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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela.

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisó: Dr. Pablo Sánchez.

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1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI

2 CASO VIÑETA Femenino de 59 años de edad, con los siguientes antecedentes de importancia: AHF: carga genética para HAS y DM2. APNP: Tabaquismo positivo a razón de 30 cigarros al día por 38 años con un IT de 57 paquetes/año; alcoholismo social; alimentación disminuida en cantidad, adecuada en calidad; no inmunizaciones recientes; niega viajes recientes; niega zoonosis.

3 APP: Alérgicos, traumáticos y transfusionales negados. Quirúrgicos: amigdalectomía en la infancia. Médicos: HAS diagnosticada hace 10 años. Medicamentos: amlodipino 5 mg VO c/ 24 hrs.

4 PA: Cuenta con antecedente de tos y expectoración amarillenta desde hace 10 años. En los últimos 3 años refiere disnea de esfuerzo, progresiva, así como infecciones de vías respiratorias superiores frecuentes con expectoración purulenta, con duración promedio de 15 días.

5 En los últimos 6 meses, ha tenido tres episodios de infecciones de vías aéreas superiores, tratadas con antibióticos no especificados y agonistas b2 de corta acción, con mejoría inicial y recaída posterior a la suspensión de medicamentos aproximadamente a la los días. En el segundo proceso toma corticoides orales con adecuada respuesta. Hace 20 días presenta nueva agudización, por lo que acude a valoración.

6 A la EF: TA 130/75 mmHg FC 88 lpm FR 20 rpm T 36°C sO2 AA 84% SO2 PN 94%, peso: 60 Kg, Talla 1.65 m, IMC: 22.03, alerta, orientada, bien hidratada, adecuada coloración de tegumentos, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada frecuencia e intensidad.

7 Tórax en tonel, campos pulmonares con disminución de movimientos de amplexión y amplexación, ruidos respiratorios disminuidos, con sibilancias aisladas espiratorias bilaterales, vibraciones vocales disminuidas, con timpanismo a la percusión. Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso, normoperistalsis, sin visceromegalias o masas palpables. Extremidades sin edema, con pulsos homócrotos y sincrónicos con el radial, llenado capilar 2 segundos.

8 BH: Hb 17 Hto 51 Pla 315 Leu /35 EKG: RS/ FC 80/AQRS +90°/ Transicional en V3/ crecimiento AD

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11 Espirometría: VEF1: 980 ml, VEF1 (% valor teórico): 37.32% CVF: 2750 ml, CVF: 79.89% VEF1/CVF: 35.64% Prueba con broncodilatadores: positiva

12 IDX: EPOC tipo enfisema GOLD III TX: Salbutamol PRN, salmeterol/fluticasona 1 disparo c/ 12 hrs, tiotropio 1 cápsula inhalada c/ 24 hrs.

13 Definición Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 1. Limitación del flujo de aire a.Progresiva b.Parcialmente reversible c.Respuesta inflamatoria anormal a particulas y/o gases nocivos. 2. Prevenible y Tratable 3. Repercusiones extrapulmonares. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

14 EPOC Enfermedad heterogénea Involucro: Bronquios Bronquiolos Parénquima pulmonar MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

15 Epidemiología Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

16 Epidemiología en México En el INER, la EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbi- mortalidad anual. La EPOC se ubica entre el 6o y el 4º lugar en cuanto a mortalidad. La prevalencia es igual entre hombres y mujeres. Clínica de EPOC, INER, 2007

17 Epidemiología en México Programa Nacional de Salud

18 Epidemiología en México Programa Nacional de Salud

19 Factores de riesgo TABAQUISMO Contaminación Exposición ocupacional: Minería del carbón Minería del oro Polvo de algodón para textiles Deficiencia de alfa 1 antitripsina Mannino, Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765–73

20 Factores de riesgo En México 13% de los hogares cocinan con combustibles sólidos (leña, carbón o queroseno). En Oaxaca y Chiapas más de 40% de la población está expuesta a aire contaminado dentro de sus viviendas. Programa Nacional de Salud

21 Histopatología Histopatología Bronquitis Crónica Tos con expectoración la mayoría de los días durante 3 meses en 2 años consecutivos. La inflamación crónica de la vía aérea se asocia con: 1.Aumento en la producción de moco 2.Reducción del aclaramiento mucociliar 3.Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial. MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

22 Histopatología Enfisema pulmonar Distensión de los espacios aéreos secundario a la destrucción de las paredes alveolares. 1.Centrolobular o centroacinar 2.Panlobular o panacinar MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

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24 Barnes P. N Engl J Med 2000;343: Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

25 Patogénesis Inflamación crónica Proteólisis de matriz extracelular Reparación inefectiva MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479–513

26 Barnes P. N Engl J Med 2000;343: Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

27 Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:

28 Cuadro Clínico EPOC Disnea de esfuerzo TosExpectoración The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

29 Cuadro Clínico Cooper, The Connection Between Chronic Obstructive Pulmonary Disease Symptoms and Hyperinflation and Its Impact on Exercise and Function, The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (10A), S21–S31

30 Cuadro Clínico Sx de Rarefacción Inspección Torax en tonel Palpación VsVs Percusión Hiperclaridad Auscultación RsRs Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

31 Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33 (2006) 643–657

32 Exploración Física Otros: Datos de dificultad respiratoria Aumento de la fase espiratoria Pérdida de peso Rennard S. N Engl J Med 2004;350:

33 Looking at the Patient with COPD

34 Diagnóstico Sospecha: 1. Paciente >40 años 2. Factores de riesgo 3. Disnea De esfuerzo Progresiva Persistente 4. Tos 5. Expectoración The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

35 Diagnóstico Espirometría 1.Ayuda a establecer el diagnóstico 2.Valores normales excluyen el diagnóstico de EPOC 3.Establece un estadio 4.Valora la progresión The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

36 Espirometría ¿Cómo se realiza? Paciente sentado y tranquilo Inhalar completamente Colocar los labios y sellar con ellos el tubo Exhalar lo más rápido y completamente. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

37 Espirometría Mediciones: 1. Capacidad vital forzada (FVC) 2. Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) Relación VEF1/CVF Resultados Basados en % de predicción, de acuerdo a: a)Raza b)Sexo c)Edad d)Peso The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

38 Espirometría Relación FEV 1/ FVC <70% indica limitación del flujo de aire. Siempre deben de considerarse los mejores valores obtenidos en 3 tomas. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

39 Espirometría Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.

40 Espirometría The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

41 Diagnóstico Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed.

42 Diagnóstico Goldman: Cecil Medicine, 23 ed.

43 Diagnósticos diferenciales 1. Asma 2. ICC 3. Bronquiectasias 4. Tuberculosis 5. Bronquiolitis Obliterante The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

44 Clasificación GOLD Falla respiratoria: PaO2 menor de 60 mmHg con o sin PaCO2 mayor de 50 mmHg al aire ambiente. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

45 Paciente masculino de 75 años de edad, fumador con IT 30 paquetes año. Inicia cuadro caracterizado por disnea de medianos esfuerzos, tos no productiva, acude a valoración con TA 140/70 mmHg, FC 98 lpm, FR 16 rpm, T 36°C, sO2 AA 82%. Se realiza espirometría con los siguientes parámetros: VEF1: 69%, VEF1/CVF: 65% ¿Qué diagnóstico tiene? ¿Por su clasificación, cual es el tratamiento de elección?

46 ÍNDICE DE BODE Peso (IMC) Obstrucción de vías aéreas (VEF1) Disnea (Medical Research Council dinea score) Capacidad de hacer ejercicio (caminata de 6 minutos) Mejor información pronóstica que el VEF1 sólo y se puede utilizar para respuesta terapéutica. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

47 Exacerbaciones Episodios agudos de empeoramiento de los síntomas. Mas frecuentes y más severos conforme progresa el estadio de EPOC. Procesos inflamatorios de vías aéreas y sistémicos. Aumento de linfocitos TCD8, macrófagos y neutrófilos. Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786–96

48 Exacerbaciones Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786–96

49 Exacerbaciones, valoración. Gasometría arterial: PaO2 50 mmHg al aire ambiente es indicativo de falla respiratoria. Acidosis moderada a severa (pH mm Hg) en un paciente con falla respiratoria es criterio de ventilación mecánica. Rx de tórax EKG: Hipertrofia ventricular izquierda. Cultivo de expectoración BH: leucocitosis, policitemia. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

50 Exacerbaciones Severa. Exacerbación de disnea + aumento en la cantidad de expectoración + expectoración purulenta. Moderada. 2 de 3 características Leve 1 característica + IVAS en los últimos 5 días Fiebre Aumento en los estertores Aumento en la tos 20% de aumento en FC basal 20% de aumento en FR basal Ann, Intern Med 2001 Apr 3; 134/7: 600

51 Tratamiento Metas 1.Aliviar los síntomas 2.Prevenir la progresión 3.Mejorar la tolerancia al ejercicio 4.Mejorar el estado de salud 5.Prevenir y tratar complicaciones 6.Prevenir y tratar exacerbaciones 7.Reducir la mortalidad The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

52 Tratamiento Valoración Reducir factores de riesgo Manejo del paciente estable Manejo de exacerbaciones The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

53 Tratamiento Tratamiento Farmacológico Agonistas B2Anticolinérgicos Corticoesteroides The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

54 Tratamiento

55 Tratamiento con Broncodilatadores 1. Vía Inhalada 2. Uso para alivio intermitente 3. Uso regular para prevenir y reducir la persistencia de sintomatología 4. Broncodilatadores de larga acción > efectividad corta acción. 5. El uso combinado de broncodilatadores es preferible a utilizar altas dosis de un solo tipo. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

56 Tratamiento con Broncodilatadores Agonistas B2 Anticolinérgicos Corta acción SalbutamolFenoterolTerbutalina Larga acción SalmeterolFormoterol Corta acción Bromuro de Ipratropio Bromuro de Oxitropio Larga acción Tiotropio The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

57 Tratamiento con Broncodilatadores Sutherland, Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:

58 Tratamiento con Broncodilatadores Combinado Bromuro de Ipratropio Salbutamol Bromuro de Ipratropio Fenoterol The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

59 Tratamiento con glucocorticoesteroides 1. Vía inhalada 2. Recomendado para pacientes con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetitivas. 3. Reduce la frecuencia de exacerbaciones agudas. 4. No modifica la progresión del descenso de FEV1 5. Aumenta el riesgo de neumonía 6. No reduce la mortalidad. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

60 Tratamiento con Glucocorticoesteroides inhalados BudesonidaFormoterol FluticasonaSalmeterol The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

61 Tratamiento Vacunas: Influenza. Anual Neumococco. Para pacientes >65 años. Antibióticos No hay evidencia que prevengan infecciones agudas Mucolíticos y antitusivos Expectorantes (guaifenesina, acetilcisteína): poco beneficio en EPOC Cirugía Reducción de volumen pulmonar Transplante pulmonar The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

62 Tratamiento con Oxígeno Uso >15 hrs/día Indicaciones: 1.Pacientes en estadio IV. 2.PaO2 <55 mm Hg o SaO2 <88%, con o sin hipercapnia. 3.PaO mm Hg o SaO2 <88% + evidencia de hipertensión pulmonar, ICC o policitemia. Metas: 1.PaO2 en reposo a 60 mmHg 2.SaO2 90% The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

63 Tratamiento de las exacerbaciones Indicaciones de admisión hospitalaria: 1. Incremento marcado de la sintomatología 2. Antecedentes, comorbilidades 3. Desarrollo de nuevos signos físicos. 4. Falla al tratamiento inicial. 5. Exacerbaciones frecuentes 6. Edad avanzada The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

64 Tratamiento de las exacerbaciones Tratamiento ambulatorio: 1. Aumentar la dosis y/o frecuencia de broncodilatadores. 2. Uso de agonitas B2 + anticolinergico 3. Uso de esteroide inhalado 4. En caso de FEV1 < 50%, utilizar mg de prednisona VO de 7 – 10 días The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

65 Tratamiento de Exacerbaciones Antibioticoterapia: 1. Aumento en la disnea + aumento en la expectoración + expectoración purulenta. 2. Expectoración purulenta. 3. Pacientes que requieren ventilación mecánica. Chest 2008 Mar; 133 (3): 756

66 70-80% exacerbaciones infecciones respiratorias virales. Influenza, parainfluenza, coronavirus, y adenovirus. 1/3-1/2 de las exacerbaciones son por infecciones bacterianas. Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Pseudomona aeruginosa Doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, y amoxicilina. Amoxicilina-clavulanato, azitromicina, cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime, loracarbef, y fluoroquinolones. Si pseudomonas: ciprofloxacino; levofloxacino, cefepime, ceftazidime, y piperacilina-tazobactam. Seemungal, T, Harper-Owen, R, Bhowmik, A, et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1618.

67 Caso clínico Masculino de 60 años de edad, fumador desde hace 40 años de 20 cigarros diarios (índice tabáquico 40 paquetes/año). Desde hace 3 años refiere toser la mayor parte de los días con esputo de aspecto mucoso de predominio matutino. La exploración física mostró leves estertores roncantes y cianosis distal.

68 El diagnóstico inicial es: a) Enfisema pulmonar b) Asma c) EPOC d) Bronquitis crónica

69 El diagnóstico inicial es: a) Enfisema pulmonar b) Asma c) EPOC d) Bronquitis crónica

70 El estudio más importante para confirmar el diagnóstico y clasificarlo es: a) Tele de tórax b) Espirometría c) Gasometría arterial d) Pletismografía

71 El estudio más importante para confirmar el diagnóstico y clasificarlo es: a) Tele de tórax b) Espirometría c) Gasometría arterial d) Pletismografía

72 El FEV1 prebroncodilatador fue de 45% y después de 200 mcg de salbutamol fue de 47%. Con este resultado se confirma: a) Obstrucción irreversible b) Obstrucción reversible c) Restricción d) Prueba normal

73 El FEV1 prebroncodilatador fue de 45% y después de 200 mcg de salbutamol fue de 47%. Con este resultado se confirma: a) Obstrucción irreversible b) Obstrucción reversible c) Restricción d) Prueba normal

74 Los medicamentos broncodilatadores que mejores resultados ofrecen en estos pacientes son: a) Metilxantinas b) Beta-2 adrenérgicos c) Anticolinérgicos d) Esteroides

75 Los medicamentos broncodilatadores que mejores resultados ofrecen en estos pacientes son: a) Metilxantinas b) Beta-2 adrenérgicos c) Anticolinérgicos d) Esteroides

76 En este caso la mejor forma de prescribir el O2 suplementario es: a) Sólo usarlo si existe disnea b) Por lo menos 15 horas diarias c) Durante el sueño d) Durante 8 horas diarias.

77 En este caso la mejor forma de prescribir el O 2 suplementario es: a) Sólo usarlo si existe disnea b) Por lo menos 15 horas diarias c) Durante el sueño d) Durante 8 horas diarias.

78 Para dejar de fumar la mejor opción es: a) Suplemento de nicotina únicamente. b) Suplemento de nicotina y apoyo psicológico. c) Apoyo psicológico y programa de educación. d) Suplemento de nicotina y broncodilatadores.

79 Para dejar de fumar la mejor opción es: a) Suplemento de nicotina únicamente. b) Suplemento de nicotina y apoyo psicológico. c) Apoyo psicológico y programa de educación. d) Suplemento de nicotina y broncodilatadores.

80 Además del abandono del tabaco, una medida útil es: a) Antibióticos profilácticos. b) Mucolíticos c) Vacuna contra la influenza d) Vacuna BCG

81 Además del abandono del tabaco, una medida útil es: a) Antibióticos profilácticos. b) Mucolíticos c) Vacuna contra la influenza d) Vacuna BCG


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