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SESIÓN STROKE 30.04.10 Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX.

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1 SESIÓN STROKE Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX

2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: ASQ Sexo: Femenino Edad: 67 años Fecha: 27/04/10 Origen: D.F Residencia: D.F Estado civil: Viuda Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Positivo por 3 años a razón de 3 cigarrillos al día. Etilismo: Positivo a razón de 2 copas al día. Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: Ninguna reciente

4 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre finada por DM2 y Cáncer de colon. Padre finado por Cardiopatía isquémica. No tiene hermanos ni hijos.

5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias: Negadas Cirugías: Tres legrados uterinos por embarazos anembriónicos. Miomectomía hace 30 años. Histerectomía hace 42 años. Colecistectomía hace 20 años. Artroscopia rodilla izquierda hace 14 años. Funduplicatura hace 9 años. Colocación de prótesis de cadera derecha hace 3 años. Vipoma diagnosticado hace 2 años, requirió 2 cirugías con resección intestinal. Médicos: Artritis Reumatoide 15 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 e HAS de larga evolución. Hace 2 meses refiere un evento de crisis convulsivas. Traumáticos: Negados Transfusionales: Negados Medicamentos: Metformina 850mg 1-0-0,Diltiazem 1-0-0, DFH 1-0-1, AINES, Metrotexate no especifica dosis.

6 PADECIMIENTO ACTUAL Inicia padecimiento 2 días previos a su ingreso con la presencia de parafasias semánticas, desorientación en tiempo y espacio así como alteraciones leves en la comprensión. A decir del familiar, la paciente despertó con estas alteraciones, ya que un día previo se encontraba neurológicamente íntegra. Niega alteraciones en la sensibilidad o movilidad de extremidades. Cuenta con el antecedente de un evento de crisis convulsivas hace 2 meses, se le realizaron estudios de imagen (TAC) sin encontrar alteraciones evidentes, manejada con anticonvulsivo (DFH).

7 EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, desorientada en tiempo y espacio: TA: 120/65 mmHg FC: 85 lpm FR: 22 lpm T°: 36.5°C

8 EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

9 EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

10 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 14 a su ingreso (O: 4 V: 4 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES: Lenguaje: Comprende parcialmente, nomina solo algunos objetos, con parafasias semánticas, repetición normal en palabras sencillas y limitada con oraciones complejas. Lectura y escritura de palabras sencillas sin alteraciones. Memoria conservada, desorientada en tiempo y lugar, praxias conservadas.

11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI 5. REMs: ++ generalizado 6. Sensibilidad: Conservada. 7. Función cerebelosa: Sin alteraciones 8. Reflejos patológicos: Ausentes

13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

14 LABORATORIOS Hb Hto 30.8 Pla 270, Leu 7.8, Neu 72, Linf 17. TP 12.3, 99%, INR 1.01, TT23.4, TPT 25. Glu 103,BUN 20.9, urea 44.6, Creat 1.09, AU 7.5, PT 6.3, Alb 3.4, Glob 3, Ca 8, P 3.36, Na 143, K 3.01, Cl 105, CO2 20.4, BT 0.37, FA 193, TGP 6.8, TGO 22.5, DHL 221, Col 216.

15 GABINETE 27/04/10 IRM

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17 TAC (2 meses previos)

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39 MANEJO DFH Dexametasona Ceftriaxona Metronidazol Pantoprazol Gluconato de Calcio

40 EVOLUCIÓN 28/04/10 PET Tumor primario multicéntrico en región frontal izquierda, edema periférico. Imagen compatible con Pb Glioma.


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