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DIARREA AGUDA DR. CARLOS N. DEL RIO ALMENDAREZ CENTRO DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS.

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1 DIARREA AGUDA DR. CARLOS N. DEL RIO ALMENDAREZ CENTRO DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS

2 DEFINICION Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días. Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días.

3 Epidemiología y frecuencia La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, excluida China, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, excluida China, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación La mayoría de los niños que sobreviven quedan con algún grado de desnutrición La mayoría de los niños que sobreviven quedan con algún grado de desnutrición El tercer gran problema asociado a las diarreas, en niños mayores, es el ausentismo escolar o laboral El tercer gran problema asociado a las diarreas, en niños mayores, es el ausentismo escolar o laboral

4 Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos. Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos. Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños. Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños. Las enterobacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae 01, producen diarrea Las enterobacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae 01, producen diarrea Etiopatogenia

5 Parásitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea prolongada Parásitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea prolongada ( Giardia lamblia). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolytica) o enteroadhesión (G. lamblia), en donde el daño más grave es de carácter nutricional. ( Giardia lamblia). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolytica) o enteroadhesión (G. lamblia), en donde el daño más grave es de carácter nutricional. El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano- boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de fomites. El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano- boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de fomites. Etiopatogenia

6 GASTROENTERITIS ETIOLOGIA Infecciones enterales Infecciones no enterales Administración de fármacos Trasgresiones alimentarias, alergias Otros ( colon irritable, inmunodeficiencias, fibrosis quística)

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8 ENTEROPATÓGENOS ASOCIADOS CON DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA VirusBacteriasParásitos Rotavirus Adenovirus entérico (serotipo 40-41) Virus Norwalk Astrovirus Calicivirus Coronavirus Parvovirus Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg) Escherichia coli difusa adherente (ECDA) Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni, coli, upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae, parahemolyticus Clostridium difficile Cryptosporidium sp Giardia intestinalis (lamblia) Entamoeba histolytica Blastocystis hominis Coccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

9 GASTROENTERITIS AGENTEEDADEPOCAFUENTEINCUBTIPO EVAC. DURACRIESGO DESH. Rotavirus3-24 m InviernoInterpersonal1-3 días Acuosas, ácidas, grumosas 3-7 días +++ Salmonella<5 años VeranoAlimento (pollería, carne, huevos, lácteos, mariscos) o agua contaminada 6-48 Hrs. líquidas, moco, sangre < 7 días +++ Campylo- bacter yeyuni <5 años Veranoagua, interpersonal, animales (perro, gato, gallina, cordero) 2-7 días Numerosas escaso vol. moco, san- gre 80 % - >1 sem +

10 Mecanismos patògenicos : Mecanismos patògenicos : 1. Liberación de enterotoxinas: (V. cholerae 01, E. coli enterotoxigénica) que estimulan la adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro (V. cholerae 01, E. coli enterotoxigénica) que estimulan la adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro 2. Enteroinvasión (E. coli enterohemorrágica) con disolución de la mucosa y del borde en cepillo 3. Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa ( Shigella) con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos a la circulación sanguínea (bacteremia) y algunas veces sepsis. Shigella dysenteriae, produce además enterotoxinas que estimulan la secreción de agua y sodio en el intestino delgado y neurotoxinas que causan manifestaciones neurológicas, desde convulsiones hasta estado de coma. Etiopatogenia

11 En la evaluación se consideran : En la evaluación se consideran : 1. Las características y tiempo de evolución de la diarrea 2. La presencia de otras complicaciones o enfermedades concomitantes 3. El estado nutricional 4. El estado de hidratación El tipo de diarrea se clasifica en: El tipo de diarrea se clasifica en: 1. Aguda líquida (menos de 14 días de evolución) 2. Disentería ( El aspecto sanguinolento de las heces) 3. Diarrea de evolución prolongada (14 días o más) Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea

12 Diarrea acuosa: Diarrea acuosa: (evacuaciones líquidas abundantes) casi siempre de etiología viral (evacuaciones líquidas abundantes) casi siempre de etiología viral Disentería: Disentería: (evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes enteroinvasores La diarrea suele acompañarse de vómitos, fiebre e hiporexia. Los vómitos son más abundantes en la diarrea por rotavirus y la fiebre elevada persistente es más frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras La diarrea suele acompañarse de vómitos, fiebre e hiporexia. Los vómitos son más abundantes en la diarrea por rotavirus y la fiebre elevada persistente es más frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea

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14 Abdominales: Abdominales: íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis intestinal Extra-abdominales: Extra-abdominales: bronconeumonía, septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda bronconeumonía, septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda No quirúrgicas: No quirúrgicas: Deshidratación, desequilibrio hidroelectrolitico, CID, Acidosis metabólica, etc. DETECCIÓN DE COMPLICACIONES

15 TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA OBJETIVOS Prevenir la deshidratación Corregir la deshidratación Mantener líquidos en forma adecuada Mantener alimentación durante la diarrea y la convalecencia Erradicar el agente causal Evitar la iatrogenia.

16 La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo La Terapia de Hidratación Oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación; también es eficaz para tratarla. La Terapia de Hidratación Oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación; también es eficaz para tratarla. La efectividad del suero oral depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos La efectividad del suero oral depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL

17 La fórmula contiene, en g/L: La fórmula contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5 citrato trisódico dihidratado 2.9 cloruro de potasio 1.5 glucosa 20.0 glucosa 20.0 La osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma. La osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma. TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL

18 Preparación del "Vida suero oral: Previo lavado de manos: Se vacía todo el contenido de un sobre en un litro de agua limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y que la solución quede transparente Una vez preparada la solución, se coloca en un recipiente limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se usará sólo dentro de las siguientes 24 horas; pasado ese tiempo, se desechará el sobrante y se preparará un nuevo litro, para evitar su contaminación No dar el suero oral caliente ni frío porque se incrementan los vómitos TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL

19 Cálculo de dosis de suero oral para cuatro horas en un paciente deshidratado por diarrea: 1.Pérdidas previas (Pérdida de peso de 5-8%) 50-80mL/kg 2.Pérdidas actuales* (Gasto fecal de 5-20mL/kg/hora) 20-80mL/kg 3.Total mL/kg 4.Dosis inicial para 4 horas, a modificar 100mL/kg según respuesta según respuesta *No se incluyen las pérdidas insensibles por orina, que son muy bajas, para facilitar el cálculo y la comprensión. TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL

20 TRATAMIENTO PLAN A PLAN A PLAN B PLAN B PLAN C PLAN C Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

21 PLAN A Para prevenir la deshidratación y la desnutrición Para prevenir la deshidratación y la desnutrición Continuar con la Alimentación habitual Continuar con la Alimentación habitual Cereales, papa, verduras, carne, pollo Cereales, papa, verduras, carne, pollo Alimentos frescos, no introducir nuevos alimentos Alimentos frescos, no introducir nuevos alimentos Coma con mas frecuencia de lo habitual Coma con mas frecuencia de lo habitual Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

22 PLAN A Dar mas Bebidas de lo habitual para prevenir la deshidratación. Dar mas Bebidas de lo habitual para prevenir la deshidratación. Atoles de Cereal de Arroz o Maíz Atoles de Cereal de Arroz o Maíz Sopas, Caldos, Agua de Coco y Plátano Sopas, Caldos, Agua de Coco y Plátano Dar liquido lentamente Dar liquido lentamente Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

23 PLAN A NO embotellados, refrescos (Gatorade, Pedialyte) Osmolaridad de Jugo de Uva 1000mOsm/L NO embotellados, refrescos (Gatorade, Pedialyte) Osmolaridad de Jugo de Uva 1000mOsm/L Dar líquidos después de cada evacuación o vómito Dar líquidos después de cada evacuación o vómito Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

24 PLAN A Despues de cada evacuación... Menores de 1 año 75ml Menores de 1 año 75ml De 1 año a 9 años 150ml De 1 año a 9 años 150ml Mas de 10 años todo el que desee Mas de 10 años todo el que desee Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

25 PLAN A Administración... NUNCA en Biberón NUNCA en Biberón Cuchara, gotero, jeringa Cuchara, gotero, jeringa Si el paciente vomita se deberán esperar 10 minutos y continuar lentamente Si el paciente vomita se deberán esperar 10 minutos y continuar lentamente NO frío ya que se retarda vaciamiento gástrico NO frío ya que se retarda vaciamiento gástrico Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

26 PLAN B Para tratar la deshidratación por vía oral Para tratar la deshidratación por vía oral 100ml/kg 100ml/kg Se dan 25ml/kg/hora, para dar en 4 horas Se dan 25ml/kg/hora, para dar en 4 horas Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y las actuales 5-20ml/kg hora) Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y las actuales 5-20ml/kg hora) Si es bien tolerado ( no vómita, no se distiende) Se puede dar los ml calculados para 30 minutos, en 20 minutos Si es bien tolerado ( no vómita, no se distiende) Se puede dar los ml calculados para 30 minutos, en 20 minutos Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

27 PLAN B Evaluar cada hora Evaluar cada hora Aumentar dosis en un 10% mas de la ingerida la hora anterior Aumentar dosis en un 10% mas de la ingerida la hora anterior Después de 4 horas se realiza de nuevo exploración fisica para decidir plan terapeútico a seguir Después de 4 horas se realiza de nuevo exploración fisica para decidir plan terapeútico a seguir Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

28 PLAN B En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz 50 gr en un litro de agua 50 gr en un litro de agua Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L), adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl- Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L), adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl- Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

29 PLAN B Gastroclisis Gastroclisis Sonda Nasogastrica Sonda Nasogastrica 25-30ml/kg/hr por goteo 25-30ml/kg/hr por goteo Si se produce vómito o distensión se disminuye a 15mlkghr en 30 minutos Si se produce vómito o distensión se disminuye a 15mlkghr en 30 minutos Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

30 PLAN B Evaluar... Evaluar... Si no hay mejoría en 2 hrs pasar a Plan C Si no hay mejoría en 2 hrs pasar a Plan C Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe proceder a Plan A Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe proceder a Plan A Después de terminar Plan B debe permanecer 1 hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento Después de terminar Plan B debe permanecer 1 hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

31 PLAN C Para tratar el Choque Hipovolémico Para tratar el Choque Hipovolémico ABC ABC 3 intentos de venoclisis fallidos: Intraóseo 3 intentos de venoclisis fallidos: Intraóseo Los casos de choque hipovolémico representan menos del 5% Los casos de choque hipovolémico representan menos del 5% 25mlkghr en 3 cargas 25mlkghr en 3 cargas Hartmann Hartmann Sol Fisiológica Sol Fisiológica Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

32 PLAN C Primera Hora 50mlkghr Primera Hora 50mlkghr Segunda Hora 25mlkghr Segunda Hora 25mlkghr Tercera Hora 25mlkghr Tercera Hora 25mlkghr Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

33 OTRAS INDICACIONES DE HIDRATACION IV Alteraciones del estado de conciencia Alteraciones del estado de conciencia Contraindicación del uso de la Vía Oral (ileo u oclusión intestinal) Contraindicación del uso de la Vía Oral (ileo u oclusión intestinal) Fracaso de hidratación oral (GF alto o vómitos persistentes) Fracaso de hidratación oral (GF alto o vómitos persistentes) Presencia de Convulsiones Presencia de Convulsiones Enfermedades graves concomitantes Enfermedades graves concomitantes Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

34 CRITERIOS DE ALTA Estado de hidratación normal Estado de hidratación normal Tolerado adecuadamente alimentos Tolerado adecuadamente alimentos Gasto fecal normal Gasto fecal normal Que pueda continuar tratamiento en casa Que pueda continuar tratamiento en casa Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

35 FRACASOS DE LA HIDRATACION ORAL Uso indiscriminado de antimicrobianos Uso indiscriminado de antimicrobianos Uso de antipireticos Uso de antipireticos Uso de antieméticos Uso de antieméticos Abandono de la Lactancia Materna Abandono de la Lactancia Materna Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

36 GASTROENTERITISDIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA DISENTERIA POR SHIGELLA Trimetroprim 10 mg/K/día con Sulfametoxazol 50 mg/K/día, divididos en 2 tomas x 5 días Ampicilina 100 mg/K/día divididos en 4 tomas x 5 días. AMIBIASIS INTESTINAL Metronidazol 30 mg/K/día divididos en 3 tomas al día x 10 días Clorhidrato de dihidroemetina 1 a 1,5 mg/K/día, x 5 días I. M. GIARDIASIS INTESTINAL Metronidazol 15 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 5 días. Furazolidona 7 mg/K/día, divididos en 4 tomas al día x 10 días. COLERA Eritromicina 30 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 3 días. Trimetroprim con sulfametoxazol 8-10 mg K/día de TMT, divididos en 2 tomas al día x 3 días USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

37 Plan A de tratamiento: para tratar la diarrea en el hogar (El ABC de las diarreas): alimentos, bebidas y consulta Plan A de tratamiento: para tratar la diarrea en el hogar (El ABC de las diarreas): alimentos, bebidas y consulta 1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición 2. Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación 3. Llevar al paciente a consulta con el médico, si no parece mejorar en 2-3 días o si antes presenta algún signo de alarma 1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición 2. Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación 3. Llevar al paciente a consulta con el médico, si no parece mejorar en 2-3 días o si antes presenta algún signo de alarma Plan B de tratamiento: para tratar la deshidratación por vía oral Plan B de tratamiento: para tratar la deshidratación por vía oral 1. Vida Suero Oral o similar mL/kg de peso en 4 horas (25mL/kg/hora) o ad libitum 3. Lentamente, con taza y cucharita 1. Vida Suero Oral o similar mL/kg de peso en 4 horas (25mL/kg/hora) o ad libitum 3. Lentamente, con taza y cucharita = Si no hay signos de deshidratación, use Plan A = Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe = Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C = Si no hay signos de deshidratación, use Plan A = Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe = Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C Plan C de tratamiento: para tratar rápido el choque hipovolémico Plan C de tratamiento: para tratar rápido el choque hipovolémico 1. Solución de Hartmann intravenosa 2. 50mL/kg en una hora 3. 25mL/kg/hora por 2 horas más 4. Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora 5. Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral 1. Solución de Hartmann intravenosa 2. 50mL/kg en una hora 3. 25mL/kg/hora por 2 horas más 4. Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora 5. Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral RESUMEN PLANES DE TRATAMIENTO

38 Los medicamentos "antidiarreicos" y homeopáticos, no son efectivos para la diarrea. Algunos son muy tóxicos y todos distraen la atención sobre la deshidratación y la desnutrición. Los medicamentos "antidiarreicos" y homeopáticos, no son efectivos para la diarrea. Algunos son muy tóxicos y todos distraen la atención sobre la deshidratación y la desnutrición. Los remedios vernáculos más peligrosos son el mercurio elemental, el "azarcón" y el té de anís estrella. Los remedios vernáculos más peligrosos son el mercurio elemental, el "azarcón" y el té de anís estrella. La eficacia de la consulta depende del aprendizaje de las madres. La eficacia de la consulta depende del aprendizaje de las madres. Complicaciones por medicamentos empleados en diarrea

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