Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Presentación del tema: "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EDUARDO GONZÁLEZ NEGRETE DR. EDUARDO BONIN ERALES DR. ÁLVARO HERRERA DR. CÉSAR VEGA

2 DEFINICIÓN La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con
afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

3 CARACTERÍSTICAS DE LA DEFINICIÓN
La limitación al flujo aéreo Es progresiva No es totalmente reversible. Resalta el aspecto funcional. Enfermedad prevenible y tratable. Puede ser prevenible si se identifica al factor exposicional y se evita, además es tratable. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

4 CARACTERÍSTICAS DE LA DEFINICIÓN
Se asocia con una respuesta inflamatoria a partículas nocivas o gases. Implica un origen inflamatorio de la enfermedad. Repercusiones extrapulmonares. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

5 EPIDEMIOLOGÍA EPOC es la 4ta. causa principal de muerte en los Estados Unidos (detras de enfermedad cardíaca, cancer, y enfermedad cerebrovascular ). En 2000, la OMS estimó 2.74 millones de muertes en el mundo de EPOC. En 1990, EPOC fué 12avo como importancia de enfermedad; para 2020 está proyectada para 5ta. Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

6 EPIDEMIOLOGÍA Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73cc

7 CAUSAS PRINCIPALES DE MUERTE EN E.U.A. 2000
Causa de Muerte Número 1. Enfermedad Cardiaca ,269 2. Cancer ,947 3. Enfermedad Cerebrovascular 158,060 4. Enf. Respiratorias (EPOC) ,381 5. Accidentes 94,828 6. Neumonia e influenza 93,207 7. Diabetes ,574 8. Suicidio ,264 9. Nefritis 26,295 10. Enfermedad Hepatica Cronica 24,936 Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

8 PORCENTAJE DE CAMBIO EN INDICES DE MUERTE AJUSTADOS POR EDAD, E. U. A
3.0 Enfermedad coronaria EVC Otras enf. Cardiovasc. EPOC Todas las Causas 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

9 EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO INER: EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbi-mortalidad anual. La EPOC se ubica entre el 6o y el 4º lugar en cuanto a mortalidad. La prevalencia es igual entre hombres y mujeres Clínica de EPOC, INER, 2007

10 EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO Clínica de EPOC, INER, 2007

11 EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO Clínica de EPOC, INER, 2007

12 PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICO
1- Enfermedades del corazón ,278 enfermedades isquémicas del corazón (44,070) 2- Tumores malignos ,662 3- Diabetes mellitus ,632 4- Accidentes ,690 accidentes de tráfico de vehículos de motor (11,659) 5- Enfermedades del hígado ,040 enfermedad alcohólica del hígado 13,417 6- Enfermedades cerebrovasculares ,836 7- Ciertas afecciones originadas en el período perinatal 19,268 8- Influenza y Neumonía ,068 9- Agresiones (homicidio) ,249 10- Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 11,319 Fuente: INEGI, SSA/DGEI, 1999.

13 FACTORES DE RIESGO Factores del huesped: Genes (alfa1-antitripsina)
Hiperreactividad Desarrollo pulmonar Exposición Humo de tabaco y de Leña Químicos y polvos ocupacionales Infecciones Estado Socioeconómico Mannino, Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

14 FACTORES DE RIESGO En México 13% de los hogares cocinan con combustibles sólidos (leña, carbón o queroseno). En Oaxaca y Chiapas más de 40% de la población está expuesta a aire contaminado dentro de sus viviendas. Clínica de EPOC, INER, 2007

15 FACTORES DE RIESGO En México 13% de los hogares cocinan con combustibles sólidos (leña, carbón o queroseno). En Oaxaca y Chiapas más de 40% de la población está expuesta a aire contaminado dentro de sus viviendas. Programa Nacional de Salud

16 VEF1 (% del valor a la edad
FUNCIÓN PULMONAR TABAQUISMO 25 50 75 100 Muerte Incapacidad Dejaron de fumar a los 65 años Dejaron de fumar a los 45 años Nunca fumaron o no son susceptibles al humo del cigarro Fumaron regularmente y son susceptibles a los efectos del cigarro VEF1 (% del valor a la edad de 25 años) Edad (años) Fletcher y Peto. Brit Med J 1977;

17 EXPOSICIÓN AL HUMO DE LEÑA
Colombia: % en mujeres expuestas (Denis, et al, 1996) México: % en mujeres expuestas (Pérez Padilla, et al, 1995) Guatemala: % en mujeres expuestas (Luna, et al, 1996) * Todas NO fumadoras * Todas con VEF1 < 2.5 litros

18 AGENTES NOCIVOS (Humo de tabaco, contaminantes, ocupacionales)
PATOGÉNESIS DE EPOC AGENTES NOCIVOS (Humo de tabaco, contaminantes, ocupacionales) EPOC Factores genéticos Infecciones respiratorias Otros MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

19 MECANISMOS DE REPARACIÓN
FACTORES NOCIVOS Y GASES FACTORES DEL HUÉSPED INFLAMACIÓN PULMONAR ANTI-OXIDANTES ANTI-PROTEINASAS PROTEINASAS STRESS OXIDATIVO MECANISMOS DE REPARACIÓN EPOC MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

20 Enfermedad de vía aérea pequeña Destrucción parenquimatosa
INFLAMACION Enfermedad de vía aérea pequeña -inflamación remodelación Destrucción parenquimatosa -perdida de las uniones alveolares -disminución de la elasticidad LIMITACION AL FLUJO AEREO MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513C

21 Agente sensibilizante Limitación al flujo aéreo
ASMA Agente sensibilizante EPOC Agente nocivo INFLAMACION ASMATICA Linfocitos T CD4 Eosinófilos INFLAMACION EPOC Linfocitos T CD8 Macrófagos Neutrófilos Limitación al flujo aéreo MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

22 CAUSAS DE LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO
Irreversible Fibrosis y estrechamiento de las vías aéreas Pérdida de la elasticidad debida a destrucción alveolar Destrucción del soporte alveolar que mantiene abiertas las vías aéreas pequeñas MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

23 CAUSAS DE LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO
Reversible Acumulación de celulas inflamatorias, moco, y exudado en bronquios Contracción de musculo liso en vías aéreas centrales y periféricas Hiperinflación dinámica durante el ejercicio MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

24 Vía aérea permanentemente abierta . Observar integridad
PATOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA EN EPOC Normal EPOC Ruptura de clavas y Paredes alveolares (enfisema) Inflamación de la mucosa y fibrosis Hipersecreción de moco Vía aérea permanentemente abierta . Observar integridad de clavas alveolares Obstrucción de la vía aérea MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

25 HIPERSECRECIÓN DE MOCO EN EPOC
Mucosa Humo de Cigarrillo Hiperplasia de células caliciformes Epitelio Nervio sensitivo Nervio colinérgico Acetilcolina Hiperplasia de glándula mucosa Citocinas más estrés oxidativo NE= elastasas de neutrófilos Inflamación Neutrófilos MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

26 Barnes P. N Engl J Med 2000;343:

27 Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019

28 Barnes P. N Engl J Med 2000;343:

29 ENFISEMA PULMONAR DEFINICIÓN
Dilatación y destrucción de las estructuras distales al bronquiolo terminal. MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

30 ENFISEMA PULMONAR MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

31 ENFISEMA PULMONAR Centroacinar :
Afecta principalmente las bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares. Envuelve minimamente los acinos periféricos Panacinar : Afecta la porción periférica y central del acino Paraseptal Irregular Buloso MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

32 PULMÓN NORMAL

33 ENFISEMA CENTROACINAR

34 ENFISEMA PULMONAR PANACINAR

35 ENFISEMA PULMONAR ENFISEMA IRREGULAR ENFISEMA BULOSO

36 ENFISEMA PULMONAR SIGNOS Y SÍNTOMAS
Disnea Escasa tos y expectoración “Pink Puffer” Taquipnea Espiración prolongada Síndrome de Rarefacción Hipoxemia, Hipocapnia Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

37 ENFISEMA PULMONAR DATOS RADIOLÓGICOS

38 ENFISEMA PULMONAR HALLAZGOS EN LA RADIOLÓGICOS EN LA TAC

39 BRONQUITIS CRÓNICA Definición:
La presencia de tos productiva de mas de tres meses de duración por mas de 2 años consecutivos, en ausencia de otra causa de tos. Es la 4ta causa mas común de tos crónica después de rinorrea posterior, asma, y reflujo gastroesofagico. Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

40 BRONQUITIS CRÓNICA La inflamación crónica de la vía aérea se asocia con: 1.- Aumento en la producción de moco 2.- Reducción del aclaramiento mucociliar 3.-Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial. Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

41 BRONQUITIS CRÓNICA ÍNDICE DE REID
La relación del grosor de la capa de glándulas mucosas al grosor de la pared entre el epitelio y el cartílago. Un índice de Reid normal es menos de 0.4 Incrementado en la bronquitis crónica. Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

42 ÍNDICE DE REID

43 BRONQUITIS CRÓNICA SIGNOS Y SÍNTOMAS
Disnea Tos crónica productiva “Blue Bloater” Estertores Roncantes y silbantes Edema Cor Pulmonale Hipoxemia, Hipercapnia Poliglobulia Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

44 BRONQUITIS CRÓNICA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
Las radiografías de tórax suelen ser normales o con algún aumento en los trazos o marcas pulmonares. Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

45 ENFISEMA PULMONAR Y BRONQUITIS CRÓNICA
Alveolo Normal Bronquitis crónica Enfisema Pulmonar Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

46 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DIAGRAMA DE VENN
Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

47 CUADRO CLÍNICO EPOC TOS DISNEA EXPECTORACIÓN The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

48 CUADRO CLÍNICO MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

49 CUADRO CLÍNICO SÍNDROME DE RAREFACCIÓN
Inspección Torax en tonel Palpación VsVs Percusión Hiperclaridad Auscultación RsRs The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

50 EXPLORACIÓN FISICA ABOTARGADO AZUL SOPLADOR ROSADO Cianosis
Retención de líquido Sibilancias Sin cianosis Caquexia Disminución del murmullo vesicular

51 Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

52 DIAGNÓSTICO DE EPOC El diagnóstico de EPOC se basa en la historia de exposición a factores de riesgo y la presencia de limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible , con o sin la presencia de síntomas. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

53 DIAGNÓSTICO DE EPOC Sospecha: Paciente >40 años Factores de riesgo
Disnea .-De esfuerzo .-Progresiva .-Persistente Tos Expectoración The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

54 DIAGNÓSTICO DE EPOC EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO: SÍNTOMAS
HUMO DE TABACO OCUPACIONALES CONTAMINACIÓN AMBIENTAL SÍNTOMAS TOS ESPUTO DISNEA ESPIROMETRÍA The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

55 DIAGNÓSTICO DE EPOC ESPIROMETRÍA
Para el diagnóstico y evaluación de EPOC, la espirometría es el estandar de oro Ayuda a establecer el diagnóstico Valores normales excluyen el diagnóstico de EPOC Establece un estadio Valora la progresión The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

56 DIAGNOSTICO DE EPOC ESPIROMETRÍA
Valores mas importantes: VEF1 : Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo. CVF : Capacidad vital Forzada Relación VEF 1/CVF

57 DIAGNÓSTICO DE EPOC ESPIROMETRÍA
Relación FEV 1/ FVC <70% indica limitación del flujo de aire.

58 DIAGNÓSTICO DE EPOC ESPIROMETRÍA
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

59 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Asma Insuficiencia cardiaca congestiva Bronquiectasias Tuberculosis Bronquiolitis Obliterante The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

60 CLASIFICACIÓN GOLD I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 ³ 80% predicho Con o sin sintomas (tos, esputo) II: Moderado VEF1/CVF < 70%; 50% £ VEF1 < 80% predicho Con o sin sintomas crónicos (tos, esputo, disnea) III: Severo VEF1/CVF < 70%; 30% £ VEF1 < 50% predicho Con o sin sintomas crónicos (tos, esputo, disnea) IV: Muy Severo VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% predicho o VEF1 < 50% predicho mas falla respiratoria o signos clinicos de falla cardiaca derecha The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

61 EXACERBACIONES Episodios agudos de empeoramiento de los síntomas.
Mas frecuentes y más severos conforme progresa el estadio de EPOC. Procesos inflamatorios de vías aéreas y sistémicos. Aumento de linfocitos TCD8, macrófagos y neutrófilos. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

62 EXACERBACIONES Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786–96

63 EXACERBACIONES Severa.
Exacerbación de disnea + aumento en la cantidad de esputo + esputo purulento. Moderada. 2 de 3 características Leve 1 característica + IVAS en los últimos 5 días Fiebre Aumento en los estertores Aumento en la tos 20% de aumento en FC basal 20% de aumento en FR basal Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786–96

64 METAS TRATAMIENTO 1.- Aliviar los síntomas 2.-Prevenir la progresión
3.- Mejorar la tolerancia al ejercicio 4.-Mejorar el estado de salud 5.-Prevenir y tratar complicaciones 6.-Prevenir y tratar exacerbaciones 7.-Reducir la mortalidad The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

65 TRATAMIENTO Valoración . Reducir factores de riesgo.
Manejo del paciente estable. Manejo de exacerbaciones. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

66 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CORTICOESTEROIDES AGONISTAS B2 ANTICOLINÉRGICOS The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

67 TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES
Son administrados por razón necesaria o en un regimen con horario para prevenir o reducir síntomas Se prefiere la vía inhalada Son preferibles los broncodilatadores inhalados de acción prolongada Combinar broncodilatadores en mejor que aumentar dósis. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

68 BORNCODILATADORES B2 agonistas
Acción corta – Salbutamol, terbutalina, fenoterol Acción Prolongada – Salmeterol, Formoterol Anticolinergicos Acción corta – Ipratropio Acción prolongada – Tiotropio Metilxantinas Teofilina , aminofilina. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

69 BRONCODILATADORES Sutherland, Management of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:

70 BRONCODILATADORES Bromuro de Ipratropio + Salbutamol
Bromuro de Ipatropio + Fenoterol Sutherland, Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:

71 GLUCOCORTICOIDES Sistémicos – solo recomendados en exacerbaciones ( NO a largo plazo). Inhalados – Solo en aquellos pacientes que demuestran una respuesta espirometrica, o én los que tiene exacerbaciones frecuentes. (budesonida, fluticasona, beclometazona, etc. NINGUN PAPEL los de deposito . The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

72 CORTICOESTEROIDES INHALADOS
BUDESONIDA + FORMETEROL FLUTICASONA+ SALMETEROL The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

73 TRATAMIENTO Evitar agentes Nocivos - Dejar de fumar
- Reducción de la contaminación en el hogar. - Reducción de la exposición ocupacional Vacunación anti - Influenza Vacunación antineumococcica The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

74 MANEJO DE EPOC ESTADIO I: EPOC LEVE
Caracteristicas Tratamiento VEF1/CVF < 70 % VEF1 > 80 % predicho Con o sin sintomas Broncodilatador de acción corta por razón necesaria The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

75 MANEJO DE EPOC ESTADIO II: EPOC MODERADO
Tratamiento recomendado CaracterÍsticas Tratmiento regular con uno o mas broncodilatadores Rehabilitación Esteroides inhalados si hay respuesta en función pulmonar y sintomas VEF1/CVF < 70% 50% < VEF1< 80% predicho Con o sin sintomas The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

76 MANEJO DE EPOC ESTADIO III: EPOC SEVERO
Tratamiento recomendado CaracterÍsticas Tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores Rehabilitación Esteroides inhalados si hay respuesta en función pulmonar y sintomas o si hay exacerbaciones repetidas. VEF1/CVF < 70% 30% < VEF1 < 50% predicho Con o sin síntomas The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

77 MANEJO DE EPOC ESTADIO IV: EPOC MUY SEVERO
Tratamiento recomendado Tratamiento con uno o mas broncodilatadores Esteroides Inhalados si hay respuesta en función pulmonar y sintomaso exacerbaciones repetidas. Tratamiento de las complicacionesc Rehabilitación Oxigenoterapia de largo plazo si hay falla respiratoria. Considerar opciones quirurgicas CaracterÍsticas Vef1/Cvf < 70% Vef1 < 30% predicho o presencia de falla respiratoria o falla cardiaca derecha.

78 OTROS TRATAMIENTOS Oxigenoterapia Uso >15 hrs/día
PaO2 igual o menor a 55 mmHg o SaO2 inferior a 88% con o sin hipercapnia. PaO2 entre 55 mmHg y 60 mmHg o SaO2 de 89%, si existen evidencias de hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia. Metas: PaO2 en reposo a 60 mmHg SaO2 90% The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

79 COMPARACIÓN DEL % DE SOBREVIDA CON OXÍGENO 15 HORAS O MÁS AL DÍA
10 30 40 50 60 70 80 90 100 92 oxigeno 70 67 55 54 54 % de sobrevida 45 45 control 20 Años Días a partir de la admisión 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000 Fletcher y Peto. Brit Med J 1977;

80 TRATAMIENTO EXACERBACIONES
Tratamiento ambulatorio: Aumentar la dosis y/o frecuencia de broncodilatadores. Uso de agoniStas B2 + anticolinergico Uso de esteroide inhalado En caso de FEV1 < 50%, utilizar mg de prednisona VO de 7 – 10 días The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

81 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Antibioticoterapia: Aumento en la disnea + aumento en la expectoración + expectoración purulenta. Expectoración purulenta. Pacientes que requieren ventilación mecánica. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

82 BIBLIOGRAFÍA The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007 Sutherland, Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350: Ann, Intern Med 2001 Apr 3; 134/7: 600 Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786–96 Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed. Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350: Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed. Rennard S. N Engl J Med 2004;350: Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33 (2006) 643–657

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