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DRA. MARCELA CLAVELLINA R1MI DR. ROGER CARRILLO MEZO NRX SESIÓN STROKE 09.04.10.

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1 DRA. MARCELA CLAVELLINA R1MI DR. ROGER CARRILLO MEZO NRX SESIÓN STROKE

2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: FGT Sexo: Masculino Edad: 66 años Fecha: 31/03/10 Origen: Hidalgo Residencia: México D.F Estado civil: Casado Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

3 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre finada por Enfermedad Hepática no especificada. Padre finado desconoce causa. 4 hijos sanos.

4 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Negado Toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: O+ Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: Sin inmunizaciones recientes.

5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Negados Traumáticos: Negados Médicos: Hipertensión arterial de 10 años de evolución. 2 eventos de parálisis facial periférica previos 1984, 2002; sin secuelas. Medicamentos: Nifedipino 10mg c/8hrs

6 PADECIMIENTO ACTUAL Inicia su padecimiento 1hr previa a su ingreso tras sufrir pérdida súbita del estado de alerta, sin presentar movimientos anormales, con pérdida de control de esfínter vesical. Posterior a esto presenta hemiplejia izquierda, paresia facial periférica derecha y afasia motora, motivo por el cual acude a urgencias. Aproximadamente 1 hora después de su estancia en el servicio de urgencias presenta mejoría del déficit neurológico, encontrándose con disartria, hemiparesia izquierda, de predominio braquial, con paresia facial periférica derecha. Se decide su ingreso para valoración y tratamiento.

7 EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientado en las tres esferas: TA: 140/100 mmHg FC: 76 lpm FR: 20 lpm T: 36.5°C

8 EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, edentulia parcial. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

9 EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

10 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES Orientación (10) Registro (3) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)

11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación no valorada. III, IV.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. VI.- Afección musculo recto externo, no abducción ojo derecho. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Paresia facial periférica derecha VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo asimétrica a expensas de hemicuerpo izquierdo 1/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 1/5 MTI, 2/5 MPI 5. REMs: 3/4 izq, 2/4 der. 6. Sensibilidad: Hipoestesia hemicuerpo izq. 7. Función cerebelosa: No valorada 8. Reflejos patológicos: Ausentes

13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

14 LABORATORIOS Hb 16.7 Hto 49 Pla 180 Leu /22 Glu 303 BUN 12 Cr 0.92 AU 3 PT 7.9 Alb 3.8 Glob 4.1 Ca 9 P 2.6 Na 138 K 3.4 Cl 102 CO2T 23.7 BT 1.54 BD 1.11 BI 0.43 FA 111 TGP 16 TGO 11 DHL 156 Col 227

15 GABINETE Doppler carotídeo: Permeable, no placas de ateroma. Ligera ectasia lado derecho. EKG: Ritmo sinusal, FC 75x, AQRS +60°. TAC perfusión cráneo RM STROKE

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25 MANEJO Clexane 40mg SC c/24hrs Insulina rápida 10UI IV Captopril 25mg VO PRN Somazina 1gr IV c/12hrs ASA 300mg VO c/24hrs Glicemia capilar c/6hrs

26 EVOLUCIÓN 01/03/10 01/03/10 Menos disartria, mejoría en fuerza MT 2/5 y MP 4/5, orientado, tolera VO. Mismo manejo. Paresia facial derecha 2/5 4/5

27 EVOLUCIÓN 02/03/10 02/03/10 Fuerza muscular MT 3/5 y MP 4/5. Inicia antimicrobiano (cefuroxima) por IVU y uso de Candesartán por pico hipertensivo. Paresia facial derecha 3/5 4/5

28 EVOLUCIÓN 03/04/10 03/04/10 No progresión de déficit cognitivo, se inicia rehabilitación. Se decide egreso. IDx : - Sx Millard Gubler - Infarto cerebral pontino


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