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Presentado por: R1MI Joao Herrera Aguilar Dr. Roger Carrillo Mezo Neurorradiólogo 21 de Enero del 2011.

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1 Presentado por: R1MI Joao Herrera Aguilar Dr. Roger Carrillo Mezo Neurorradiólogo 21 de Enero del 2011

2 Nombre: ERC Edad: 34 años Sexo: Masculino Edo Civil: Casado Religión: Católica Ocupación: Empleado Federal

3 Madre: Viva, 63 años, aparentemente sana. Padre: Vivo, 67 años, aparentemente sano. Hermanos: 2 en aparente buen estado de salud. Hijos: 0.

4 Originario: Mexicali, Baja California. Residente: Ciudad de México. Estado civil: Casado. Religión: Católico. Vivienda: En medio urbano con todos los servicios. Alimentación: Adecuada en calidad y en cantidad. Higiénicos: Adecuados. Actividad física: Sedentario.

5 Tabaquismo: Negado. Etilismo: 1-2 copas de whisky los fines de semana. Toxicomanías: Negados. Tatuajes: Revisados y negados. Transfusiones: Negadas. Vacunación: Esquema básico completo sin inmunizaciones recientes. Lateralidad: Zurdo. Viajes recientes: Negados.

6 Alergias: Negados. Traumáticos: Negados. Cirugías: Negados. Médicos: Infección de vías respiratorias superiores 4 días previos. Medicamentos: Jarabe naturista no especificado.

7 Inicia de manera súbita al presentar afasia motora, hemiplejia derecha junto con desviación de la comisura labial hacia la izquierda con posterior recuperación de manera integra, sin embargo se decide su traslado para estudio. Durante su traslado presenta episodio de características similares.

8 Signos Vitales: TA 130/90 mmHg FC 52 lpm FR 19 rpm Temperatura 36.5 o C Saturación de Oxigeno 94% aa

9 Habito Externo: Paciente de edad biológica similar a la cronológica, sin facies características, estuporoso. Adecuada coloración de tegumentos, mucosas con adecuado estado de hidratación. Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, anisocóricas a expensas de midriasis derecha. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables.

10 Cardiopulmonar Tórax simétrico, campos pulmonares limpios y bien ventilados, sin presencia de estertores. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia sin ruidos agregados. Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación superficial, media o profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

11 Extremidades Íntegras, simétricas, eutróficas, eutroficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de 2 segundos.

12 Paciente Estuporoso Glasgow 10 ( M4, O2, V4) Funciones Mentales: No valorables en su ingreso inmediato. Fuerza Muscular: No valorable a su ingreso inmediato. Reflejos: REM 2/4 en hemicuerpo izquierdo, ¾ en hemicuerpo derecho.

13 Función Cerebelosa: No valorable a su ingreso inmediato. Respuesta Flexora: Plantar bilateral Datos Meníngeos: Rigidez de nuca, Binda, Brundzinsky y Kerning negados Con presencia de mioclonias en miembro torácico derecho.

14 BH Hemoglobina 16.5 Hematocrito 47.5 Plaquetas 308 Leucocitos 6.7 N/L 50/36 QS Glucosa 119 BUN 14.1 Urea 30.1 Creatinina 0.8 ES Na 140 K 3.95 Cl 104 Ca 9.7 P 3.06 AU 3.9FA 69 PT 8.3DHL 200 Albumina 4.7TGP 58 BT 0.42TGO 32.7 BD 0.13Colesterol 175

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21 Paciente Consciente, Orientado. Glasgow 14 ( M6, O4, V5) Funciones Mentales: Integras Fuerza Muscular: Miembro torácico derecho 3/5, Miembro torácico izquierdo 4/5. Reflejos: REM 2/4 en hemicuerpo izquierdo, ¾ en hemicuerpo derecho.

22 Función Cerebelosa: Normal. Respuesta Flexora: Indeterminada Datos Meníngeos: Rigidez de nuca, Binda, Brundzinsky y Kerning negados Sin Movimientos anormales Función autonómica : Normal Atávicos Normales

23 Nervios Craneales I. No explorado II. Agudeza visual normal. Campimetría por confrontación sin alteraciones. III, IV y V Isocoria, Reflejo pupilar normal, Movimientos oculares normales, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmos VI. sensibilidad y prensión mandibular conservada VII. Sin alteraciones de la mímica facial. VIII. Audición y equilibrio normal. IX y X Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar reflejo nauseoso presente. XI Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo normales XII. Trofismo y movimientos linguales normales.

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29 Anti-CisticercoNegativo 3.5 Unidades Perfil de Lípidos Colesterol 145 Triglicéridos 189 HDL 22.7 LDL 84 VLDL 37.8 Lípidos Totales 601


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