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Síndrome Diarréico Dr. Alejandro Cañas Coto Residente de Gastroenterología UCR -CCSS.

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1 Síndrome Diarréico Dr. Alejandro Cañas Coto Residente de Gastroenterología UCR -CCSS

2 Diarrea Se define: El paso de heces líquidas o parcialmente formadas con aumento en la frecuencia. Se define: El paso de heces líquidas o parcialmente formadas con aumento en la frecuencia. > 200 gramos por día > 200 gramos por día

3 Diarrea Pseudo-diarrea: Pseudo-diarrea: Paso frecuente de pequeñas cantidades de heces usualmente con urgencia rectal. Paso frecuente de pequeñas cantidades de heces usualmente con urgencia rectal. Digestivo irritable Digestivo irritable Desórdenes ano-rectales (Proctitis) Desórdenes ano-rectales (Proctitis) Incontinencia fecal: Incontinencia fecal: Salida involuntaria de contenido fecal – Desórdenes neuromusculares Salida involuntaria de contenido fecal – Desórdenes neuromusculares

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6 Clasificación de la diarrea Duración Aguda< 2 semanas Aguda< 2 semanas Sub-Aguda2 – 4 semanas Sub-Aguda2 – 4 semanas Crónica> 4 semanas Crónica> 4 semanas

7 Clasificación de la diarrea Severidad Leve Leve Menos de 5 mL/kg/hora de gasto fecal Menos de 5 mL/kg/hora de gasto fecal Moderada Moderada De 5 a 10 mL/kg/hora de gasto fecal De 5 a 10 mL/kg/hora de gasto fecal Severa Severa Más de 10 mL/kg/hora de gasto fecal Más de 10 mL/kg/hora de gasto fecal

8 Clasificación de la diarrea Fisiopatología Diarrea osmótica Diarrea osmótica Diarrea secretora Diarrea secretora Diarrea citotóxica Diarrea citotóxica Diarrea inflamatoria Diarrea inflamatoria Diarrea facticia Diarrea facticia

9 Diarrea osmótica Se detiene con el ayuno Se detiene con el ayuno Osmolaridad de las heces Osmolaridad de las heces (290)-2(Na+k) >125. (290)-2(Na+k) >125. Solutos pobremente absorbidos Solutos pobremente absorbidos Malabsorción generalizada Malabsorción generalizada Falla para absorber una sustancia específica – Lactosa Falla para absorber una sustancia específica – Lactosa Intolerancia a la lactosa, Malabsorción Intolerancia a la lactosa, Malabsorción Ingestión de magnesio (laxantes). Ingestión de magnesio (laxantes).

10 Causas de diarrea osmótica Ingesta de CHO o OH no absorbidos Ingesta de CHO o OH no absorbidos Lactosa (Deficiencia de Lactasa) Lactosa (Deficiencia de Lactasa) Fructosa Fructosa Manitol Manitol Sorbitol Sorbitol Lactulosa Lactulosa Ingesta de iones no absorbidos Ingesta de iones no absorbidos Magnesio Magnesio Fosfato Fosfato Sulfato Sulfato

11 Diarrea secretora Osmolaridad de las heces Osmolaridad de las heces (290)-2(Na+k) = <50. (290)-2(Na+k) = <50. No disminuye con el ayuno No disminuye con el ayuno Diarrea acuosa de gran volumen > 2 L. Diarrea acuosa de gran volumen > 2 L. Disminución de la absorción del sodio y cloruro Disminución de la absorción del sodio y cloruro Ejemplos: Ejemplos: Colera Colera Tumor secretor de VIP Tumor secretor de VIP Enteropatía por ácidos biliares Enteropatía por ácidos biliares Diarrea inducida por ácidos grasos Diarrea inducida por ácidos grasos

12 Diarrea secretora Inflamatoria Inflamatoria Deposiciones frecuentes con pus y sangre Deposiciones frecuentes con pus y sangre Destrucción de la mucosa, salida de moco y sangre Destrucción de la mucosa, salida de moco y sangre Disminución de la superficie de absorción Disminución de la superficie de absorción Disminución de la absorción de electrolitos Disminución de la absorción de electrolitos Resección intestinal, fístula entérica Resección intestinal, fístula entérica

13 Diarrea citotóxica Destrucción de vellosidades Destrucción de vellosidades Bloqueo de Na/K ATPasa basolateral Bloqueo de Na/K ATPasa basolateral Lisis celular Lisis celular Disminución de superficie de absorción Disminución de superficie de absorción Células de las criptas se mantienen intactas y continúan secretando Células de las criptas se mantienen intactas y continúan secretando Marcada disminución de absorción Marcada disminución de absorción Causa más común: viral Causa más común: viral

14 Diarrea inflamatoria Invasión de mucosa y/o submucosa Invasión de mucosa y/o submucosa Inflamación, edema, sangrado Inflamación, edema, sangrado Leucocitos y eritrocitos en el lúmen Leucocitos y eritrocitos en el lúmen Deposiciones con moco y sangre Deposiciones con moco y sangre Causa más común: Causa más común: Bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) Bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter)

15 Diarrea aguda Diarrea infecciosa90%. Diarrea infecciosa90%. Medicamentos Medicamentos Ingesta tóxicos10%. Ingesta tóxicos10%. Isquemia Isquemia Disentería – diarrea con moco y sangre (PMN) Disentería – diarrea con moco y sangre (PMN) Síndrome disenteriforme – diarrea con moco y sangre, con pujo y tenesmo Síndrome disenteriforme – diarrea con moco y sangre, con pujo y tenesmo

16 Diarrea aguda – Agentes infecciosos Viajero Viajero Africa, Asia,Enterotoxi E.Coli Latino AméricaCampylobacter Shigella. Shigella. Salmonella. Salmonella. RusiaGiardia. NepalCyclospora. Campamentos MochilerosGiardia.

17 Diarrea aguda – Agentes infecciosos Consumidores de ciertas comidas Consumidores de ciertas comidas Salmonella, Shigella, Campylobacter Salmonella, Shigella, Campylobacter Pollo Pollo E.coli (0157: H7) E.coli (0157: H7) Carne molida cruda Carne molida cruda Bacillus cerus Bacillus cerus Arroz frito Arroz frito Staph aureus, Salmonella Staph aureus, Salmonella Mayonesa, crema Mayonesa, crema Salmonella Salmonella Huevos Huevos Vibrio, Salmonella, Hep A or B Vibrio, Salmonella, Hep A or B Mariscos Mariscos

18 Diarrea aguda – Agentes infecciosos Niños en guarderías Niños en guarderías Shigella. Shigella. Giardia. Giardia. Cryptosporidium. Cryptosporidium. Rotavirus. Rotavirus. Norwalk Virus. Norwalk Virus.

19 Diarrea aguda – Agentes infecciosos Diarrea Nosocomial Diarrea Nosocomial Clostridium difficile Clostridium difficile Medicamentosa Medicamentosa Antibióticos Antibióticos Antihipertensivos Antihipertensivos AINES AINES Antiácidos Antiácidos Broncodilatadores Broncodilatadores

20 Agentes causales y clínica Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea. Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea. Preformed Toxin. Preformed Toxin. B. Cerus 1-8 hrs 3 – – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+ B. Cerus 1-8 hrs 3 – – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+ Staph aureus Staph aureus C.perfringens C.perfringens Enterotoxin Enterotoxin V.Cholerae 8 – 72 hrs 2 – 4+ 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+ V.Cholerae 8 – 72 hrs 2 – 4+ 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+ Enterotoxigenic E.coli Enterotoxigenic E.coli K.pneumonia K.pneumonia Enteroadherent Enteroadherent E.coli,Giardia 1 -8 d 0 – 1+ 1 – 3+ 1 – 2+ 1 – 2+ Watery E.coli,Giardia 1 -8 d 0 – 1+ 1 – 3+ 1 – 2+ 1 – 2+ Watery Cryptosporidiosis Cryptosporidiosis Helminths Helminths

21 Agentes causales y clínica Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea. Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea. Cytotoxin Producers Cytotoxin Producers C diffcile 1 – 3 d 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 2+ C diffcile 1 – 3 d 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 2+ Hemorrhagic Hemorrhagic E. Coli 12 – 72 h 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 3+ E. Coli 12 – 72 h 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 3+ Invasive Organism Invasive Organism Minimal Inflammation Minimal Inflammation Rotavirus Rotavirus Norwalk Agent 1 – 3 d 1 – 2 2 – 3+ 3 – 4+ 1 – 3+ Norwalk Agent 1 – 3 d 1 – 2 2 – 3+ 3 – 4+ 1 – 3+ Variable Inflammation Variable Inflammation Salmonella, Vibrio 12 h 11d 0 – 3 2 – 4+ 3 – 4+ 1 – 4+ Salmonella, Vibrio 12 h 11d 0 – 3 2 – 4+ 3 – 4+ 1 – 4+ Yersinia, Campylobact Yersinia, Campylobact Severe Inflammation Severe Inflammation Shigella, E.coli 12 h 8 d 0 – 1 3 – 4+ 3 – 4+ 1 – 2+ Shigella, E.coli 12 h 8 d 0 – 1 3 – 4+ 3 – 4+ 1 – 2+ Entamoba Hist Entamoba Hist

22 Diarrea por C.dif Factores de riesgo: Factores de riesgo: Ampicilina, Amoxicilina,Clindamycina, Cefalosporinas Ampicilina, Amoxicilina,Clindamycina, Cefalosporinas Hospitalización por cualquier causa Hospitalización por cualquier causa Cirugía reciente Cirugía reciente Radioterapia Radioterapia Tratamiento: Tratamiento: Metronidazole Metronidazole Vancomicina oral Vancomicina oral

23 Diarrea aguda en pacientes con VIH o pacientes inmunocomprometidos Bacterias: Bacterias: Salmonella, Shigella, Camplobacter Salmonella, Shigella, Camplobacter Protozoarios: Protozoarios: Cryptosporidum, Microsporidium Cryptosporidum, Microsporidium Virus: Virus: Cytomegalovirus Cytomegalovirus Hongos: Hongos: Candida Candida Tumores intestinales: Tumores intestinales: Linfoma Linfoma Pancreatitis: Pancreatitis: Idiopática: Idiopática: Enteropatía por VIH Enteropatía por VIH

24 Intoleracia a la lactosa/Malabsorción Síntomas Síntomas Diarrea y dolor abdominal tipo cólico Diarrea y dolor abdominal tipo cólico Presente en 85-90% Asiáticos Presente en 85-90% Asiáticos Gabinete: Gabinete: pH bajo en heces pH bajo en heces Azúcares reductores en heces Azúcares reductores en heces Tratamiento: Tratamiento: Dieta libre de lácteos Dieta libre de lácteos Remplazo Remplazo

25 Evaluación de la diarrea Diarrea profusa con deshidratación Diarrea profusa con deshidratación Heces claramente melénicas o sanguinolentas Heces claramente melénicas o sanguinolentas Fiebre >38.5C Fiebre >38.5C Duración de la diarrea > 48 horas Duración de la diarrea > 48 horas Epidemia en la comunidad Epidemia en la comunidad Paciente mayor de 50 años Paciente mayor de 50 años Pacientes inmunocomprometidos Pacientes inmunocomprometidos

26 Evaluación de la diarrea Aguda Historia Clínica y Examen Físico Historia Clínica y Examen Físico Heces: Heces: Frotis para ova y parásitos Frotis para ova y parásitos Tinción de Wright para WBC Tinción de Wright para WBC Toxina de C.dif #3 Toxina de C.dif #3 Coprocultivo Coprocultivo Sangre: Sangre: Hemograma y electrolitos Hemograma y electrolitos Rayos X: Rayos X: Serie gastroduodenal Serie gastroduodenal Tránsito intestinal Tránsito intestinal Endoscopia: Endoscopia: Alta Alta Baja Baja

27 Terapia de soporte Soluciones de rehidratación oral Soluciones de rehidratación oral (Deben tener sodio y glucosa) (Deben tener sodio y glucosa) Líquidos IV cuando requeridos Líquidos IV cuando requeridos Dieta: Comida hervida, salada y con CHO simples Dieta: Comida hervida, salada y con CHO simples Galletas de soda, bananos, yogurt & vegetales hervidos Galletas de soda, bananos, yogurt & vegetales hervidos Lácteos pueden no ser tolerados Lácteos pueden no ser tolerados

28 Terapia antidiarréica no específica Antiespasmódicos (Buscapina) Antiespasmódicos (Buscapina) Loperamida (Imodium) Loperamida (Imodium) Diphenoxylate con Atropine (Lomotil) Diphenoxylate con Atropine (Lomotil) Salicilato de bismuto (PeptoBismol). Salicilato de bismuto (PeptoBismol).

29 Terapia específica para las diarreas Antibióticos Antibióticos Acetato de octreotido (Sandostatin) Acetato de octreotido (Sandostatin) Diarrea por VIH Diarrea por VIH Diarrea por ileostomía Diarrea por ileostomía Por uso de 5-FU Por uso de 5-FU Diarrea por tumores endocrinos Diarrea por tumores endocrinos

30 Tratamiento en niños Plan A Plan A Prevención de la enfermedad diarréica Prevención de la enfermedad diarréica Prevención de la desnutrición Prevención de la desnutrición Prevención de la deshidratación Prevención de la deshidratación Plan B Plan B Rehidratación oral Rehidratación oral Plan C Plan C Rehidratación endovenosa Rehidratación endovenosa

31 Rehidratación oral SRO (Solución 90) SRO (Solución 90) Composición Composición Gastroclisis Gastroclisis Vómitos frecuentes Vómitos frecuentes Diarrea profusa Diarrea profusa Lesiones en boca Lesiones en boca Falta de acompañante o personal Falta de acompañante o personal Rebeldía para tomar SRO Rebeldía para tomar SRO

32 Rehidratación endovenosa Deshidratación grave y estado de shock Deshidratación grave y estado de shock Alteraciones del estado de la conciencia Alteraciones del estado de la conciencia Complicaciones abdominales que contraindiquen el uso de la vía oral Complicaciones abdominales que contraindiquen el uso de la vía oral EAN, ileo paralítico, peritonitis EAN, ileo paralítico, peritonitis Septicemia Septicemia

33 Hospitalizar

34 Diarrea aguda Historia y ExFísico Probablemente infecciosa Probalemente No infecciosa Leve Eval & tx Moderada Severa Remplazo de fluidos y electrolitos Observar Fiebre >38C Heces sangre, Leucos,Immuno, Viejito Resulta PersisteNO Anti Diarrhoeal Anti-diarréico ResueltaPersiste SI Frotis Heces Patógeno identf. Tx Empírico

35 Diarrea crónica

36 Diarrea crónica Diarrea crónica Cualquier diarrea que dure más de 4 semanas Cualquier diarrea que dure más de 4 semanas Usualmente se da por: Usualmente se da por: Digestivo irritable Digestivo irritable Enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedades inflamatorias intestinales Malabsorción Malabsorción Parásitos Parásitos

37 Diarrea crónica - Historia Inicio, patrón y duración de la diarrea Inicio, patrón y duración de la diarrea Características de las heces Características de las heces Incontinencia Incontinencia Dolor abdominal y pérdida de peso Dolor abdominal y pérdida de peso Factores agravantes y mitigantes Factores agravantes y mitigantes Diarrea iatrogénica o facticia Diarrea iatrogénica o facticia Enfermedades sistémicas: DM, SIDA, Colagenopatía, Vasculitis, Sindromes paraneoplásicos Enfermedades sistémicas: DM, SIDA, Colagenopatía, Vasculitis, Sindromes paraneoplásicos

38 Diarrea crónica - Laboratorio Exámenes de rutina: Exámenes de rutina: Hemograma Hemograma Química sanguínea Química sanguínea Electrolitos Electrolitos Estado Nutricional Estado Nutricional Proteínas y globulinas Proteínas y globulinas

39 Diarrea crónica – Análisis heces Peso Peso Electrolitos – Brecha osmótica Electrolitos – Brecha osmótica pH – Malabsorción de CHO pH – Malabsorción de CHO Guayaco – Sangrado, EII Guayaco – Sangrado, EII Leucocitos – Inflamación Leucocitos – Inflamación Grasas – Tinción de Sudán Grasas – Tinción de Sudán Laxantes Laxantes

40 Diarrea crónica Clasificar en: Clasificar en: Diarrea acuosa Diarrea acuosa Secretoria Secretoria Osmótica Osmótica Diarrea inflamatoria Diarrea inflamatoria Diarrea grasosa Diarrea grasosa Diarrea facticia Diarrea facticia

41 Chronic Diarrhea. Osmotic Diarrhea Stool Analysis Low Ph Carbohydrate Mal High Mg Laxative Abuse. Dietary review Lactose-H2 test

42 Chronic Diarrhea. Chronic Diarrhea. Inflammatory Diarrhea. Exclude Structural dis: Small bowel Series Colonoscopy Biopsy. CT Abd Small Bowel Biopsy Look for Bacterial Pathogen. Other Pathogens Exclude Infection

43 Chronic Diarrhea. Chronic Diarrhea. Fatty Diarrhea + Sudan stain Fat >6 gm/day. Exclude Structural dis: Small bowel Series CT Abd Secretin Test Stool Chymotrypsin Activity. Exclude Pancreatic Insufficiency. Small Bowel Culture Biopsy Bentromide Test Positive Mucosal Disease D-xylose test

44 Exclude Infection. Exclude Structural dis: Gastrin Calcitonin Somatostatin. Tsh, Acth Serum Proteins Selective Testing. Urine 5-HIAA Metanephrines Secretory Diarrhea Bacterial Pathogens Other Pathogens Mcrosporidia Giardia Antigen.. Chole- styramine Trial Chronic Diarrhea

45 Muchas gracias


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