimer es la demencia mas frecuente con un 50 a 75% del total. La demencia vascular ocupa probablemente el segundo lugar en frecuencia, pero se desconoce su prevalencia.

25 Demencia Prevalencia La Enf. Alzheimer es màs frecuente en mujeres mientras que la Demencia Vascular lo es en varones. Factores genèticos: casos familiares de E.A con comienzo precoz ( < 60 años) y herencia autosòmica dominante relacionados con mutaciones en diferentes genes ( APP, presenilina 1, presenilina 2).

26 Demencia Curso E.A: habitualmente es de inicio insidioso y agravamiento gradual. Demencia vascular: aparición más aguda y agravamiento escalonado. Ambas pueden coexistir. Otras demencias pueden ser progresivas, estáticas o remitentes.

27 Demencia: Estadios Deterioro leve.- los pacientes tienen dificultades para llevar cuentas, preparar una comida compleja, o seguir una pauta de medicación compleja. Deterioro moderado.- dificultades para preparar comidas mas sencillas, limpieza de la casa trabajo de jardín y algunos aspectos del cuidado personal Deterioro grave.- Necesitan considerable ayuda en el cuidado personal. Demencia profunda.- Los pacientes se desconectan de su entorno y dependen por completo de sus cuidadores. En fase terminal suelen estar confinados en la cama con riesgo aumentado de sufrir enfermedades infecciosas y accidentes que a menudo resultan mortales.

28 Demencia de tipo Alzheimer Alois Alzheimer 1906 Caracterìsticas clínicas. Se inicia en general con déficit de memoria reciente, seguida de afasia, apraxia y agnosia, al cabo de los años, déficit en la función ejecutiva, cambios en la personalidad, irritabilidad en fases iniciales. En fases medias y avanzadas son frecuentes los sx. psicóticos.

29 Demencia de tipo Alzheimer Mecanismos de la E.A. Placas seniles y ovillos neurofibrilares. Trastornos metabòlico. Pèrdida de sinapsis y cambios en neurotrasmisores y receptores (hipòtesis colinèrgica).

30 Demencia de tipo Alzheimer Mecanismos de la E.A. Alteraciones del metabolismo de radicales libres (estrés oxidativo). Muerte prematura programada de las neuronas (apoptosis) por causas genèticas. Trastornos de la regulaciòn del calcio en las neuronas.

31 Enf. Alzheimer Diagnòstico Historia clínica.- exploraciones físicas y neurológicas, pruebas de laboratorio. Un dx. definitivo se basa en el examen microscópico del cerebro que revela presencia de numerosas placas seniles y ovillos neurofibrilares en corteza cerebral. Generalmente el inicio del trastorno aparece en fase avanzada de la vida. La incidencia aumenta con la edad y el período de tiempo medio desde el inicio de los sx. y la muerte es de 8 a 10 años.

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33 Enf. Alzheimer Diagnòstico DSM VI.- Inicio precoz, inicia sx. a los 65 años o menos, inicio tardío después de los 65 años. Estudios clínicos habituales.- laboratorio, TAC, ayudan a excluir otros procesos potencialmente reversibles, ej. Défict vitamínicos, hipotiroidismo, hidrocefalia de presión normal (resonancia magnética). Facilmente se puede pasar por alto una demencia mixta por la coexistencia de E.A. con una demencia vascular.

34 Enf. Alzheimer Valoraciòn La valoración previa a la prescripción debería incluir pruebas de funcionamiento cognitivo, global y de comportamiento, así como una valoración de capacidad de actividades de la vida diaria. El examen Mini Mental tiene una puntuaciòn total de 30 y engloba orientaciòn, atenciòn, memoria, lenguaje y praxis. Puntuaciòn < 24 es considerado indicativo de demencia.

35 Enf. Alzheimer Valoraciòn Valoraciones semestrales. Cuando las puntuaciones del Mini-Mental cae por debajo de 12 puntos, debería interrumpirse la prescripción debido al deterioro funcional importante del paciente.

36 Enf. Alzheimer Signos de alarma Perdida de memoria. Dificultad para realizar tareas domésticas. Problemas con el lenguaje. Desorientación. Perdida de juicio.

37 Enf. Alzheimer Signos de alarma Falta de pensamiento abstracto. Cambio de lugar de las cosas. Cambios de humor y de personalidad. Falta de interés e iniciativa.

38 Enf. Alzheimer Objetivos de la terapia Estimular y mantener la capacidad mental. Evitar el aislamiento, promover y fortalecer las relaciones con el entorno. Dar seguridad y estimular la autonomía personal del individuo. Estimular la autoestima. Evitar el estrés o minimizarlo. Mejorar la calidad de vida del paciente, familiares y cuidadores.

39 Abordaje integral del paciente con Enf. Alzheimer. Manejo no farmacológico. Ambiente adecuado. Educación a la familia y cuidadores. Actividad física que garantice independencia funcional. Apoyo del equipo de salud a la familia y cuidadores. Musicoterapia, danza, masajes, técnicas de reorientación a la realidad, aromaterapia, estimulación sensorial.

40 Enf. Alzheimer Tratamiento no farmacológico Orientación a la realidad. Reminiscencia. Programas de estimulación y actividad cognitiva. Terapia cognitiva específica.

41 Enf. Alzheimer Tratamiento no farmacológico Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico y humano. Técnicas de comunicación y terapia de validación Actividades significativas y de la vida diaria. Prevención y tratamiento de los trastornos psicológicos y del comportamiento.

42 Enf. Alzheimer Manejo farmacològico Tratar sx. conductuales: irritabilidad, agresividad, hostilidad, conductas inadecuadas, insomnio. Tx. sx. psicológicos - afectivos, trastornos psicóticos: antidepresivos, reguladores afectivos, antipsicóticos, ansiolíticos. Base neuroquímica: déficit colinérgico, tx. Sintomático: Donepezilo, rivastigmina, galantamina y mementina. Patología molecular: producción de B-amiloide-toxicidad Proteinas asociadas a los microtúbulos: formación de ovillos neurofibrilares.

43 DELIRIUMDEMENCIA Inicio con fecha determinadaInicio gradual que no puede fecharse Enf. Aguda de dìas a semanas no puede, raramente de màs de un mes. Enf. Crònica, con evoluciòn caracterìstica durante años, aunque existen demencias subagudas. Generalmente reversible, con frecuencia totalmenteGeneralmente irreversible, con frecuencia crònicamente progresiva. Desorientaciòn temprana.Desorientaciòn tardìa en la evoluciòn de la enfermedad, con frecuencia tras meses o años. Variabilidad de un momento a otro, de hora en hora, a lo largo del dìa. Mucho màs estable dìa a dìa, excepto si se produce un estado confusional concomitante. Cambios fisiològicos prominentes.Cambios fisiològicos menos prominentes. Nivel de conciencia disminuido, alterado y fluctuante.La conciencia no esta alterada, excepto en situaciòn terminal. Atenciòn reducidaLa atenciòn no esta caracterìsticamente reducida. Ciclo vigilia-sueño muy alterado.Ciclo vigilia-sueño alterado de forma mucho menos acusada, con ocasional inversiòn dìa-noche. No existen variaciones de hora en hora. Cambios psicomotores importantes (hiperactivo o hipoactivo). Cambios psicomotores tìpicamente tardìos (a no ser que se desarrolle depresiòn). Diferencias entre Delirium y Demencia


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