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CANCER DE TIROIDES Dra. Ana Alfaro Arrieta Medicina Nuclear HCG.

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1 CANCER DE TIROIDES Dra. Ana Alfaro Arrieta Medicina Nuclear HCG

2 Cáncer de tiroides Epidemiología Tumor maligno más frecuente en Endocrinología Tumor maligno más frecuente en Endocrinología 1.6% de todos los cánceres 1.6% de todos los cánceres American Cancer Society en 2011: American Cancer Society en 2011: nuevos casos (36.550, ) nuevos casos (36.550, ) 1740 muertes 1740 muertes 2/3 diagnosticados entre los 20 y 55 años 2/3 diagnosticados entre los 20 y 55 años

3 Factores de riesgo Es más frecuente en la mujer Es más frecuente en la mujer Un nódulo tiroideo en un hombre tiene el triple de riesgo de ser un carcinoma Un nódulo tiroideo en un hombre tiene el triple de riesgo de ser un carcinoma Exposición a radiaciones ionizantes Exposición a radiaciones ionizantes Asociación con otras neoplasias Asociación con otras neoplasias Historia familiar de carcinoma tiroideo Historia familiar de carcinoma tiroideo

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5 Tipos de cáncer de tiroides Carcinoma papilar: 70% Carcinoma papilar: 70% Carcinoma folicular: 20% Carcinoma folicular: 20% Carcinoma anaplásico: 5% Carcinoma anaplásico: 5% Carcinoma medular: 5% Carcinoma medular: 5%

6 Carcinoma papilar Carcinoma papilar: es el más frecuente, 70% Carcinoma papilar: es el más frecuente, 70% 3:1 3: años años Crecen lentamente Crecen lentamente Diseminación generalmente linfática (40% al dx) Diseminación generalmente linfática (40% al dx) 60% multicéntricos 60% multicéntricos

7 Carcinoma folicular 20% casos 20% casos Más frecuente en mujeres Más frecuente en mujeres Más habitual en la edad madura Más habitual en la edad madura Crecimiento lento Crecimiento lento Diseminación hematógena. Sitios de metástasis más comunes: hueso y pulmones Diseminación hematógena. Sitios de metástasis más comunes: hueso y pulmones

8 Carcinoma Diferenciado de Tiroides SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD 5 AÑOS = 93% 10 AÑOS= 88% SUPERVIVENCIA GLOBAL 5 AÑOS = 98% 10 AÑOS = 96%

9 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN TAMAÑO TUMORAL

10 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN SEXO CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN SEXO

11 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN HISTOLOGIA

12 Cirugía I mCi Tto. inhibitorio Eco - BCT - TG semanas Dieta libre yodo sin LT meses BCT 7-8 días MANEJO DEL CDT Nódulo PAAF + o sospechosa Dosis Ablativa BCT + TG + Evaluar Tto

13 Manejo del CDT Etapa diagnóstica: Etapa diagnóstica: Clínica, BAAF, Imágenes, Laboratorio Clínica, BAAF, Imágenes, Laboratorio Etapa terapéutica inicial Etapa terapéutica inicial Cirugía Cirugía Yodo radiactivo Yodo radiactivo Seguimiento a largo plazo Seguimiento a largo plazo Tiroglobulina Tiroglobulina US US Rastreo corporal total Rastreo corporal total

14 ETAPA DIAGNÓSTICA Carcinoma diferenciado de tiroides

15 CANCER DE TIROIDES Métodos Diagnósticos: US

16 CRITERIOS ECOGRAFICOS Microcalcificaciones59%14% Microcalcificaciones59%14% Margen lobulado55%26% Margen lobulado55%26% Hipoecogenicidad26% 6% Hipoecogenicidad26% 6% Mas alto que ancho33% 8% Mas alto que ancho33% 8% Kim Ey. AJR 2002;178: M alignos Benignos

17 US preoperatorio Evaluacion de niveles ganglionares centrales y laterales. Evaluacion de niveles ganglionares centrales y laterales. BAAF guiada con eco para confirmar MTS ganglionares BAAF guiada con eco para confirmar MTS ganglionares

18 Criterios US metástasis ganglionar Tamaño: >1 cm de diámetro Tamaño: >1 cm de diámetro Microcalcificaciones Microcalcificaciones Pérdida de hilio Pérdida de hilio Heterogeneidad ecográfica Heterogeneidad ecográfica Necrosis quística Necrosis quística Márgenes irregulares Márgenes irregulares

19 Gammagrafía tiroidea

20 Nódulo frío

21

22 Gammagrafía tiroidea

23 BAAF Nivel de certeza: 95% Nivel de certeza: 95% Falsos positivos: 1 – 2 % Falsos positivos: 1 – 2 % Falsos negativos: 5% Falsos negativos: 5%

24 CIRUGÍA Cáncer diferenciado de tiroides

25 Remover tumor primario, su extensión extratiroidea y los ganglios comprometidos. Remover tumor primario, su extensión extratiroidea y los ganglios comprometidos. Minimizar la morbilidad relacionada con la enfermedad y el tratamiento. Minimizar la morbilidad relacionada con la enfermedad y el tratamiento. Permitir una buena estadificación de la enfermedad Permitir una buena estadificación de la enfermedad Facilitar el seguimiento a largo plazo y tratamiento con radioyodo cuando esté indicado. Facilitar el seguimiento a largo plazo y tratamiento con radioyodo cuando esté indicado. Disminuir el riesgo de recurrencia y diseminación metastásica. Disminuir el riesgo de recurrencia y diseminación metastásica.

26 Cuadro clínico Puede presentarse como nódulo único o en el contexto de un BMN Puede presentarse como nódulo único o en el contexto de un BMN Tamaño Tamaño Dureza Dureza Fijación Fijación Adenopatías Adenopatías Parálisis recurrencial Parálisis recurrencial

27 CANCER DE TIROIDES CUADRO CLÍNICO

28 CANCER DE TIROIDES

29 Tiroidectomía TOTAL Multicentricidad 30 A 70% Multicentricidad 30 A 70% Transformación anaplásica Transformación anaplásica Facilita la ablación con 131 I Facilita la ablación con 131 I Facilita el seguimiento con Tiroglobulina Facilita el seguimiento con Tiroglobulina Alta tasa de complicaciones en reoperaciones Alta tasa de complicaciones en reoperaciones Mínima tasa de complicaciones con cirujanos entrenados. Mínima tasa de complicaciones con cirujanos entrenados. ¡HIPOPARATIROIDISMO! ¡HIPOPARATIROIDISMO!

30 COMPLICACIONES DE LA TIROIDECTOMIA Infecciones0 -1% Edema Hematoma0.5-2% Lesión del laríngeo superior % Lesión del nervio recurrente 0-5% Hipoparatiroidismo Transitorio % Permanente % Crisis tirotóxica

31 HIPOPARATIROIDISMO CLINICA Parestesias en manos, pies y peribucales (16 a 24 hs. PO) Calambres, Tetania Signo de Chvostek: Reacción anormal a la estimulación del nervio facial cuando es atrapado en el ángulo de la mandíbula (por ejemplo el músculo masétero), los músculos faciales del mismo lado del rostro se contraerán momentáneamente Trusseau espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presión del manguito de tensión arterial por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos

32 HIPOPARATIROIDISMO POSTOPERATORIO FACTORES DE RIESGO Extensión de la resección (tiroidectomía total) Disección ganglionar del grupo VI Tiroidectomía por hipertiroidismo Ligadura proximal de arteria tiroidea inferior Número de paratiroides identificadas y preservadas Tiroiditis Reoperación Experiencia del equipo quirúrgico

33 FACTORES PRONÓSTICOS EN CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES MACIS Edad Edad Metástasis Metástasis Resección completa Resección completa Invasión Invasión Tamaño del tumor Tamaño del tumor Otros: Tipo histológico, extensión extracapsular. Otros: Tipo histológico, extensión extracapsular.

34 Clasificación TNM Menores de 45 años Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0 Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0 Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1 Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1

35 Clasificación TNM Mayores de 45 años Mayores de 45 años Estadío I: T1N0M0 Estadío I: T1N0M0 Estadío II: T2N0M0 Estadío II: T2N0M0 Estadío III:T3N1M0 Estadío III:T3N1M0 Estadío IV: T4N1M1 Estadío IV: T4N1M1

36 MANEJO DE LOS GANGLIOS 20 a 50% de MTS ganglionar 20 a 50% de MTS ganglionar Ecografía cervical preoperatoria Ecografía cervical preoperatoria Biopsia ganglionar nivel IV Biopsia ganglionar nivel IV Si es positivo: vaciamiento cervical modificado (nivel II, III y IV) Si es positivo: vaciamiento cervical modificado (nivel II, III y IV) Compartimento Central (Nivel VI) Compartimento Central (Nivel VI) Vaciamiento electivo, vs. Vaciamiento electivo, vs. Exploración, eventual bx y vaciamiento terapéutico Exploración, eventual bx y vaciamiento terapéutico

37 Reintervención quirúrgica Diagnóstico de malignidad en biopsia diferida Tumor persistente o recidivante Resección recurrencias, vaciamiento ganglionar Oportunidad: Inmediata o Mediata Estudios preoperatorios Laringoscopía Calcemia Revisar protocolo operatorio Acceso lateral ?

38 ABLACIÓN CON 131 I Cáncer diferenciado de tiroides

39 Partimos de la base de que trataremos con iodo radiactivo a un paciente con diagnóstico de cáncer diferenciado de tiroides, operado por un cirujano de cuello, mediante cirugía completa, y que tiene su endocrinólogo de confianza con experiencia en este tipo de tumor. 131 I posterior a la cirugía

40 La relación con sus médicos debe ser óptima y el especialista debe suministrar toda la información y contestar las preguntas. La relación con el especialista en medicina nuclear debe incluir una charla previa con paciente y algún familiar para recibir las explicaciones por parte del responsable de la dosis de iodo radiactivo La relación con sus médicos debe ser óptima y el especialista debe suministrar toda la información y contestar las preguntas. La relación con el especialista en medicina nuclear debe incluir una charla previa con paciente y algún familiar para recibir las explicaciones por parte del responsable de la dosis de iodo radiactivo 131 I posterior a la cirugía

41 ¿Qué es el 131 I? Sustancia radiactiva que se ingiere VO, es similar y sigue el mismo camino que el iodo de los alimentos (iodo estable), acumulándose una parte en la glándula tiroides y eliminándose mas del 95% por orina, el 5% por saliva y por transpiración. En dosis terapéuticas actúa destruyendo el tejido tiroideo. Sustancia radiactiva que se ingiere VO, es similar y sigue el mismo camino que el iodo de los alimentos (iodo estable), acumulándose una parte en la glándula tiroides y eliminándose mas del 95% por orina, el 5% por saliva y por transpiración. En dosis terapéuticas actúa destruyendo el tejido tiroideo.

42 ¿Para que se da la dosis terapéutica si el cirujano ya sacó la glándula tiroides? El mejor cirujano siempre deja en el cuello, voluntaria o involuntariamente miligramos o fracciones de miligramo de tiroides para evitar dañar. ¿Para que se da la dosis terapéutica si el cirujano ya sacó la glándula tiroides? El mejor cirujano siempre deja en el cuello, voluntaria o involuntariamente miligramos o fracciones de miligramo de tiroides para evitar dañar. 131 I posterior a la cirugía

43 El Iodo 131 decae a Xenón 131 por emisión Beta. La emisión beta es la que es útil con propósitos terapéuticos. Su energía es de keV y en los tejidos tiene un alcance menor de 1 mm por lo tanto, el mayor daño se produce en las células que han concentrado Iodo 131

44 Indicaciones Cáncer de tiroides operado mediante tiroidectomía total CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS No se debe dar iodo radiactivo a embarazadas. Se posterga el tratamiento con iodo hasta varias semanas después del parto. Madres durante la lactancia Se suspende la lactancia. Indicaciones Cáncer de tiroides operado mediante tiroidectomía total CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS No se debe dar iodo radiactivo a embarazadas. Se posterga el tratamiento con iodo hasta varias semanas después del parto. Madres durante la lactancia Se suspende la lactancia. IODO RADIACTIVO

45 OBJETIVOS: Disminuir la posibilidad de recaída del tumor por destrucción de sus células Eliminar restos de tiroides sana (y/o enferma) para que no queden restos que pudieran captar en futuros controles Permitir el suministro en el futuro de nuevas y mayores dosis si fueran necesarias Eliminar todo tejido productor de tiroglobulina dado que los controles futuros se harán con rastreos y medición de tiroglobulina estimuladaOBJETIVOS: Disminuir la posibilidad de recaída del tumor por destrucción de sus células Eliminar restos de tiroides sana (y/o enferma) para que no queden restos que pudieran captar en futuros controles Permitir el suministro en el futuro de nuevas y mayores dosis si fueran necesarias Eliminar todo tejido productor de tiroglobulina dado que los controles futuros se harán con rastreos y medición de tiroglobulina estimulada 131 I posterior a la cirugía

46 DOSIS TERAPEUTICA DE 100, 150 O 200 mCi Según la extensión, tamaño del tumor, tipo histológico, edad del paciente, y otras variables, el especialista en MN define cual es la dosis más adecuada para el paciente. Es lo que llamamos estadificación (definir el estadio). Según la extensión, tamaño del tumor, tipo histológico, edad del paciente, y otras variables, el especialista en MN define cual es la dosis más adecuada para el paciente. Es lo que llamamos estadificación (definir el estadio). El criterio es el de ALARA: As Low As Reasonably Achievable dar la dosis lo mas baja posible dentro de lo razonable El criterio es el de ALARA: As Low As Reasonably Achievable dar la dosis lo mas baja posible dentro de lo razonable DOSIS TERAPEUTICA DE 100, 150 O 200 mCi Según la extensión, tamaño del tumor, tipo histológico, edad del paciente, y otras variables, el especialista en MN define cual es la dosis más adecuada para el paciente. Es lo que llamamos estadificación (definir el estadio). Según la extensión, tamaño del tumor, tipo histológico, edad del paciente, y otras variables, el especialista en MN define cual es la dosis más adecuada para el paciente. Es lo que llamamos estadificación (definir el estadio). El criterio es el de ALARA: As Low As Reasonably Achievable dar la dosis lo mas baja posible dentro de lo razonable El criterio es el de ALARA: As Low As Reasonably Achievable dar la dosis lo mas baja posible dentro de lo razonable Dosis de 131 I

47 ¿Cuándo se administra la dosis terapéutica? Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que ocurre casi siempre días después de la operación Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que ocurre casi siempre días después de la operación¿Dónde? Se requiere hospitalización en pacientes que reciban dosis terapéuticas mayores a 30mCi. Se requiere hospitalización en pacientes que reciban dosis terapéuticas mayores a 30mCi. Aproximadamente 2 días Aproximadamente 2 días Análisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subβ, hemograma Análisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subβ, hemograma ¿Cuándo se administra la dosis terapéutica? Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que ocurre casi siempre días después de la operación Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que ocurre casi siempre días después de la operación¿Dónde? Se requiere hospitalización en pacientes que reciban dosis terapéuticas mayores a 30mCi. Se requiere hospitalización en pacientes que reciban dosis terapéuticas mayores a 30mCi. Aproximadamente 2 días Aproximadamente 2 días Análisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subβ, hemograma Análisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subβ, hemograma

48 Preparación para la toma de iodo radiactivo Dieta sin yodo por 10 días previos a la toma de 131 I. Es una de las acciones que el paciente puede tomar como un estímulo para que el tratamiento sea más efectivo. Evitar la sal de mesa, que tiene iodo agregado por ley nacional para evitar el bocio endémico, mariscos, pescados, conservas, productos de panadería No usar vitaminas, ni amiodarona, jarabes. No hacerse estudios con contraste de iodo (T.A.C.) Para producir un déficit de iodo en el organismo y dejar el tejido tiroideo restante ávido de iodo, para que capte el máximo del iodo radiactivo que recibirá Dieta sin yodo por 10 días previos a la toma de 131 I. Es una de las acciones que el paciente puede tomar como un estímulo para que el tratamiento sea más efectivo. Evitar la sal de mesa, que tiene iodo agregado por ley nacional para evitar el bocio endémico, mariscos, pescados, conservas, productos de panadería No usar vitaminas, ni amiodarona, jarabes. No hacerse estudios con contraste de iodo (T.A.C.) Para producir un déficit de iodo en el organismo y dejar el tejido tiroideo restante ávido de iodo, para que capte el máximo del iodo radiactivo que recibirá

49 Instrucciones luego de tomar iodo terapéutico Se trata de medidas de higiene para disminuir la posibilidad de irradiar (a distancia) o de contaminar (por contacto) a los familiares. Se trata de medidas de higiene para disminuir la posibilidad de irradiar (a distancia) o de contaminar (por contacto) a los familiares. El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración. El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración. Se trata de medidas de higiene para disminuir la posibilidad de irradiar (a distancia) o de contaminar (por contacto) a los familiares. Se trata de medidas de higiene para disminuir la posibilidad de irradiar (a distancia) o de contaminar (por contacto) a los familiares. El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración. El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración.

50 PROTECCION PERSONAL Tomar abundante liquido Comer caramelos ácidos, jugos cítricos, limón, chicles, para producir saliva PROTECCION DEL RESTO DE LOS CONVIVIENTES Evitar contacto personal íntimo Lavar aparte los utensilios y ropa personales (toalla, sábanas) No cocinarles Cubrir el teléfono con una funda plástica o de papel Baño diario No compartir alimentos Las mascotas no deberían lamer a la persona PROTECCION PERSONAL Tomar abundante liquido Comer caramelos ácidos, jugos cítricos, limón, chicles, para producir saliva PROTECCION DEL RESTO DE LOS CONVIVIENTES Evitar contacto personal íntimo Lavar aparte los utensilios y ropa personales (toalla, sábanas) No cocinarles Cubrir el teléfono con una funda plástica o de papel Baño diario No compartir alimentos Las mascotas no deberían lamer a la persona

51 Evitar contacto con niños o embarazadas No estar por tiempos prolongados con nadie. Dormir solo en la habitación, durante al menos tres noches, idealmente una semana Evitar la permanencia de personas en la misma habitación. Después del 3 er día puede mantenerse una distancia de 2 metros. Cuando utilice el inodoro, haga correr el agua tres veces para diluir la orina radiactiva. Evitar contacto con niños o embarazadas No estar por tiempos prolongados con nadie. Dormir solo en la habitación, durante al menos tres noches, idealmente una semana Evitar la permanencia de personas en la misma habitación. Después del 3 er día puede mantenerse una distancia de 2 metros. Cuando utilice el inodoro, haga correr el agua tres veces para diluir la orina radiactiva. Instrucciones luego de tomar iodo terapéutico

52 No ir al cine, en bus, tren, avión. No ir al cine, en bus, tren, avión. Después del tercer día, si uno sale a la calle y está en movimiento, puede pasear, caminar. Evitar horas pico. Después del tercer día, si uno sale a la calle y está en movimiento, puede pasear, caminar. Evitar horas pico. No debe sentarse en una soda o cafetería, a menos que esté solo. No debe sentarse en una soda o cafetería, a menos que esté solo. Durante cuanto tiempo: al día 6 se levantan las restricciones. Durante cuanto tiempo: al día 6 se levantan las restricciones. En todo momento puede estar al aire libre y tomar sol. En todo momento puede estar al aire libre y tomar sol. No ir al cine, en bus, tren, avión. No ir al cine, en bus, tren, avión. Después del tercer día, si uno sale a la calle y está en movimiento, puede pasear, caminar. Evitar horas pico. Después del tercer día, si uno sale a la calle y está en movimiento, puede pasear, caminar. Evitar horas pico. No debe sentarse en una soda o cafetería, a menos que esté solo. No debe sentarse en una soda o cafetería, a menos que esté solo. Durante cuanto tiempo: al día 6 se levantan las restricciones. Durante cuanto tiempo: al día 6 se levantan las restricciones. En todo momento puede estar al aire libre y tomar sol. En todo momento puede estar al aire libre y tomar sol. Instrucciones luego de tomar 131 I

53 Efectos secundarios inmediatos por el iodo No todos los pacientes los padecen No todos los pacientes los padecen Hay grados diversos Hay grados diversos Temor Temor Cansancio por hipotiroidismo Cansancio por hipotiroidismo Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que desaparece espontáneamente: puede medicarse Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que desaparece espontáneamente: puede medicarse No todos los pacientes los padecen No todos los pacientes los padecen Hay grados diversos Hay grados diversos Temor Temor Cansancio por hipotiroidismo Cansancio por hipotiroidismo Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que desaparece espontáneamente: puede medicarse Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que desaparece espontáneamente: puede medicarse

54 Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. Tomar Omeprazol 40 mg. por día, dos o tres días Tomar Omeprazol 40 mg. por día, dos o tres días Edema doloroso de parótidas Edema doloroso de parótidas Antinflamatorios, masaje de parótidas hacia arriba y adelante Antinflamatorios, masaje de parótidas hacia arriba y adelante Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello: antiinflamatorios Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello: antiinflamatorios Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. Tomar Omeprazol 40 mg. por día, dos o tres días Tomar Omeprazol 40 mg. por día, dos o tres días Edema doloroso de parótidas Edema doloroso de parótidas Antinflamatorios, masaje de parótidas hacia arriba y adelante Antinflamatorios, masaje de parótidas hacia arriba y adelante Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello: antiinflamatorios Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello: antiinflamatorios Efectos secundarios inmediatos por el 131 I

55 De ambos lados, varias veces al día MASAJE DE PAROTIDAS

56 Efectos secundarios a largo plazo Son muy poco frecuentes Son muy poco frecuentes La frecuencia de aparición aumenta con el número de dosis recibidas. La frecuencia de aparición aumenta con el número de dosis recibidas. En cada decisión de nueva dosis terapéutica evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva dosis. En cada decisión de nueva dosis terapéutica evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva dosis. Son muy poco frecuentes Son muy poco frecuentes La frecuencia de aparición aumenta con el número de dosis recibidas. La frecuencia de aparición aumenta con el número de dosis recibidas. En cada decisión de nueva dosis terapéutica evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva dosis. En cada decisión de nueva dosis terapéutica evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva dosis.

57 Efectos secundarios a largo plazo Sialadenitis Sialadenitis Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del canal lagrimal, o sequedad de mucosas Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del canal lagrimal, o sequedad de mucosas Reducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetas Reducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetas Infertilidad femenina no se detectó Infertilidad femenina no se detectó Infertilidad masculina transitoria Infertilidad masculina transitoria Riesgo de enfermedades congénitas: no se han demostrado Riesgo de enfermedades congénitas: no se han demostrado Ocurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostrado Ocurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostrado Sialadenitis Sialadenitis Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del canal lagrimal, o sequedad de mucosas Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del canal lagrimal, o sequedad de mucosas Reducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetas Reducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetas Infertilidad femenina no se detectó Infertilidad femenina no se detectó Infertilidad masculina transitoria Infertilidad masculina transitoria Riesgo de enfermedades congénitas: no se han demostrado Riesgo de enfermedades congénitas: no se han demostrado Ocurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostrado Ocurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostrado

58 ¿CUANTAS DOSIS? Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de I 131 Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de I 131 Se decide cada caso en particular, sobre la base de ALARA. Se decide cada caso en particular, sobre la base de ALARA. No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a recibir. Se aplican mientras sean útiles. No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a recibir. Se aplican mientras sean útiles. ¿CUANTAS DOSIS? Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de I 131 Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de I 131 Se decide cada caso en particular, sobre la base de ALARA. Se decide cada caso en particular, sobre la base de ALARA. No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a recibir. Se aplican mientras sean útiles. No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a recibir. Se aplican mientras sean útiles.

59 Rastreo post dosis terapéutica Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma vestido, sin objetos metálicos grandes contra el cuerpo. Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma vestido, sin objetos metálicos grandes contra el cuerpo. Se realiza determinar donde se acumula el yodo recibido. Se realiza determinar donde se acumula el yodo recibido. Uno de los objetivos del tratamiento es que no quede resto captante en cuello ni en otro sitio. Uno de los objetivos del tratamiento es que no quede resto captante en cuello ni en otro sitio. Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis terapéutica y no requiere ayuno. Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis terapéutica y no requiere ayuno. Dura media hora y requiere ir con ropa que no se haya usado en la semana, baño y champú previo el mismo día. Dura media hora y requiere ir con ropa que no se haya usado en la semana, baño y champú previo el mismo día. Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma vestido, sin objetos metálicos grandes contra el cuerpo. Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma vestido, sin objetos metálicos grandes contra el cuerpo. Se realiza determinar donde se acumula el yodo recibido. Se realiza determinar donde se acumula el yodo recibido. Uno de los objetivos del tratamiento es que no quede resto captante en cuello ni en otro sitio. Uno de los objetivos del tratamiento es que no quede resto captante en cuello ni en otro sitio. Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis terapéutica y no requiere ayuno. Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis terapéutica y no requiere ayuno. Dura media hora y requiere ir con ropa que no se haya usado en la semana, baño y champú previo el mismo día. Dura media hora y requiere ir con ropa que no se haya usado en la semana, baño y champú previo el mismo día.

60 Rastreo posterapéutico

61

62 Recibió dosis de 130mCi de 131 I No se observa concentración del radioyodo en cuello. Se observa aumento difuso de la captación en campos pulmonares, principalmente en el derecho y la biodistribución habitual del 131 I en glándulas salivales, tracto digestivo y vejiga

63 CONTROL A LARGO PLAZO Carcinoma diferenciado de tiroides

64 Principal: Monitoreo de posible recurrencia en pacientes libres de enfermedad. Principal: Monitoreo de posible recurrencia en pacientes libres de enfermedad. Detección temprana de enfermedad recurrente o persistente, permite ofrecer al paciente un tratamiento más efectivo. Detección temprana de enfermedad recurrente o persistente, permite ofrecer al paciente un tratamiento más efectivo.

65 Examen clínico Examen clínicoANALISIS TSH TSH Tiroglobulina (se recomienda mantener el mismo buen laboratorio para comparar resultados), Tiroglobulina (se recomienda mantener el mismo buen laboratorio para comparar resultados), AC antitiroglobulina AC antitiroglobulina US de cuello US de cuello T4 libre T4 libre Examen clínico Examen clínicoANALISIS TSH TSH Tiroglobulina (se recomienda mantener el mismo buen laboratorio para comparar resultados), Tiroglobulina (se recomienda mantener el mismo buen laboratorio para comparar resultados), AC antitiroglobulina AC antitiroglobulina US de cuello US de cuello T4 libre T4 libre RASTREOS CON 131 I y eventualmente OTROS ESTUDIOS: RX de tórax, TAC RNM Centellogramas con MIBI- Tc99m, y PET. RASTREOS CON 131 I y eventualmente OTROS ESTUDIOS: RX de tórax, TAC RNM Centellogramas con MIBI- Tc99m, y PET. El control lo realiza el endocrinólogo según el riesgo, la histología, la extensión y evolución de la enfermedad, el resultado de los análisis de sangre. El control lo realiza el endocrinólogo según el riesgo, la histología, la extensión y evolución de la enfermedad, el resultado de los análisis de sangre.

66 ¿Hasta cuando? El primer control que requiere es a los 6 meses de la primera dosis terapéutica de 131 I El primer control que requiere es a los 6 meses de la primera dosis terapéutica de 131 I Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada año. Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada año. Se considera clásicamente que luego de dos rastreos negativos y tiroglobulinas en sangre repetidamente bajas (menos de 0.5µg/mL), con anticuerpos antitiroglobulina negativos, ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial. Se considera clásicamente que luego de dos rastreos negativos y tiroglobulinas en sangre repetidamente bajas (menos de 0.5µg/mL), con anticuerpos antitiroglobulina negativos, ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial. El primer control que requiere es a los 6 meses de la primera dosis terapéutica de 131 I El primer control que requiere es a los 6 meses de la primera dosis terapéutica de 131 I Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada año. Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada año. Se considera clásicamente que luego de dos rastreos negativos y tiroglobulinas en sangre repetidamente bajas (menos de 0.5µg/mL), con anticuerpos antitiroglobulina negativos, ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial. Se considera clásicamente que luego de dos rastreos negativos y tiroglobulinas en sangre repetidamente bajas (menos de 0.5µg/mL), con anticuerpos antitiroglobulina negativos, ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial.

67 Rastreo con 131 I control Al 6 mes post cirugía y anualmente Al 6 mes post cirugía y anualmente Opciones para elevar TSH 1. Suspensión de Levotiroxina por 4 semanas 2. Suspensión de Levotiroxina por 4 a 6 semanas recibiendo triyodotironina por 2-3 semanas 3. Thyrogen: TSH humana recombinante Al 6 mes post cirugía y anualmente Al 6 mes post cirugía y anualmente Opciones para elevar TSH 1. Suspensión de Levotiroxina por 4 semanas 2. Suspensión de Levotiroxina por 4 a 6 semanas recibiendo triyodotironina por 2-3 semanas 3. Thyrogen: TSH humana recombinante

68 Rastreo previo con dosis baja Tradicionalmente se hace un rastreo corporal total (centellograma corporal) con una dosis trazadora baja de 2 mCi 131 I para determinar cuanto tejido captante quedó después de la cirugía y eventualmente aumentar o disminuir la dosis terapéutica. Tradicionalmente se hace un rastreo corporal total (centellograma corporal) con una dosis trazadora baja de 2 mCi 131 I para determinar cuanto tejido captante quedó después de la cirugía y eventualmente aumentar o disminuir la dosis terapéutica.

69 VENTAJAS: Puede permitir conocer el estadio verdadero, o el exceso de tejido restante. Puede permitir conocer el estadio verdadero, o el exceso de tejido restante.DESVENTAJAS: Puede atontar por lesión la glándula que captará menos la dosis terapéutica posterior. Puede atontar por lesión la glándula que captará menos la dosis terapéutica posterior.VENTAJAS: Puede permitir conocer el estadio verdadero, o el exceso de tejido restante. Puede permitir conocer el estadio verdadero, o el exceso de tejido restante.DESVENTAJAS: Puede atontar por lesión la glándula que captará menos la dosis terapéutica posterior. Puede atontar por lesión la glándula que captará menos la dosis terapéutica posterior. Rastreo con dosis baja

70 ¿CUANDO NO LO HACEMOS? En operaciones realizadas por cirujanos de los que conocemos la habilidad, y en el resultado de la anatomía patológica queda claro que se extrajo toda la tiroides. En operaciones realizadas por cirujanos de los que conocemos la habilidad, y en el resultado de la anatomía patológica queda claro que se extrajo toda la tiroides. Cuando no cambia la conducta terapéutica. Cuando no cambia la conducta terapéutica.VENTAJAS: No existe el atontamiento. No existe el atontamiento.DESVENTAJAS: Podría subestimarse el calculo de dosis terapéutica Podría subestimarse el calculo de dosis terapéutica ¿CUANDO NO LO HACEMOS? En operaciones realizadas por cirujanos de los que conocemos la habilidad, y en el resultado de la anatomía patológica queda claro que se extrajo toda la tiroides. En operaciones realizadas por cirujanos de los que conocemos la habilidad, y en el resultado de la anatomía patológica queda claro que se extrajo toda la tiroides. Cuando no cambia la conducta terapéutica. Cuando no cambia la conducta terapéutica.VENTAJAS: No existe el atontamiento. No existe el atontamiento.DESVENTAJAS: Podría subestimarse el calculo de dosis terapéutica Podría subestimarse el calculo de dosis terapéutica Rastreo con dosis baja

71 Al usar la tiroglobulina como seguimiento Al usar la tiroglobulina como seguimiento Si hay elevación, dar directamente una dosis terapéutica de iodo 131 que debe repetirse hasta que la TGB se normalice o hasta que el rastreo con iodo post-tratamiento sea negativo. Si hay elevación, dar directamente una dosis terapéutica de iodo 131 que debe repetirse hasta que la TGB se normalice o hasta que el rastreo con iodo post-tratamiento sea negativo. Esto implica que el paciente recibirá por lo menos una dosis terapéutica adicional que no necesitaba. Esto implica que el paciente recibirá por lo menos una dosis terapéutica adicional que no necesitaba. Rastreo con dosis baja

72 Atontamiento tiroideo Descrito por Rawson y colab. en Descrito por Rawson y colab. en Park y colab. en 1994 concluyeron que dosis mayores de 2 mCi. podrían reducir la eficacia de la dosis terapéutica posterior. Park y colab. en 1994 concluyeron que dosis mayores de 2 mCi. podrían reducir la eficacia de la dosis terapéutica posterior. Significa que dosis de 131 I insuficientes para matar a las células (2-10 mCi.) pueden disminuir transitoriamente la capacidad de las células de concentrar iodo u organificarlo reduciendo la eficacia de la dosis terapéutica. Significa que dosis de 131 I insuficientes para matar a las células (2-10 mCi.) pueden disminuir transitoriamente la capacidad de las células de concentrar iodo u organificarlo reduciendo la eficacia de la dosis terapéutica. Algunos niegan el efecto de atontamiento y alegan que es en realidad daño y muerte celular producida por las dosis del rastreo diagnóstico. Esta teoría apoya muerte celular precoz en vez de atontamiento. Algunos niegan el efecto de atontamiento y alegan que es en realidad daño y muerte celular producida por las dosis del rastreo diagnóstico. Esta teoría apoya muerte celular precoz en vez de atontamiento.

73 Park y colab. Thyroid 1994; 4:49-54.

74 Rastreo 131 I: negativo

75 Rastreo 131 I: positivo

76 Rastreo con 131 I control Captación de yodo Captación de yodo Síntesis de tiroglobulina Síntesis de tiroglobulina TSH

77 Alteraciones emocionales. Alteraciones emocionales. Alteraciones cognitivas. Alteraciones cognitivas. Efectos somáticos Efectos somáticos Cardiovasculares Cardiovasculares Metabólicos Metabólicos Ausentismo laboral. Ausentismo laboral. Disminución de la calidad de vida. Disminución de la calidad de vida. Dificulta el cumplimiento. Dificulta el cumplimiento. Posibilidad de estímulo tumoral. Posibilidad de estímulo tumoral.

78 Algunos pacientes no elevan la TSH: Algunos pacientes no elevan la TSH: Producción por remanentes o metástasis. Producción por remanentes o metástasis. Disfunción hipotalámica-hipofisaria. Disfunción hipotalámica-hipofisaria. Corticoides. Corticoides. Respuesta lenta (ancianos). Respuesta lenta (ancianos). Efectos Secundarios Efectos Secundarios Cardiópatas Cardiópatas Insuficiencia renal Insuficiencia renal Ancianos Ancianos

79 Forma recombinante de TSH humana Forma recombinante de TSH humana Glucoproteína heterodimérica: Glucoproteína heterodimérica: 2 subunidades alfa y beta 2 subunidades alfa y beta Enlace covalente Enlace covalente Secuencia idéntica de aa. Secuencia idéntica de aa. Cultivo celular: Cultivo celular: Células de ovarios de hámster chino. Células de ovarios de hámster chino. Plásmidos recombinantes Plásmidos recombinantes Ausencia de contaminantes Ausencia de contaminantes Vida media: horas Vida media: horas

80 Tiempo (dίas) 2 dosis (0.9 mg q24h x 2) 3 dosis (0.9mg q72 h x 3) TSH (mU/L)

81 Demuestran seguridad y eficacia de la rhTSH para estimular captación y producción de TG por remanentes y metástasis. Demuestran seguridad y eficacia de la rhTSH para estimular captación y producción de TG por remanentes y metástasis. Ladenson et al. NEJM : Haugen et al JCEM 1999; 84: Robbins et al JNM : Meier et al JCEM : Ladenson et al. NEJM : Haugen et al JCEM 1999; 84: Robbins et al JNM : Meier et al JCEM :

82 Tiroglobulina TIROGLOBULINA ESTIMULADA: Se mide mientras la TSH está elevada por suspensión de T4 o por inyección de Thyrogen Se mide mientras la TSH está elevada por suspensión de T4 o por inyección de Thyrogen TIROGLOBULINA NO ESTIMULADA Es la que se mide en cualquier momento de la evolución sin suspender el tratamiento con Levotiroxina Es la que se mide en cualquier momento de la evolución sin suspender el tratamiento con Levotiroxina TIROGLOBULINA ESTIMULADA: Se mide mientras la TSH está elevada por suspensión de T4 o por inyección de Thyrogen Se mide mientras la TSH está elevada por suspensión de T4 o por inyección de Thyrogen TIROGLOBULINA NO ESTIMULADA Es la que se mide en cualquier momento de la evolución sin suspender el tratamiento con Levotiroxina Es la que se mide en cualquier momento de la evolución sin suspender el tratamiento con Levotiroxina

83 Recurrencias Dentro de 30 años del diagnóstico inicial, aproximadamente el 30% de los pacientes tienen una recurrencia basada en un rastreo corporal anormal o biopsia. Dentro de 30 años del diagnóstico inicial, aproximadamente el 30% de los pacientes tienen una recurrencia basada en un rastreo corporal anormal o biopsia. Si se usa como criterio de recurrencia la TGB elevada, la incidencia de recurrencias es mucho más alta. Si se usa como criterio de recurrencia la TGB elevada, la incidencia de recurrencias es mucho más alta. Pacientes con elevada TGB pero rastreos normales. Pacientes con elevada TGB pero rastreos normales. La mitad de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 5 años luego del tratamiento inicial, 80% ocurren dentro de los primeros 10 años. La mitad de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 5 años luego del tratamiento inicial, 80% ocurren dentro de los primeros 10 años.

84 RECURRENCIAS 70% de las recurrencias son locales, limitadas al cuello o mediastino superior. 70% de las recurrencias son locales, limitadas al cuello o mediastino superior. 30% de las recurrencias ocurren en sitios distantes. 30% de las recurrencias ocurren en sitios distantes. 15% de los casos recurrencias simultáneas locales y a distancia. 15% de los casos recurrencias simultáneas locales y a distancia.

85 Tratamiento de recurrencias y metástasis Si la recurrencia es detectada solamente por el rastreo diagnóstico, el tratamiento es una dosis terapéutica de 131 I (usualmente 150 mCi.). Si la recurrencia está en una adenopatía accesible quirúrgicamente, se reseca. Si las metástasis son pulmonares, se tratan con 131 I. Si son nodulares, consultar al cirujano torácico y si es posible, resecarlas y completar el tratamiento con mCi de 131 I. Metástasis pulmonares de tipo micronodulillar o infiltrados difusos en ambos campos: mCi de 131 I. Metástasis óseas: la primera opción es su resección y tratamiento posterior con 200 mCi de 131 I. Las métastasis ósea son más difícil de ablacionar que las metástasis pulmonares La RT externa es también un método adecuado de tratar a las metástasis óseas localizadas.

86 Tratamiento de recurrencias y metástasis Metástasis cerebrales: primera opción es resección y RT externa si no pueden ser resecadas. Si las metástasis cerebrales son ávidas de Iodo y no pueden ser resecadas, pueden tratarse con de 131 I y complemento posterior con RT externa. Debe recordarse que las metástasis cerebrales y en médula espinal pueden complicarse (hemorragia) por el estímulo por la TSH por el hipotiroidismo. Es aconsejable indicar corticoides antes del tratamiento, para disminuir el edema cerebral.

87 Seguimiento Tiroglobulina elevada Tiroglobulina elevada Rastreo negativo Rastreo negativo PET con 18 F-FDG PET con 18 F-FDG Rastreo con MIBI- 99m Tc Rastreo con MIBI- 99m Tc

88 Rastreo con MIBI

89

90 Rastreo MIBI negativo

91 Paciente de 66 años con elevación de la TGB con características de recurencia tumoral, rastreo con 131 I normal. El FGD PET post-operatorio demostró dos focos hipermetabólicos paratraqueal izquierdo y derecho. El paciente fue tratado empíricamente con 200 mCi. de iodo 131 pero el scan post-tratamiento es normal, lo que indica que las tumores no captaron el 131 I (tumor no ávido de iodo).

92 Paciente libre de enfermedad Ausencia de evidencia clínica de tumor Rastreo corporal negativo US cervical sin evidencias de tumor en lecho quirúrgico o adenopatías Tiroglobulina sérica indetectable con TSH suprimida y bajo estímulo con TSH (< 2 ng/ml) Ausencia de anticuerpos séricos anti-tiroglobulina

93 El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes. El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes. El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose a cada situación en particular. El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose a cada situación en particular. Es muy importante la buena relación entre el paciente y el grupo médico y entre todos los médicos tratantes. Es muy importante la buena relación entre el paciente y el grupo médico y entre todos los médicos tratantes. El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes. El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes. El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose a cada situación en particular. El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose a cada situación en particular. Es muy importante la buena relación entre el paciente y el grupo médico y entre todos los médicos tratantes. Es muy importante la buena relación entre el paciente y el grupo médico y entre todos los médicos tratantes. Comentario final

94 GRACIAS


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