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De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anexos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos. Los tumores de ovario que aparecen.

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2 De todas las enfermedades ginecológicas, los tumores de los anexos plantean el más difícil de los problemas diagnósticos. Los tumores de ovario que aparecen con más frecuencia suelen ser de origen fisiológico, producen síntomas agudos y reciben el tratamiento más radical. Por el contrario los tumores malignos son los más letales y por lo general, permanecen ocultos hasta que son intratables.

3 Quistes funcionales Tumores quísticos benignos Tumores sólidos benignos Cáncer de ovario

4 Son con mucho, los aumentos de tamaño detectables clínicamente, más frecuentes del ovario que aparecen durante los años fértiles. Quistes funcionales de tipo folicular Quistes del cuerpo lúteo Quistes luteínicos de la teca Cuerpo lúteo del embarazo Ovarios poliquísticos Quistes endometriósicos

5 Derivan Folículo preovulatorio (sin luteinización) Postovulatorio (con luteinización) Atrésico El folículo al ovular alcanza normalmente 3 a 3.5 cm > 3.5 cm / <10 cm Generalmente se trata de uno solo Características Contenido líquido seroso Superficie interna lisa Pared delgada Granulosa y teca interna, con o sin luteinización, Hialina (quiste del folículo atrésico).

6 Quiste folicular preovulatorio Secreta estrógenos Sobreestimulación de FSH Quiste de granulosa luteínica Secreta progesterona y frecuentemente Folículos que no alcanzaron a romperse al ovular Quiste de teca luteínica Secreta andrógenos Luteinización ---- TI Sobreestimulación de LH o HCG, endógenas o exógenas Los quistes del folículo atrésico Secreta andrógenos.

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9 Complicaciones Hemorragia intraquística Ruptura

10 El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulación Festoneamiento de los contornos. Características Unilateral Pared amarilla festoneada Contenido: hemorrágico Puede tratarse de: Cuerpo lúteo quístico Los fenómenos de organización de la hemorragia cursan normalmente Quiste del cuerpo lúteo Gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organización.

11 Retardo la reabsorción de la hemorragia en la cavidad central después de la ovulación La secreción mantenida de progesterona lleva a una descamación irregular y prolongada del endometrio. Complicación Hemorragia intraperitoneal.

12 Características Aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) Cápsula (albugínea) gruesa y fibrosa Múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico. Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad.

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14 Brosens y cols. distinguen tres tipos de endometriosis ovárica: Lesiones hemorrágicas superficiales Quistes hemorrágicos (endometriomas) Endometriosis profunda infiltrante. Valora el diámetro interno del quiste: pequeño < 1 cm. Mediano 1-5 cm. Grande > 5 cm. El color de las lesiones (rojas, negras, mixtas).

15 Nezhat y cols. Endometriomas primarios (tipo I) Secundarios (tipo II) invasión de los quistes funcionales. Los endometriomas secundarios pueden ser subdivididos Tipo IIa (fácilmente separados del tejido ovárico). Tipo IIb (profundos, sin plano de clivaje adyacente a las áreas de endometriosis). Tipo IIc (profundidad de la endometriosis en la pared del quiste, afectando al menos una zona de la cápsula ovárica).

16 Desde un punto de vista práctico Quistes < 3 cm. de diámetro, que normalmente se vaporizan o coagulan Quistes > 3cm. en los que debe realizarse una exéresis de la cápsula.

17 Drenaje Técnica poco satisfactoria Análogos de GnRH Disminuyen el tamaño del quiste y la actividad de la endometriosis. El quiste persiste.

18 Cistectomía Exceresis completa de la cápsula.

19 Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario. Tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario. Son pequeños < 1 cm y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.

20 Se clasifican en cuatro grupos según deriven: Epitelio superficial del ovario Células germinales Estroma ovárico Cordones sexuales y de células germinales (mixtos). Los benignos constituyen el 80% Los malignos el 20%.

21 TiposBenignosMalignos SerososCistoadenomaCistoadenocarcinoma MucinososCistoadenomaCistoadenocarcinoma EndometroidesExcepcionalCarcinoma Endometroide De Células ClarasRaroCarcinoma de Células Claras Epitelio de TransiciónTumor de BrennerRaro Tumores Epiteliales Müllerianos Mixtos RaroEj: Carcinoma mucinoso- endometroide-de cél. Claras Otros Tumores MixtosMixtos Sarcoma de Bajo Grado Sarcoma de Alto Grado

22 Benignos Teratoma Benigno Maduro, quístico Malignos Teratoma Maligno Inmaduro, sólido Coriocarcinoma Disgerminoma Carcinoma Embrionario Tumor del Seno Endodérmico Piloembrioma

23 5 al 25% de los tumores de ovario 3 tipos de células germinales Ectodermo: cabello, material sebaceo, dientes y hueso. 15 al 25% bilaterales Múltiples 1 al 3% pueden malignizarse Complicaciones Torsión Ruptura Crecimiento rápido Localización Fondo de saco Salpinges

24 TiposBenignosMalignos Cordones SexualesTecoma FibromaFibrosarcomas (raro) Tumor de la granulosa AndroblastomaAndroblastoma (raro) Ginandroblastoma (raro) Estroma InespecíficoLeiomioma, lipomaLeiomiosarcoma Lipocarcoma

25 Los quistes funcionales Asintomáticos Molestias abdominales bajas, dolor pélvico o dispareunia. Su ruptura puede provocar irritación peritoneal, hemoperitoneo. Cuando se tuercen o infartan sus síntomas suelen ser más intensos.

26 Neoplasia ovárica benigna Frecuente el dolor y su tendencia a la torsión. El primer síntoma de cáncer de ovario es la distensión abdominal creciente.

27 Quistes funcionales Regresión en un período de 4-6 semanas. Todo aumento del tamaño anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. Producir trastornos del ciclo menstrual y sensación de presión en la pelvis por distensión de la vejiga y el recto.

28 Endometriosis Dolor pélvico, dismenorrea, infertilidad, dispareunia y a veces trastornos del ciclo menstrual. Las masas tubáricas Dolor, infertilidad, y compromiso del estado general en el caso de abscesos. La diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, compromiso del estado general y eliminación de sangre y moco por recto sugieren trastornos del tracto gastrointestinal.

29 Torsión. Es más frecuente en el embarazo, mujeres jóvenes y niñas. Infección. Frecuentemente se debe a Escherichia coli y Salmonella.

30 Torsión Anexial

31 Ruptura. Cistoadenoma mucinoso Pseudomixoma peritoneal La ruptura puede provocar choque y peritonitis. Diseminación en el caso del cáncer ovárico.

32 Quiste ovárico roto y hemoperitoneo

33 Exploración física completa Ecografía Tomografía axial computarizada Pielografía intravenosa Colonoscopia y/o enema de bario Laparoscopia Laparotomía

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35 Los marcadores tumorales CA-125 (Epitelio celómico) HCG- Alfafetoproteína (Células germinales)

36 Condiciones benignas que causan elevación de CA 125 incluyen : Leiomiomas uterinos. Tumores ováricos benignos. Enfermedades hepáticas. Adenomiosis. Endometriosis. Embarazo. Enfermedad pélvica inflamatoria.

37 En las situaciones mencionadas es raro que el CA 125 se eleve por sobre las U/ml. Valor normal < 35 U/ml. La presencia de un CA 125 elevado en condiciones benignas hace que este marcador tumoral sea menos utilizado en mujeres premenopáusicas.

38 Se encuentra elevado el CA 125 en situaciones malignas : Cáncer de ovario. Cáncer de mama. Cáncer de colon. Cáncer de pulmón. Cáncer de páncreas.

39 Ayuda diagnóstica de importancia en la mujer posmenopáusica Masa sospechosa en la evaluación US. CA 125 > 65 U/ml Valor predictivo positivo de un 97%.

40 Edad de la paciente. Pacientes premenarquicas y posmenopáusicas Masa anexial debe considerarse anormal y tiene que ser investigada inmediatamente. Pacientes premenárquicas Origen en las células germinales y precisan de una rápida exploración quirúrgica.

41 En las mujeres en edad fértil pueden presentarse tumores tanto benignos como malignos. La exploración laparoscópica está indicada simplemente por el tamaño.

42 Masas que comprometen vejiga Riñón pélvico Quiste del uraco Neoplasia retroperitoneal Hematoma o absceso de la pared abdominal Lesiones inflamatorias o neoplásicas del intestino Fecalomas Miomas pediculados o intraligamentarios Embarazo ectópico Absceso tubo-ovárico Hidrosalpinx Quiste del paraóforo Endometriosis

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44 Masa pélvica < 6 cm, móvil, quística, unilateral y sin signos de Observación entre 4-6 semanas Desaparece o tamaño Seguimiento Persiste o tamaño Exploración quirúrgica Masa pélvica > 6 cm, sólida, fija, bilateral y con ascitis Quirúrgica

45 Masa ovárica quística > 6 cm que se observó durante 6- 8 semanas y sin regresión. Toda lesión ovárica sólida. Toda lesión ovárica con vegetaciones papilares en la pared del quiste. Toda masa anexial con diámetro mayor de 6 cm. Toda masa ovárica en presencia de ascitis. Masa anexial palpable en paciente premenárquica o posmenopáusica. Sospecha de torsión o ruptura.

46 Masa anexial de aspecto benigno. Masa anexial sospechosa de malignidad. Masa anexial de aspecto maligno.

47 Características cápsula lisa, con vasos escasos y finos ligamento útero-ovárico normal pared delgada Cistectomía Ooforectomía

48 Aspectos a tomar en cuenta < 40 años = cistectomía Entre 41 y 50 años = ooforectomía > 50 años = ooforectomía bilateral. Tamaño del tumor Dificultades técnicas

49 Opciones de manejo para la pieza Colocación de la pieza en bolsa, y evacuación mediante aspiración del contenido líquido. Protegida en bolsa, a través del trócar o ampliando la incisión parailíaca. Por colpotomía posterior, a través del fondo de saco de Douglas.

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51 Lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente. Inspección de la cavidad abdominal. Biopsia de lesiones sospechosas. Extirpación del tumor en bolsa sin romper. Estudio anatomopatológico transoperatorio.

52 En caso de malignidad se procederá a la conversión a laparotomía. Imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra (tamaño o presencia de adherencias) Laparotomía

53 Vía de abordaje Laparotomía Laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia.

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55 Estudio fundamental para la investigación de patología ginecológica. Especialmente: Masas pélvicas, DIU y abscesos pelvianos. El US diagnóstico Inocuidad Facilidad para practicar numerosos estudios en un mismo paciente Costo relativamente bajo

56 Con los US se pueden caracterizar las masas: Localización Organodependencia Consistencia Tamaño Forma Contorno

57 LOCALIZACIÓNAnexialPelviano AbdominalAnexial o pelviano abdominal CONSISTENCIAHomogéneaSeptadaFoco sólido DEFINICIÓN BORDES Bien definidoBien o moderadamente COMUNESQuistes ováricos fisiológicos Cistadenoma seroso Hidrosálpinx Endometrioma Cistadenoma Mucinoso (carcinoma) Quiste dermoide Embarazo ectópico INFRECUENTESQuiste dermoide Quiste paraovárico Cistadenoma seroso (carcinoma) Linfocele loculado Absceso pelviano loculado Absceso tubo-ovárico RARASLinfocele Absceso apendicular Quiste mesentérico Quiste de inclusión peritoneal Ureterocele

58 LOCALIZACIÓNUterinaExtrauterinaIndeterminada CONSISTENCIAEcogenicidad moderada Ecogenicidad media o moderada Ecogenicidad variable DEFINICIÓN BORDES Bien definidaModeradamente definida Variable COMUNESLeiomioma uterinoTumor sólido ovárico (Fibroma, teratoma, adenocarcinoma) Tumor intersticial INFRECUENTESCarcinoma o sarcoma endometrial Leiomiosarcoma Leiomioma pediculado Linfoma Adenopatía Grasa intraperitoneal RARASTumor retroperitoneal Riñón ectópico

59 LOCALIZACIÓNUterina Extrauterina CONSISTENCIAPredominio quístico Predominio sólidoPredominio quístico Predominio sólido DEFINICIÓN DE BORDES VariableBien o moderadamente definido Moderadamente definido Bien o moderadamente definido COMUNESEmbarazo intrauterino LeiomiomaAbsceso tubo- ovárico Embarazo ectópico Cistadenocarcino ma Tumor ovárico sólido degenerado o parcialmente quístico INFRECUENTESPiometra Adenomiosis Leiomiosarcoma Ca. Endometrial Líquido en asas intestinales RARASTumor trofoblástico invasor Ovarios poliquísticos

60 Dolor Pélvico Dismenorrea Menometrorragia Seguimiento de una anormalidad detectada previamente (ej. quiste hemorrágico) Evaluación de anormalidades congénitas Sangrado excesivo, dolor o fiebre después de parto o cirugía pélvica Ubicación de DIU Rastreo de malignidad en pacientes con riesgo Evaluación y/o monitoreo de pacientes infértiles Retraso en el período menstrual o pubertad precoz Sangrado postmenopáusico Evaluación pélvica anormal Caracterización de una anormalidad pélvica encontrada en otro estudio de imágenes (ej. TAC)

61 Con la llegada del UTV resultó posible la valoración de la cavidad endometrial. UTV ha reemplazado al UA como método preferencial para evaluar masas anexiales. Limitación: Campo de visualización.

62 1. Pacientes en las que es difícil realizar UA: Obesidad, gas intestinal, adherencias y relleno vesical. 2. Infertilidad (monitorización folicular, folículo maduro, cambios del ciclo endometrial). 3. Anomalidades de los ovarios y anexos: Mejor caracterización endometrial, detección selectiva de carcinoma en mujer posmenopáusica, determinar organodependencia. 4. Útero: Mejor visualización del útero en retroversión, miomas, anomalías cervicales. 5. Anomalías cervicales: IIC 6. Patología tubaria. 7. Guiar ecográficamente biopsias de las lesiones pelvianas. 8. Patología no ginecológica: Abscesos pelvianos, carcinoma vesical. 9. Líquido libre. 10. Localización de DIU.

63 US pélvico transabdominal Vejiga de la paciente generalmente deberá estar distendida lo suficiente para desplazar el intestino delgado del campo visual. Ocasionalmente, la sobredistención de la vejiga puede comprometer la evaluación. UTV Es preferible que la vejiga esté vacía.

64 Anatómicamente los anexos comprenden Ovarios Trompas de Falopio Ligamentos anchos y redondos Estructuras que se originan de los restos embrionarios US, TAC, RM Ecografía Método de elección para la evaluación inicial de una mujer con presunta enfermedad pelviana.

65 El US permite determinar la causa específica de una masa anexial Distinguir entre patología benigna ymaligna. Caracterización morfológica con escala de grises + Analisis con Doppler Especificidad del dx de masas anexiales Importante: No todos los ovarios son visibles Otros factores: Edad Fase del ciclo menstrual Historia clínica Síntomas

66 QuísticaComplejaSólida Quiste folicular Quiste paraovárico Endometrioma Hidrosálpinx ATO Teratoma quístico Cistadenoma Endometrioma Quiste hemorrágico Embarazo ectópico ATO Adherencias Teratoma quístico Cistadenoma Cistadenocarcinoma Tumor de células granulosas Disgerminoma Tecoma/Fibroma Carcinoma de cél. Claras Carcinoma de trompa de Falopio Leiomioma pediculado Teratoma Tumor de Brenner Tecoma/Fibroma Tumor del seno endodérmico Tumor de células granulosas Disgerminoma Tumor de células de Sertoli-Leydig Metástasis Torsión ovárica Masas no ginecológicas Quiste mesentérico Diverticulo de vejiga Abscesos apendiculares Abscesos posquirúrgicos Hematomas Masas no ginecológicas Abscesos apendiculares Abscesos diverticulares Abscesos posquirúrgicos Hematomas Masas no ginecológicas Adenopatías linfáticas Neoplasias intestinales Neoplasias de vejiga Riñón pelviano Adherencias

67 ClínicaEcoMarcadoresMalignidad +++Posibilidad superior al 75% ---Posibilidad inferior al 5% ???Control en 3-4 sem Si sospechar maligno ???Control 3-4 sem Si =/ pensar benigno

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102 GRACIAS


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