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Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX.

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1 Dra. Marcela Clavellina R1MI Dr. Roger Carrillo Mezo NRX

2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: MPR Sexo: Femenino Edad: 40 años Fecha: 29/04/10 Origen: Michoacán Residencia: D.F Estado civil: Casada Religión: Católico Tipo de interrogatorio: Indirecto

3 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: Ninguna reciente

4 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre viva 63 años con HAS. Padre vivo 68 años aparentemente sano. 3 hermanos sanos. 3 hijos sanos.

5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias: Negadas Cirugías: Apendicectomía a los 11 años. OTB hace 15 años. Hemorroidectomía hace 2 años. Médicos: Negados Traumáticos: Negados Transfusionales: Negados Medicamentos: Ninguno Fracturas: Negadas Transfusiones: Negadas

6 PADECIMIENTO ACTUAL Inicia padecimiento 1 semana previa a su ingreso con la presencia de cefalea frontal tipo punzante, intensidad 9/10, sin irradiaciones ni fenómenos acompañantes, que se exacerba con maniobra de Valsalva y al intentar incorporarse, recibiendo tratamiento sintomático sin mostrar mejoría. Al estar durmiendo presenta un episodio de crisis convulsivas con movimientos tónico clónico generalizados, presenciadas por su esposo, con mordedura de lengua y labio. Posteriormente durante el periodo postictal, presenta parestesias en miembros inferiores y sensación de debilidad, no nausea, vómito ni diplopia, motivo por el cual acude a valoración.

7 EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, alerta, orientada en 3 esferas: TA: 116/56 mmHg FC: 82 lpm FR: 20 lpm T°: 36°C

8 EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores ni sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

9 EXPLORACIÓN FÍSICA Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, sin edema. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada.

10 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a su ingreso (O: 4 V: 5 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (8) Registro (3) Atención y cálculo (5) Memoria (3) Lenguaje (9)

11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 MTI, 5/5 MPI 5. REMs: ++ generalizado 6. Sensibilidad: Conservada. 7. Función cerebelosa: Sin alteraciones 8. Reflejos patológicos: Ausentes

13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Normal.

14 LABORATORIOS Hb 13.9 Hto 41.6 Pla 275 Leu /18 Glu 108 BUN 18.6 Cr 0.84 TP 12.4 INR 1.03 TPT 26.7

15 GABINETE 29/04/10 TAC simple cráneo: Quiste aracnoideo temporal izquierdo. IRM Lesión quística frontal, Pb meningioma.

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28 MANEJO Acido Valproico (500mg) IV c/8hrs. Parecoxib 40mg IV c/8hrs.

29 EVOLUCIÓN 29/04/10


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