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E.P.O.C MORELIA, OCTUBRE 2008. Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir fumando. El 84% de los fumadores viven en países en vías.

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1 E.P.O.C MORELIA, OCTUBRE 2008

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4 Pese a lo anterior, 1,300 millones de personas deciden seguir fumando. El 84% de los fumadores viven en países en vías de desarrollo. OMS El tabaquismo provoca la muerte de 4.9 millones de personas al año, más que las que mueren por SIDA (VIH) (2.9 millones de personas)

5 Fumar causa enfermedades en casi todos los órganos del cuerpo en todas las etapas de la vida. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) será la responsable de gran parte de las muertes. (Richard Carmona-Salud pública USA) Los fumadores mueren entre 13 y 14 años antes y el 40% de ellos entre los 40 y 50 años de edad.

6 Número de cigarillos fumados al día Fórmula = Paquetes/año Número de años que fumó 20 (número de cigarrillos por cajetilla) x ¿Cómo determinar la exposición al humo del cigarrillo? A mayor número de paquetes/año Mayor riesgo de EPOC Diagnóstico probable: Índice tabáquico >10 paquetes/año

7 EPOC por exposición crónica al humo de leña La exposición es frecuente especialmente en las áreas rurales (46-90%) En estudios transversales se ha observado una prevalencia de EPOC que oscila entre 6% y 18% INER 2007 En México hasta un 30% de los casos de EPOC son atribuibles a exposición a humo de biomateriales En México hasta un 30% de los casos de EPOC son atribuibles a exposición a humo de biomateriales

8 Horas al día expuesto a humo de leña x años de exposición =Horas/año ¿Cómo medir la exposición al humo de leña? Fórmula

9 Desequilibrio proteasa- antiproteasa en EPOC Aumento de proteasas granzimas, perforinas elastasa de neutrófilos, catepsinas, metalomielo proteínas (1,2,9,12, etc.) Disminución de antiproteasas Alfa-1 - antitripsina SLPIelastinaTIMPs

10 Enfermedad isquémica cardiaca Enfermedad cerebrovascular Infección respiratoria baja Enfermedades diarreicas Enfermedades perinatales TuberculosisTuberculosis Sarampión Accidentes de tráfico Cáncer de pulmón Enfermedad cerebrovascular EPOCEPOC Gold 2007 VIHVIH EPOC 6 EPOC 63

11 La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE Y TRATABLE con efectos extrapulmonares importantes que contribuye a la severidad en cada paciente de forma individualLa EPOC es una enfermedad PREVENIBLE Y TRATABLE con efectos extrapulmonares importantes que contribuye a la severidad en cada paciente de forma individual El componente pulmonar esta caracterizado por limitación al flujo aéreo no reversible totalmenteEl componente pulmonar esta caracterizado por limitación al flujo aéreo no reversible totalmente Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532–555 La limitación al flujo aéreo es lentamente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal con partículas nocivas y gasesLa limitación al flujo aéreo es lentamente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal con partículas nocivas y gases Definición de EPOC

12 Bronquitis crónica Tos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos. Con o sin obstrucción. Bronquitis crónica Tos y esputo todos los días o casi todos los días durante 3 meses consecutivos o más al menos por 2 años seguidos. Con o sin obstrucción. Obstrucción bronquial Obstrucción de vías aéreas pequeñas con inflamación y fibrosis. Obstrucción bronquial Obstrucción de vías aéreas pequeñas con inflamación y fibrosis. Enfisema Destrucción de pared alveolar y aumento del espacio aéreo. Perdida de elasticidad pulmonar. Alteración del intercambio gaseoso. Obstrucción de vías aéreas. Enfisema Destrucción de pared alveolar y aumento del espacio aéreo. Perdida de elasticidad pulmonar. Alteración del intercambio gaseoso. Obstrucción de vías aéreas. EPOCEPOC

13 SíntomasSíntomas Susceptibilidad genética Infecciones respiratorias Polución aérea Humo de cigarrillo Inflamación y remodelamiento de la vía aérea Inflamación y remodelamiento de la vía aérea Inflamación del parénquima pulmonar y disminución del retroceso Inflamación del parénquima pulmonar y disminución del retroceso Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases Disminución del flujo espiratorio, hiperinflación y anormalidades en el intercambio de gases Fisiopatología de EPOC: desarrollo y progresión

14 Hipersecreción mucosa en EPOC Neutrófilos Humo de cigarrillo Humo de cigarrillo Epitelio Inflamación Mucosa Hiperplasia de glándula mucosa Citocinas más estrés oxidativo Nervio sensitivo Nervio colinérgico SP Acetilcolina Hiperplasia de células caliciformes

15 Inflamación Destrucciónparenquimatosa Limitación del flujo de aire GOLD 2007 Mecanismo subyacente de la limitación de flujo de aire en EPOC Enfermedad de vías respiratorias pequeñas

16 Control colinérgico de la vía aérea Hansel/Barnes: An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary/Disease. Parthenon Publishing Group 2003:150 Sistema nervioso central Nervio vago Aferentes laríngeos esofágicos ACh ACh Receptores muscarínicos ACh Glándula submucosa Músculo liso Receptores fibra-C Epitelio vía aérea Ganglio parasimpático Ganglio nodoso Mediadoresinflamatorios Irritantes Humo de cigarrillo Irritantes

17 P.J. Rees: Bronchodilators in the therapy of chronic obstructive pulmonary disease. D.S. Postma / N.M. Siafakas: Management of COPD, European Respiratory Monograph ,7,139 Clarificando Los nervios colinérgicos son la principal vía de broncoespasmo en las vías aéreas de los humanos La respuesta es mediada por receptores muscarínicos

18 Daño ciliar, movilidad reducida Pérdida del mecanismo de aclaramiento ciliar Síntomas principales: Tos y esputo Cambios tempranos Daño ciliar Unión alterada alterada Célula Goblet Deficiencia mucociliar 1

19 Fuente: Peter J. Barnes, MD PROTEASASPROTEASAS Hipersecreción de moco Destrucción pared alveolar Enfisema FibrosisBronquiolitisobstructiva Células inflamatorias en la EPOC CD8 + CD8 + Fibroblasto Neutrófilo Elastasa de neutrófilo CatepsinasMMPs Factores quimiotácticos Monocito Macrófago alveolar Célula epitelial Humo de cigarro y otros irritantes

20 O 2.- LTB 4, IL-8,GRO- LTB 4, IL-8,GRO- MetaloproteinasasMetaloproteinasas LTB 4, IL-8 EnfisemaEnfisema Proteasas: Elastasas de neutrófilo catepsina G proteinasa-3 Hipersecreción de moco Neutrófilo en la EPOC

21 Destrucción pared alveolar Destrucción pared alveolar Pérdida de elasticidad Destrucción de la red capilar pulmonar Destrucción de la red capilar pulmonar Aumento de macrófagos, Aumento de macrófagos, linfocitos CD8 + Aumento de macrófagos, Aumento de macrófagos, linfocitos CD8 + Fuente: Peter J. Barnes, MD Cambios en el parénquima pulmonar de la EPOC

22 Respiración en la EPOC Limitación del flujo de aire y atrapamiento Limitación del flujo de aire y atrapamiento Entrada y salida de aire

23 ¿CÚAL ES EL MÁS TEMPRANO INDICADOR CLÍNICO DE LA EPOC ? TOS CON FLEMAS La EPOC se puede sospechar clínicamente.

24 SÍNTOMASÍNTOMACARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA Intermitente o diaria. Presente durante todo el día Frecuente en la noche Intermitente o diaria. Presente durante todo el día Frecuente en la noche Tos crónica No hay patrón definido Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y de consistencia No hay patrón definido Durante las infecciones aumenta en cantidad, cambia de color y de consistencia ExpectoracióncrónicaExpectoracióncrónica Pueden presentarse o no y variar de un día a otro. Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Exacerbaciones. Pueden presentarse o no y variar de un día a otro. Se desencadenan con frío, ejercicio y durante las Exacerbaciones. Sibilancia y sensación de pecho apretado Sibilancia y sensación de pecho apretado Características de los síntomas de la EPOC de acuerdo a la severidad de la obstrucción al flujo aéreo Progresiva (empeora con el tiempo) Generalmente empeora con ejercicio Persistente (presente cada día) El paciente la describe como: aumento del esfuerzo respiratorio pesadez, ahogo, jadeo. Progresiva (empeora con el tiempo) Generalmente empeora con ejercicio Persistente (presente cada día) El paciente la describe como: aumento del esfuerzo respiratorio pesadez, ahogo, jadeo. Disnea que es:

25 British Med. Research Council AJRCCM 1996;154 Clasificación de Borg Intensidad de la DISNEA Se fatiga al vestirse o desvestirse y no sale de la casa porque se fatiga Muy Severa 55 En lo plano se detiene c/50 mts. porque se fatiga SeveraSevera44 Se detiene al caminar en lo plano a su paso Moderadamente Severa 33 Camina en lo plano más despacio que una persona normal ModeradaModerada22 Se fatiga al caminar rápido en plano o subir una pendiente suave LeveLeve11 No se fatiga No hay 00 DescripciónDescripciónEscalaEscalaGradoGrado

26 Diagnóstico probable de EPOC Factores de riesgo Í ndice tabáquico>10paq/año Índice de humo de leña 100h/año Factores de riesgo Í ndice tabáquico>10paq/año Índice de humo de leña 100h/año RX: Normal Aumento de trama broncovascular Hiperclaridad pulmonar RX: Normal Aumento de trama broncovascular Hiperclaridad pulmonar Historia clínica y Exploración clínica Disnea progresiva Tos con expectoración Historia clínica y Exploración clínica Disnea progresiva Tos con expectoración

27 Rayos X en la EPOC EPOC leve Rayos X de tórax generalmente normalesRayos X de tórax generalmente normales EPOC leve Rayos X de tórax generalmente normalesRayos X de tórax generalmente normales Enfisema Tórax en tonelTórax en tonel Abatimiento del diafragmaAbatimiento del diafragma Corazón en gotaCorazón en gota Aumento del espacio claro retroesternalAumento del espacio claro retroesternal Atenuación de vasos periféricosAtenuación de vasos periféricos Vasos amputadosVasos amputados BulasBulas Incremento local de trama broncovascularIncremento local de trama broncovascular

28 Rayos X en la EPOC Bronquitis Crónica Radiografía normal y no específica (21%)Radiografía normal y no específica (21%) Incremento de la trama broncovascularIncremento de la trama broncovascular Imágenes en rieles de tranvía (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de diámetro)Imágenes en rieles de tranvía (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de diámetro) Imágenes en anillo con paredes gruesas principalmente en regiones superiores de los hiliosImágenes en anillo con paredes gruesas principalmente en regiones superiores de los hilios Bronquitis Crónica Radiografía normal y no específica (21%)Radiografía normal y no específica (21%) Incremento de la trama broncovascularIncremento de la trama broncovascular Imágenes en rieles de tranvía (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de diámetro)Imágenes en rieles de tranvía (por engrosamiento de los bronquios de 3mm de diámetro) Imágenes en anillo con paredes gruesas principalmente en regiones superiores de los hiliosImágenes en anillo con paredes gruesas principalmente en regiones superiores de los hilios

29 Diagnóstico de certeza EPOC EspirometríaEspirometría FEV 1 <80% p FEV 1 /FVC <70% FEV 1 <80% p FEV 1 /FVC <70%

30 ¿Qué es el FEV 1 ? El FEV 1 es el índice más representativo de la función pulmonar. Es el volumen espirado en el primer segundo. Y equivale al 80% de la capacidad vital del paciente.

31 Dependiente de presión: Enfisema severo Obstrucción FEV Curvas Flujo-Volumen Flujo(l/sec) Normal FEV litros Flujo(l/sec) litros

32 Clasificación de severidad FEV 1 80% predicho FEV 1 50% y < 80% predicho FEV 1 30% y <50% predicho FEV 1 < 30% predicho (FEV 1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica) FEV 1 / FVC < 70% I. Leve II. Moderado III. Severo IV. Muy severo Estadios: Características (Post-broncodilatador) Rabe K et al GOLD 2007 Am J Respir Crit Care Med 2007; –555

33 Más y Mejores Espirometrías ¿Qué hacer para mejorar el Dx correcto de EPOC? Detectar los pacientes con tos y flemas mayores de 40 años

34 Macrófago Células epiteliales MastocitoMastocito Hipersecreción de moco Pequeña vía aérea fibrosis Destrucción alveolar Hipersecreción de moco Pequeña vía aérea fibrosis Destrucción alveolar Broncoconstricción hiperreactividad hiperreactividad Eosinófilo CD4 + célula CD8 + célula Neutrófilo ASMAASMAAlergenosAlergenos EPOCEPOC

35 EPOCNEUTRÓFILOS sin: Hiperreactividad bronquial sin:Respuesta al broncodilatador sin:Respuesta a corticoesteroidesEPOCNEUTRÓFILOS sin: Hiperreactividad bronquial sin:Respuesta al broncodilatador sin:Respuesta a corticoesteroidesAsmaEOSINÓFILOS con:Hiperreactividad bronquial con:Respuesta al broncodilatador con:Respuesta a con:Respuesta acorticoesteroidesAsmaEOSINÓFILOS con:Hiperreactividad bronquial con:Respuesta al broncodilatador con:Respuesta a con:Respuesta acorticoesteroides 10%10%

36 GOLD. Cuatro componentes de manejo efectivo de EPOC Evaluar y vigilar la enfermedad Reducir factores de riesgo Manejo de la EPOC estable Manejo de las exacerbaciones

37 Tratamiento de la EPOC La medida más importante y por donde debe iniciarse el manejo de la enfermedad es: El abandono del hábito de fumar La medida más importante y por donde debe iniciarse el manejo de la enfermedad es: El abandono del hábito de fumar

38 GOLD 2007 Broncodilatadores Tratamiento angular en la EPOC Los broncodilatadores son el punto central del manejo de la EPOCLos broncodilatadores son el punto central del manejo de la EPOC Los b 2 de acción corta se usan en caso necesarioLos b 2 de acción corta se usan en caso necesario Los broncodilatadores de acción larga se deben usar en forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbacionesLos broncodilatadores de acción larga se deben usar en forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbaciones Principales broncodilatadores:Principales broncodilatadores: –Anticolinérgicos –b 2 agonistas –Teofilinas

39 Recomendaciones de Tratamiento EPOC leve, Etapa 1 (FEV 1 /FVC 80%) GOLD 2007 Anticolinérgico de acción corta + b 2 agonista de acción corta Por razón necesaria

40 Recomendaciones de Tratamiento EPOC moderada, Etapa 2 (FEV 1 /FVC <70%, FEV 1 50%-80%) GOLD 2007 Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) b 2 agonista de acción prolongada

41 Recomendaciones de tratamiento EPOC grave, Etapa 3 (FEV 1 /FVC <70%, FEV 1 30%- 50%) GOLD 2007 Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) b 2 agonista de acción prolongada Corticoesteroide inhalado

42 Recomendaciones de Tratamiento EPOC muy grave, Etapa 4 (FEV 1 /FVC <70%, FEV 1 <30%) GOLD 2007 Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio) b 2 agonista de acción prolongada Corticoesteroide inhalado Xantinas*

43 Reduce la limitación al flujo aéreo espiratorio Reduce el atrapamiento aéreo y la hiperinflación Mejora la actividad Mejora la capacidad para ejercicio Reduce las exacerbaciones Reduce la falta de aire Mejora la calidad de vida relacionada con vida relacionada con la respiración Datos actualesDatos actuales EPOC Acondicionamiento Estudio clínico actual - UPLIFT ® Estudio clínico actual - UPLIFT ® Impacto potencial a largo plazo:

44 ¿Qué es modificar favorablemente la historia natural de una Enfermedad? Disminuir los síntomas Disminuir la disnea Prevenir las exacerbaciones Desacelerar la progresión Disminuir la mortalidad GOLD 2007

45 Otras consideraciones en el tratamiento La administración de oxígeno a largo plazo (15 horas/día) para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado aumentar la sobrevida

46 La rehabilitación pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la calidad de vida del paciente con la EPOC La rehabilitación pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la calidad de vida del paciente con la EPOC Debe indicarse en forma individualizada a cada paciente Debe indicarse en forma individualizada a cada paciente La rehabilitación pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la calidad de vida del paciente con la EPOC La rehabilitación pulmonar ayuda en forma importante a mejorar la calidad de vida del paciente con la EPOC Debe indicarse en forma individualizada a cada paciente Debe indicarse en forma individualizada a cada paciente

47 Otros tratamientos de la EPOC: Vacunación La vacuna de polisacáridos de neumococo esta recomendada en los pacientes con EPOC mayores de 65 años o en los de menos de 65 años que tengan FEV 1 < 40% predicho (Evidencia B). La vacuna contra la influenza en los pacientes con EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la misma (Evidencia A).La vacuna contra la influenza en los pacientes con EPOC reduce las exacerbaciones y la gravedad de la misma (Evidencia A).

48 Cortesía of D. ODonnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ FEV 1 (%) Relativa a los 25 Edad (años) MuerteMuerte IncapacidadIncapacidad SíntomasSíntomas No susceptible EdadEdad FumadorsusceptibleFumadorsusceptible Dejó de fumar a los 45 (EPOC leve) Dejó de fumar a los 45 (EPOC leve) Dejó de fumar a los 65 (EPOC severo) Dejó de fumar a los 65 (EPOC severo)

49 Hipoxia crónica Fuente: Peter J. Barnes, MD Hipertensión pulmonar en la EPOC Vasoconstricción pulmonar Aumento músculo liso Hiperplasia de la íntima Fibrosis Obliteración Aumento músculo liso Hiperplasia de la íntima Fibrosis Obliteración Hipertensión pulmonar EdemaEdema Cor pulmonale Muerte

50 Campaña vs tabaco Reino Unido

51 POR EL NICOLAITA DEL NUEVO MILENIO GRACIAS


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