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Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Micaela Martínez Balbuena R4MI Realizó: Dra. Pamela Salcido.

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1 Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Micaela Martínez Balbuena R4MI Realizó: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI

2 Nombre : EEE Sexo: Masculino Edad : 66 años AHF Madre finada por complicaciones de parto a los 56 años, padre finado por causas desconocidas a los 88 años. Un hermano, finado por cardiopatía no especificada. Dos hijos, sanos.

3 APNP Residente y originario de : Otumba, Estado de México Estado civil : Unión libre Religión : Católico Escolaridad: Primaria incompleta Ocupación: Campesino, dedica de 8 a 10 horas del día a estar trabajando sentado en un tractor para arar el campo.

4 APNP Habitación : Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos : Adecuados. Alimentación : Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Positivo, a razón de 1 cajetilla por 30 años, con un IT de 30 paquetes/ año

5 APNP Etilismo: Ocasional, social Toxicomanías : Negadas Tipo de sangre y RH: Desconoce. Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes.

6 APP Alérgicos y traumáticos : Negados. Transfusionales: Negados. Quirúrgicos : Apendicectomía hace 35 años

7 APP Médicos: EPOC secundario a tabaquismo de tiempo indeterminado de evolución, poliglobulia secundaria a EPOC de tiempo indeterminado de evolución Medicamentos: Salbutamol spray 2 disparos de manera ocasional, sin apego a tratamiento, oxígeno intermitente en casa, sin horario definido.

8 PA Inicia su padecimiento el al tener dolor tipo punzante, intensidad 10/10, que se presenta al defecar en región anal, irradiado a región perineal y escrotal. Se acompaña de malestar general, así como fiebre sin predominio de horario, de hasta 38°C.

9 Presenta aumento de volumen a expensas de tejido inflamatorio, aumento de temperatura y rubor en región perianal y perineal, la cual se exacerba al sentarse, deambular y al defecar. Toma paracetamol 500 mg en dosis única y utiliza medidas locales como compresas frías para mejorar el dolor, presentando mejoría parcial. Por esta razón, acude a valoración el mismo día con médico tratante, quien lo ingresa para manejo y vigilancia.

10 E.F Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, biotipo morfológico endomórfico. TA: 100/60 mmHg FC 110 lpm FR 22 rpm T 38.5°C sO2 85% AA, sO2 94% PN

11 Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Inyección conjuntival bilateral. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

12 Cardiopulmonar Tórax en tonel, campos pulmonares hipoventilados, con disminución de movimientos de amplexión y amplexación, con murmullo vesicular bilateral, sin estertores o sibilancias. Ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

13 Abdomen: Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, normoperistalsis, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

14 Genitourinario: Pene de características normales para edad y sexo, testículos descendidos, de características normales. Escroto con dolor a la palpación, con aumento de temperatura.

15 Genitourinario Región anal con tumoración de características inflamatorias, sin pérdida de continuidad en región perianal y perineal, de aproximadamente 10 cm, con bordes bien delimitados, sin olor característico, eritematoso, aumento de temperatura, doloroso a la palpación superficial con hiperestesia e hiperbaralgesia en misma zona.

16 Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

17 Neurológico Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta flexora plantar bilateral. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha no valorada.

18 Laboratorio y gabinete: Hb 17.5 Hto 52.5 Pla 290 Leu /11 TP 14.1, 75% INR 1.2 TPT 26.6 Glu 126 BUN 15.8 U 33.8 Cr 0.86 AU 4.8 PT 5.5 Alb 3.6 Ca 8 P 1.9 Na 139 K 3 Cl 113 BT 0.72 FA 98 TGP 26.3 TGO 19.9 DHL 165 Col 126 EKG: RS/ FC110/AQRS 0°/ PR 0.12 mseg/ crecimiento de AD, hipertrofia ventrículo derecho, sin alteraciones en ST, transicional en V2.

19

20 Ecocardiograma: hipertensión pulmonar con PSAP de 45 mmHg, FEVI 60%, sin otras alteraciones. Hb 16.5 Hto 48.5 Pla 271 Leu /7 GGT 42.4 Glu 117 BUN 33.5 U 71.8 FA 72 TGP 19.6 TGO 20.2 DHL 197 Col 95Cr 0.95 AU 5.9 PT 4.5 Alb 1.6 Ca 7.6 P 4.43 Na 144 K 4.61 Cl 120 BT 0.61

21 Hb 15.4 Hto 45.4 Pla 279 Leu /2 Ca 7.7 P 3.71 Mg 1.8 Glu 69 BUN 15.7 U 33.6 Cr 0.72 Na 141 K 4.45 Cl 116 CO2T 17.l4 Hemocultivo negativo a los 7 días de incubación Hb 15.5 Hto 46.3 Pla 275 Leu /8

22 Se inicia manejo antimicrobiano con ceftazidima 1 g IV c/ 8 hrs y metronidazol 500 mg IV c/ 8 hrs. Se encontraba hemodinámicamente estable, se ingresa a hospitalización.

23 Se decide manejo quirúrgico: Diagnóstico Prequirúrgico: absceso perianal. Diagnóstico postquirúrgico: sepsis anal, fistula transesfinterica en herradura + absceso perineal frio Procedimiento quirúrgico: fistulectomía + drenaje de absceso + lavado, duración 1 hr, sangrado minimo. Se deja bomba epidural para manejo analgésico.

24 Evolución tórpida, dolor testicular y síntomas urinarios por sonda Foley, la cual se retira. Pico febril de 38°C manejado con paracetamol 1 g IV. EF: Signos vitales estables, estertores subcrepitantes basales izquierdos edema escrotal +++. Se decide nuevamente manejo quirúrgico.

25 Diagnóstico peoperatorio: absceso isquiorectal. Diagnóstico postquirúrgico: enfermedad de Fournier Procedimiento quirúrgico: colostomía + drenaje de absceso perianal, duración 3 horas, sangrado 100 cc. Pasa a terapia intermedia hemodinámicamente estable

26 Los días y : Hemodinámicamente estable, deambulando, con adecuados volúmenes urinarios, tolerando VO, colostomía con gasto adecuado, con edema escrotal, secreción purulenta y zona de necrosis escrotal, por lo que se decide nuevamente manejo quirúrgico. Se agrega al manejo antimicrobiano amikacina 1 g IV c/ 24 hrs

27 Diagnóstico Preoperatorio: Enfermedad de Fournier Diagnóstico Postoperatorio: El mismo. Procedimiento quirúrgico: lavado quirúrgico, necrosectomía, remodelación de escroto, duración 1:20, sangrado 200 cc. Pico febril con duración de 3 horas de 38°C, manejado con paracetamol 1 g IV.

28 Misma evolución, pasa a hospitalización. Pico febril 38° C manejado con paracetamol 1 g IV Se retira catéter epidural Se decide su alta para manejo como externo.

29 Gangrena de Fournier

30 Avicenna en el año 1025 Baurienne en el año 1764 Hebler 1848 La primera fotografía y documento clínico reportado de la gangrena necrotizante tisular rápidamente progresiva: Jean Alfred Fournier ( ). Zaba R, Grybowski A, Prokop J, et al. Fourniers gangrene: Historical survey, current status, and case description. Med Sci Monit, 2009; 15 (2): CS Nathan B. Fourniers gangrene: a historical vignette. Can J Surg, 1998; 41:72.

31 Infecciosa Genitourinarias (45%) Cateterización de vejiga urinaria, abscesos de uretra, nefrolitiasis o estenosis uretral. Gastrointestinal (33%) Divertículos de colon, abscesos perianales, apedicitis o hemorroidectomía. Smith GL, Bunker CB, Dinnen MD. Fourniers gangrene. Brit J Urol, 1998; 81:

32 Factores de riesgo: VIH Diabetes Mellitus Neoplasias: leucemia o cáncer de colon. Tratamiento glucocorticoide crónico Inmunocompromiso Enfermedad de Crohn Abuso de alcohol Úlceras por presión Abscesos o heridas Malkowski W, Malkowski M. Fournier gangrene. Urology, 2006, 7(2):

33 En hombres Vasectomía o biopsia de próstata En mujeres Infección de glándula de Bartolini, absceso vulvar, episiotomía, aborto y fertilización artificial. En niños: Cirugía de región perineal y anal, cateterización, curcuncisión, como complicación de absceso perianal, quemaduras y hernias estranguladas. Zaba R, Grybowski A, Prokop J, et al. Fourniers gangrene: Historical survey, current status, and case description. Med Sci Monit, 2009; 15 (2): CS 34-39

34 Ancianos Hombres entre 50 y 60 años. Mortalidad elevada, entre 20-30% hasta 80%. Progresión rápida Choque séptico Falla orgánica múltiple Verit A, Verit FF. Fourniers gangrene: the development of a classical pathology. BJU Int, 2007; 100:

35 Bacterias aerobias y anaerobias Estreptococos, estafilococos, E. coli, Bacteroides fragilis, clostridia, peptoestreptococo. Cándida Las bacterias aerobias causan agregación de trombocitos. Cabrera H, Skoczdopole L, Marini M, et al. Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum. Int J Dermatol, 2002; 41: Elliott D, Kutera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 2000; 179:

36 Las bacterias anaerobias heparinasa trombosis en vasos sanguíneos. Trombosis de vasos sanguíneos isquemia gangrena. Estreptococos y estafilococos hialuronidasa daña el tejido conectivo. Cabrera H, Skoczdopole L, Marini M, et al. Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum. Int J Dermatol, 2002; 41: Elliott D, Kutera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 2000; 179:

37 Estreptococos estreptoquinasa y estreptodornasa despolimerizan al DNA desintegración celular. Bacteroides colagenasa, hialuronidasa y DNAsa necrosis tisular. Algunas bacterias anaerobias producen hidrógeno y nitrógeno gas en tejido SC. Cabrera H, Skoczdopole L, Marini M, et al. Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum. Int J Dermatol, 2002; 41: Elliott D, Kutera JA, Myers RA. The microbiology of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg 2000; 179:

38 Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fourniers gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516.

39 Si la infección proviene del triángulo anal fascia superficial perineal (Colles) fascia de Dartos escroto y pene. Puede invadir de manera superior hacia la fascia de Scarpa pared abdominal anterior. Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fourniers gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516.

40 Si se invade la fascia de Colles fosa isquiorrectal muslos y glúteos. Si se origina en triángulo urogenital, uretra o glándulas periuretrales fascia de Buck aspecto ventral del pene. Sin tratamiento fascia de Colles y Dartos. Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fourniers gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516.

41 Síntomas prodrómicos: malestar general, fatiga, fiebre con duración de 2-6 días. Eritema, edema y dolor en región genital o perineo. Necrosis (tardío) con extensión superficial. Singh G, Sinha SK. Necrotising infections of soft tissues, a clinical profile. Eur J Surg, 2002; 168:

42

43 Cambios atróficos (2-3 cm por hora) No hay descarga purulenta. Crepitación en región necrótica (50%) Lesión con características serosas en su contenido. Singh G, Sinha SK. Necrotising infections of soft tissues, a clinical profile. Eur J Surg, 2002; 168:

44 Choque séptico Falla orgánica múltiple Sin tratamiento muerte Singh G, Sinha SK. Necrotising infections of soft tissues, a clinical profile. Eur J Surg, 2002; 168:

45 Clínico Laboratorio: Leucocitosis Trombocitopenia Hiponatremia Hipocalcemia Hiperglucemia Xeropotamos NS, Nuosias VE, Kappas AM. Fourniers gangrene: diagnosis and therapeutic challenge. Eur J Surg, 2002; 168:

46 Cultivos: Se encuentran más de tres microorganismos por paciente, principalmente E. Coli, bacteroides y estreptococos. Radiografía: Hiperlucidez representando gas en tejidos blandos, también puede observarse inflamación en tejidos. Xeropotamos NS, Nuosias VE, Kappas AM. Fourniers gangrene: diagnosis and therapeutic challenge. Eur J Surg, 2002; 168: Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier Gangrene: Role of Imaging. RadioGraphics 2008; 28:

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48 Ultrasonido (etapa temprana): vesículas con gas en tejidos blandos, pared escrotal edematosa, engrosada, con focos hiperecóicos que dejan sombras irregulares que representan el gas en la pared escrotal. Puede observarse hidrocele bilateral o unilateral. Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier Gangrene: Role of Imaging. RadioGraphics 2008; 28:

49 Kane CJ, Nash P, McAninch JW. Ultrasonographic appearance of necrotizing gangrene: aid in early diagnosis. Urology 1996; 48:

50 IRM y TAC, muestran localización de infección. La TAC muestra engrosamiento asimétrico fascial, enfisema subcutáneo, colecciónes líquidas y abscesos. Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier Gangrene: Role of Imaging. RadioGraphics 2008; 28: Amendola MA, Casillas J, Joseph R, et al. Fourniers gangrene: CT findings. Abdom Imaging 1994; 19:

51 Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier Gangrene: Role of Imaging. RadioGraphics 2008; 28: Amendola MA, Casillas J, Joseph R, et al. Fourniers gangrene: CT findings. Abdom Imaging 1994; 19:

52 Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fourniers gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516.

53 Líquidos, NPT, corrección hemodinámica y electrolítica. Quirúrgico: Debridación quirúrgica de herida, drenaje de lesión necrótica, en varias ocasiones (2-4) con intervalos cortos. Reconstrucción quirúrgica con injertos de piel o tejido muscular. Zaba R, Grybowski A, Prokop J, et al. Fourniers gangrene: Historical survey, current status, and case description. Med Sci Monit, 2009; 15 (2): CS 34-39

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55 Antibioticoterapia IV aerobios y anaerobios Antifúngicos (anfotericina B, fluconazol) Miel: recomendada por algunos autores pH bajo Controla multiplicación de bacterias Estimula multiplicación y división de células en epidermis. Sustancias antimicrobianas: peróxido de hidrógeno, flavonoides, ácido fenólico. Zaba R, Grybowski A, Prokop J, et al. Fourniers gangrene: Historical survey, current status, and case description. Med Sci Monit, 2009; 15 (2): CS 34-39

56 TRATAMIENTO Aumenta presión de oxígeno en tejidos Disminuye número de bacterias anaeróbicas Reduce toxemia Disminuye necrosis Restaura función fagocítica de neutrófilos Incrementa proliferación de fibroblastos Puede desencadenar angiogénesis Reduce inflamación Mejora la distribución de antibióticos a las células Mejora concentración de oxígeno en terminales nerviosas. Cámara hiperbárica Capelli-Shellpfeffer M, Gerber GS. The use of hyperbaric oxygen in urology. J Urol 1999; 162:

57 Índice de severidad para gangrena de Fournier Sistema para cuantificar la severidad de la infección utilizando signos vitales comunes y datos de laboratorio. Ayuda para dar datos pronósticos y de mortalidad. 9: 75% probabilidades de muerte. Singh BG, Chawla S. Agressiveness, the key to a successful outcome in Fourniers Gangrene. MJAFI, 2004; 60:

58 Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fourniers gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516.

59 Diagnóstico temprano y manejo quirúrgico son los factores más importantes para mejorar supervivencia. Causas de muerte: Sepsis severa Falla orgánica múltiple Coagulopatía Insuficiencia renal aguda Cetoacidosis diabética Thwaini A, Khan A, Malik A, et al. Fourniers gangrene and its emergency management. Postgrad Med J 2006; 82: 516.


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