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EPOC MD. Andrea F. Guerrero Esp. Medicina Interna Esp. Neumonolog í a Jefe del Serv. Neumonolog í a Hospital San Luis.

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1 EPOC MD. Andrea F. Guerrero Esp. Medicina Interna Esp. Neumonolog í a Jefe del Serv. Neumonolog í a Hospital San Luis.

2 Qué sabíamos? Bronquitis crónica: presencia de tos y expectoración por lo menos durante tres meses al año por 2 años consecutivos sin otra causa. Bronquitis crónica: presencia de tos y expectoración por lo menos durante tres meses al año por 2 años consecutivos sin otra causa. Enfisema: dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos más allá del bronquíolo terminal con destrucción de las paredes y sin fibrosis evidente. Enfisema: dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos más allá del bronquíolo terminal con destrucción de las paredes y sin fibrosis evidente.

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4 Definición Es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares de significancia que pueden contribuir a la severidad de la enfermedad en un paciente individual. El componente pulmonar está caracterizado por la limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a las partículas nocivas o gases. Es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares de significancia que pueden contribuir a la severidad de la enfermedad en un paciente individual. El componente pulmonar está caracterizado por la limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a las partículas nocivas o gases. La limitación al flujo aéreo característica de la EPOC es causada por destrucción parenquimatosa y enfermedad de la pequeña vía aérea. La contribución relativa de cada una de ellas varía de persona a persona. La EPOC tiene una historia natural variable y no todos los individuos tienen el mismo curso. Sin embargo es una enfermedad progresiva, en especial los pacientes que continúan expuestos a los agentes tóxicos. Muchos pacientes comparten su EPOC con otras condiciones mórbidas.

5 Factores de riesgo

6 Genes: es una enf. poligénica y su desarrollo depende de la interacción entre ellos y el medio ambiente. La más conocida es el déficit de alfa 1 anti-tripsina. Genes: es una enf. poligénica y su desarrollo depende de la interacción entre ellos y el medio ambiente. La más conocida es el déficit de alfa 1 anti-tripsina. Ambiente: tabaco Ambiente: tabaco polvos ocupacionales o químicos (orgánicos e polvos ocupacionales o químicos (orgánicos e inorgánicos) inorgánicos) polución ambiental interna o externa. polución ambiental interna o externa. Crecimiento y desarrollo. Crecimiento y desarrollo. Stress oxidativo. Stress oxidativo. Género Género Infecciones Infecciones Stress económico Stress económico Nutrición Nutrición Comórbidas Comórbidas

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8 Anatomía patológica

9 Vía aérea proximal: (tráquea y bronquios de >2 mm. de diámetro interno). Vía aérea proximal: (tráquea y bronquios de >2 mm. de diámetro interno). Aumento de cèl. Caliciformes-aumento del tamaño y número de glándulas submucosas con hipersecreción. Metaplasia escamosa del epitelio. Intervienen macrófagos y LT8. Aumento de cèl. Caliciformes-aumento del tamaño y número de glándulas submucosas con hipersecreción. Metaplasia escamosa del epitelio. Intervienen macrófagos y LT8. Vía aérea periférica: ( < 2 mm de diámetro interno). Vía aérea periférica: ( < 2 mm de diámetro interno). Engrosamiento de la pared-fibrosis peribronquial-exudado inflamatorio en la luz- estrechamiento de la vía aérea. Interviene macrófagod. LT8, folículos linfoides y fibroblastos. Engrosamiento de la pared-fibrosis peribronquial-exudado inflamatorio en la luz- estrechamiento de la vía aérea. Interviene macrófagod. LT8, folículos linfoides y fibroblastos. El incremento de la reacción inflamatoria se correlaciona con la severidad. El incremento de la reacción inflamatoria se correlaciona con la severidad. Parénquima pulmonar: (bronquios respiratorios y alvéolos) Parénquima pulmonar: (bronquios respiratorios y alvéolos) destrucción de la pared alveolar-apoptosis del epitelio y endotelio (enfisema) Intervienen LT8 y macrófagos. destrucción de la pared alveolar-apoptosis del epitelio y endotelio (enfisema) Intervienen LT8 y macrófagos. Vasculatura pulmonar: engrosamiento de la íntima - disfunción endotelial-aumento del músculo liso – HTP – Interviene macrófagos y LT8. Vasculatura pulmonar: engrosamiento de la íntima - disfunción endotelial-aumento del músculo liso – HTP – Interviene macrófagos y LT8.

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12 Patogenia

13 Limitación al flujo aéreo. Limitación al flujo aéreo. Pérdida de las unidades de intercambio Pérdida de las unidades de intercambio Alteración del V/Q Alteración del V/Q Fatiga muscular Fatiga muscular Alteración del control de la ventilación Alteración del control de la ventilación Trastornos del sueño Trastornos del sueño Hipertensión pulmonar. Hipertensión pulmonar.

14 Manifestaciones clínicas Disnea Disnea Tos crónica y/o esputo crónico Tos crónica y/o esputo crónico Sibilancias o pesadez en el pecho Sibilancias o pesadez en el pecho Historia de exposición Historia de exposición Otros: anorexia, pérdida de peso, depresión, ansiedad, síncope tusígeno, edemas de tobillos Otros: anorexia, pérdida de peso, depresión, ansiedad, síncope tusígeno, edemas de tobillos

15 Exámen físico Tórax en tonel, protrución del abdomen, horizontalización de las costillas, cianosis central, signo de Hoover, respiración con labios fruncidos, uso de músculos accesorios edema de tobillos, crecimiento del hígado, desplazamiento de hígado y bazo, disminución del murmullo vesicular, a veces sibilancias. Tórax en tonel, protrución del abdomen, horizontalización de las costillas, cianosis central, signo de Hoover, respiración con labios fruncidos, uso de músculos accesorios edema de tobillos, crecimiento del hígado, desplazamiento de hígado y bazo, disminución del murmullo vesicular, a veces sibilancias.

16 Métodos de exámen Función pulmonar: espirometría con BD (VEF1/CVF -70% post BD) Volumenes pulmonares y DLCO. Función pulmonar: espirometría con BD (VEF1/CVF -70% post BD) Volumenes pulmonares y DLCO. Rx. de tórax Rx. de tórax TAC de tórax TAC de tórax Gases en sangre arterial y laboratorio general con dosaje de alfa 1 anti-tripsina. Gases en sangre arterial y laboratorio general con dosaje de alfa 1 anti-tripsina. ECG y valoración de función del VD e HTTP. ECG y valoración de función del VD e HTTP. Función de músculos respiratorios Función de músculos respiratorios Estudio de sueño Estudio de sueño Evaluación de co-móbidas. Evaluación de co-móbidas.

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19 Clasificación de la severidad ( con espirometría post BD) Leve VEF 1 > 80% Leve VEF 1 > 80% Moderado VEF % Moderado VEF % Severo VEF % Severo VEF % Muy severo VEF1 30% c/ IR Muy severo VEF1 30% c/ IR

20 Valoración de la severidad : BODE mas de 7 p. implica 80% de mortalidad a los 4 ½ años B. Body mass index B. Body mass index O. Airflow obstrccion O. Airflow obstrccion D: Dysnea D: Dysnea E: Exercise capacity index E: Exercise capacity index

21 VariablePuntaje VEF1+65%64-50%49-36% - 35% 6MWD m MMRC BMI

22 De qué se mueren? 1- Enfermedad cardiovascular 1- Enfermedad cardiovascular 2- Cáncer de pulmón 2- Cáncer de pulmón 3- Insuficiencia respiratoria 3- Insuficiencia respiratoria

23 Tratamiento No farmacológico No farmacológico Farmacológico Farmacológico Quirúrgico Quirúrgico

24 Farmacológico Broncodilatadores: B2 y anticolinérgicos Broncodilatadores: B2 y anticolinérgicos Metilxantinas Metilxantinas Corticoides Corticoides Vacunas Vacunas Sustitución de alfa 1 anti-tripsina Sustitución de alfa 1 anti-tripsina Mucolíticos Mucolíticos N-acetyl cysteína N-acetyl cysteína Anti-inflamatorios de EPOC: Anti-inflamatorios de EPOC: Antitusivos Antitusivos Morfina Morfina

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26 No Farmacológico Educación Educación Cese del hábito tabáquico Cese del hábito tabáquico Rehabilitación Rehabilitación Oxígeno y VNI Oxígeno y VNI

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28 Tratamiento quirúrgico Bullectomía Bullectomía Reducción volumétrica Reducción volumétrica Transplante Transplante

29 Exacerbación Definición: es un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por cambios es la disnea, la tos o la expectoración (solos o combinados) que van más allá de la variación día a día normal. Es agudo su comienzo y puede requerir cambios en la medicación regular del paciente. Su gravedad variable. Definición: es un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por cambios es la disnea, la tos o la expectoración (solos o combinados) que van más allá de la variación día a día normal. Es agudo su comienzo y puede requerir cambios en la medicación regular del paciente. Su gravedad variable.

30 Causas: Infecciones del árbol traqueobronquial (Strptococo, Haemophilus influenza, Moraxella, atípica y virus). Infecciones del árbol traqueobronquial (Strptococo, Haemophilus influenza, Moraxella, atípica y virus). Contaminación ambiental Contaminación ambiental Desconocida Desconocida

31 Debe evaluarse… Uso de músculos accesorio Uso de músculos accesorio Signos de insuficiencia respiratoria Signos de insuficiencia respiratoria Signos de insuficiencia cardíaca Signos de insuficiencia cardíaca Alteración del estado mental Alteración del estado mental Gases en sangre arterial Gases en sangre arterial Factibilidad de realizar tratamiento domiciliario Factibilidad de realizar tratamiento domiciliario Necesidad de internación Necesidad de internación

32 Tratamiento Refuerzo de broncodilatadores Refuerzo de broncodilatadores Si el VEF1 es menor de 50% meprednisona 40 mg/d (7 a 10 d) Si el VEF1 es menor de 50% meprednisona 40 mg/d (7 a 10 d) O2 si la Po2 es menor de 60 mmHg con control de Pco2 O2 si la Po2 es menor de 60 mmHg con control de Pco2 ATB si hay criterios de de infección ATB si hay criterios de de infección VNI ( disnea severa con uso de accesorios y abdomen paradojal, Ph 7,35 o menos, Pco2 mayor de 45, FR mayor de 25). VNI ( disnea severa con uso de accesorios y abdomen paradojal, Ph 7,35 o menos, Pco2 mayor de 45, FR mayor de 25). Ventilación invasiva ( fracaso de VNI, deterioro del paciente o contraindicación de VNI) Ventilación invasiva ( fracaso de VNI, deterioro del paciente o contraindicación de VNI)

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