PATRONES RADIOLÓGICOS EN LAS NEUMONÍAS

Presentación del tema: "PATRONES RADIOLÓGICOS EN LAS NEUMONÍAS"— Transcripción de la presentación:

1 PATRONES RADIOLÓGICOS EN LAS NEUMONÍAS

2 El reconocimiento de patrones radiológicos:
Se basa en la categorización de las características radiológicas de la neumonía (tales como forma, tamaño y densidad) en diferentes patrones morfológicos y la correlación de estos patrones con las alteraciones histopatológicas causadas por los diferentes microorganismos. Permite al radiólogo ayudar al clínico en la aproximación al diagnóstico etiológico. En principio, reconocer estos patrones puede ayudarnos a clasificar los grandes grupos de microorganismos (bacterias, virus, hongos), así como a estrechar el diagnóstico diferencial con otras etiologías no infecciosas. Existen limitaciones: Los patrones se solapan. Un determinado microorganismo puede producir diferentes patrones en diferentes pacientes. Los patrones radiográficos cambian según el estado inmunológico del paciente. Los patrones pueden verse alterados por enfermedades pulmonares pre o coexistentes. Enfermedades no infecciosas pueden adoptar patrones radiológicos que pueden simular una infección pulmonar. Por lo tanto, aunque algunos microorganismos pueden asociarse más frecuentemente a diversos patrones radiológicos no es posible predecir a partir de la imagen el microorganismo causal, lo que hace necesario combinar las características radiológicas con la información clínica, epidemiológica y de laboratorio.

3 1. Patrones radiológicos asociados a infección pulmonar

4 Patrón de afectación localizada del espacio aéreo:
Sinónimo: Neumonía lobar. Gérmenes: -Más frecuentes: gram- positivos como Streptococcus pneumoniae, bacilos gram-negativos y bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila. -Ocasionalmente en: infecciones virales (adenovirus, hantavirus, coronavirus (SARS)). Afectación principal: el germen causa lesión del espacio aéreo terminal (alveolos). Consolidación homogénea del parénquima pulmonar, relativamente bien demarcada y que no respeta típicamente la división segmentaria. Inicialmente en periferia pulmonar y puede extenderse hacia el centro y/o región hiliar, dando lugar a un infiltrado segmentario, lobar o no segmentario. Frecuente broncograma aéreo. Signo de la silueta con estructuras adyacentes (mediastino, hemidiafragma). Uni o bilateral. Cavitación: típica en infección por Staphylococcus aureus, gram-negativos, micobacterias y anaerobios. Volumen pulmonar: normal en neumonías por gram-positivos; frecuentemente aumentado en neumonías por gram-negativos (klebsiella). TC: consolidación del espacio aéreo con lesiones segmentarias y no segmentarias (éstas con forma redondeada o en forma de nube, cloud-like); afectación de las regiones más externas y medias del pulmón; ocasionalmente pueden existir áreas de vidrio deslustrado adyacentes.

5 Patrón de neumonía lobulillar o bronconeumonía:
Gérmenes más frecuentes: Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Otros: Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium Tuberculosis y virus. Afectación principal: el germen causa lesión de las paredes de vía aérea (bronquiolos terminales y respiratorios). Fase temprana: Afectación parcheada del espacio aéreo (lesiones centrilobulillares de márgenes mal definidos y diámetro de 4-10 mm), consolidación lobulillar y áreas focales de consolidación confluentes. Fase tardía: puede existir consolidación lobar franca. Distribución: Típicamente segmentaria (afectación de uno o más segmentos) o lobar. Infiltrados bilaterales en más del 50% de casos de infección por S. aureus. Cavitación: rara en fase temprana y frecuente en fase tardía de consolidación. TC: lesiones centrilobulillares y áreas focales de afectación del espacio aéreo circunscritas son los hallazgos más comunes en la fase temprana.

6 Patrón de afectación intersticial:
Afectación difusa intersticial o mixta alveolo-intersticial en la mayor parte de casos. Afectación principal: el microorganismo (principalmente virus y protozoos) daña las células epitaliales ciliadas y las células glandulares mucosas bronquiales, provocando engrosamiento de los septos alveolares y más tarde se afectan los septos interlobulillares. Germenes: más frecuentes virus y protozoos; raramente en infecciones bacterianas. Si se identifica esta forma en pacientes ambulatorios previamente sanos, la causa más frecuente son los virus, tales como el virus sincitial respirtatorio. En la mayoría de casos la afectación es bilateral y difusa. Radiografía: pueden existir amplia variedad de hallazgos, como densidades reticulares, reticulonodulares, nodulares, parcheadas, alveolares, áreas en vidrio deslustrado. Derrame pleural infrecuente. TC: áreas de vidrio deslustado bilaterales y difusas, lesiones centrilobulillares parcheadas, alteraciones reticulares o nodulares, e infiltrados mixtos reticulo-alveolares. Ejemplos: Neumonía por Herpes simplex 1: densidades bilaterales parcheadas subsegmentarias, segmentarias y lobares en vidrio deslustrado, y consolidación. Neumonía por Varicela Zoster: densidades parcheadas bien definidas o nodulares, de distribución difusa. Neumonía por virus respiratorio sincitial: alteraciones discretas intersticiales lineales perihiliares. En receptores de transplantes de órganos, la afectación simétrica difusa lineal bilateral, o un patrón nodular discreto o marcado, potencialmente combinado con densidades parcheadas alveolares, tiene como causa frecuente la infección por citomegalovirus.

7 Patrón de afectación nodular:
Las lesiones macronodulares son el resultado de infección por bacterias como Nocardia asteroides, por micobacterias, hongos y émbolos sépticos. En pacientes ambulatorios, las infecciones por micobacterias son la causá más frecuente de lesiones macronodulares. En pacientes ingresados, las lesiones nodulares son más frecuentes en inmunocomprometidos, y son debidas a infección por bacterias y hongos. Nocardia asteroides: lesiones nodulares únicas o múltiples, con o sin cavitación. Aspergillus fumigatus, Mucor y Cryptococcus neoformans: lesiones nodulares únicas o múltiples, frecuentemente con rápida progresión a áreas de consolidación en cuña. Cavitación: es frecuente, tanto en infecciones bacterianas como fúngicas. El signo del aire creciente apunta a aspergilosis pulmonar invasiva. Signo del halo: región en anillo de vidrio deslustrado alrededor de una opacidad nodular focal. Puede verse en TC de diferentes patologías inflamatorias, pero en el contexto clínico apropiado es sugestivo de aspergilosis pulmonar invasiva. Micronódulos bien definidos de distribución difusa (enfermedad miliar): están asociados frecuentemente con diseminación hematógena de tuberculosis; por el contrario, la diseminación broncogénica de la TBC produce nódulos mayores mal definidos. Estos nódulos pueden verse también en bronquiolitis infecciosa por virus y Mycoplasma pneumoniae. Neumonía viral por herpes o varicela zoster: nódulos de 5-7 mm de diámetro con bordes mal definidos. Candida: nódulos pequeños y bien definidos en pacientes con granulocitopenia.

8 A continuación se exponen las características clínico-radiológicas de algunas de estas infecciones, según el germen causal.

9 Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):
Coco gram positivo. Más frecuente en: edad avanzada, alcoholismo, huésped inmunodeprimido. La neumonía por neumococo tiende a comenzar en los lóbulos inferiores o los segmentos posteriores de lóbulos superiores. La diseminación de la infección a través de canales interalveolares causa que su distribución sea no segmentaria y que la consolidación resultante sea homogénea. Apariencia radiográfica: Consolidación lobar. Suele existir broncograma aéreo. Raramente existe cavitación. Hasta en un 50% de los pacientes puede ocurrir un derrame pleural paraneumónico no complicado o un empiema. Con el tratamiento adecuado la resolución radiográfica puede verse en días. En ancianos y pacientes con enfermedad subyecente la resolución completa puede tomar 8-10 semanas. Puede presentarse con patrones radiográficos atípicos: un patrón de opacidades lobulillares parcheadas similar al visto en pacientes con bronconeumonía, o más raramente, un patrón reticulonodular. Esta apariencia atípica puede estar relacionada con la existencia de enfermedad pulmonar preexistente (ej. Enfisema), tratamiento parcial o deterioro de la respuesta inmune (ej. SIDA). Niños: puede presentarse como una opacidad esférica simulando una masa parenquimatosa (neumonía redonda).

10 Neumonía por Staphylococcus aureus:
Coco gram positivo. Más frecuente en pacientes hospitalizados y debilitados. Puede ocurrir tras diseminación hematógena hacia el pulmón en pacientes con endocarditis o catéteres infectados, y adictos a drogas intravenosas. Patrón radiográfico: Típicamente produce una bronconeumonía, apareciendo como opacidades parcheadas. En casos severos estas opacidades pueden confluir y producir una consolidación lobar. Raramente existe broncograma aéreo, porque el exudado inflamatorio rellena la vía aérea. En adultos frecuentemente es bilateral y puede complicarse con la formación de abscesos en 25-75% de los pacientes. Cuando el origen es la diseminación hematógena: opacidades nodulares pobremente definidas bilaterales que finalmente se muestran mejor definidas y se cavitan. Son frecuentes el derrame pleural paraneumónico y el empiema. En niños es frecuente la formación de neumatoceles y puede producirse neumotórax. Los neumatoceles se distinguen de los abscesos porque sus paredes son finas, experimentan rápido cambio de tamaño y tienden a desarrollarse durante la fase tardía de la infección.

11 Neumonía por bacterias gram-negativas:
Importancia creciente como causa de neumonía en pacientes hospitalizados, constituyen el 50% de las infecciones pulmonares nosocomiales. Pueden aislarse haste en 40-75% de pacientes hospitalizados y severamente enfermos, mientras que sólo pueden aislarse en un pequeño porcentaje de individuos sanos. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son: familia de las Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia coli, Proteus); Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae y Legionella pneumophila. Apariencia radiológica: Varía, desde pequeños nódulos mal definidos a áreas parcheadas de opacificación que pueden confluir y semejar una neumonía lobar. Generalmente la afectación es bilateral y multifocal. Los lóbulos inferiores son los más frecuentemente afectados. La cavitación y formación de abscesos son relativamente frecuentes. El derrame pleural paraneumónico es frecuente, y a menudo se complica con la formación de un empiema.

12 Neumonía por bacterias gram-negativas (continuación):
Klebsiella pneumoniae Predomina en varones de edad avanzada alcohólicos y en pacientes hospitalizados debilitados. Radiográficamente se presenta como un consolidación lobar homogénea con broncograma aéreo. Tres características ayudan a distinguirla de la neumonía causada por neumococo: El volumen del lóbulo afecto puede estar aumentado. Puede formarse un absceso con cavitación, cosa que es infrecuente en neumonía por neumococo. La incidencia de derrame pleural y empiema es mayor. Haemophilus influenzae: En adultos es más frecuente en : EPOC, alcoholismo, diabetes mellitus, esplenectomizados. Lo más frecuente es que cause bronquitis, aunque se puede extender y producir bronconeumonía bilateral en lóbulos inferiores. Pseudomonas aeruginosa: Frecuentemente afecta a pacientes debilitados, particularmente aquellos que requieren ventilación mecánica. Alta mortalidad asociada con la enfermedad. El patrón radiográfico depende del método por el que el microorganismo alcanza el pulmón. - Diseminación a través del árbol traqueobronquial: opacidades parcheadas con formación de abscesos, que simula infección estafilocócica. - Diseminación hematógena: opacidades nodulares mal definidas bilaterales difusas. Derrame pleural: frecuente y de escasa cuantía en general.

13 Neumonía por bacterias gram-negativas (continuación):
Legionella pneumophila: Bacilo gram negativo que se encuentra en sistemas de aire acondicionado y humidificación. Tiende a afectar a hombres de edad avanzada. La infección adquirida en la comunidad suele verse en pacientes EPOC o con neoplasias, mientras que la infección nosocomial afecta sobre todo a pacientes inmunodeprimidos, con fallo renal o con neoplasias. Patrón radiográfico característico: opacificación del espacio aéreo, que inicialmente es periférica y sublobar. En algunos pacientes aparece como neumonía redonda. La infección progresa hacia afectación lobar o multilobar a pesar del inicio del tratamiento antibiótico. En el punto álgido de la enfermedad, la afectación parenquimatosa frecuentemente es bilateral. Derrame pleural: en aproximadamente 30% de los pacientes. No se ve cavitación, excepto en pacientes inmunodeprimidos. La resolución radiográfica de la neumonía a menudo es prolongada y puede persistir más allá de la mejoría de la sintomatología.

14 Neumonía por bacterias anaerobias:
La mayoría por aspiración de contenido orofaríngeo infectado. Aproximadamente 25% de pacientes tienen una historia de disminución de consciencia, y muchos son alcohólicos. Organismos más frecuentemente implicados: bacilos gram negativos Bacteroides y Fusobacterium. La mayoría de infecciones son polimicrobianas. Apariencia radiográfica: La distribución de las opacidades parenquimatosas refleja el flujo gravitacional del material aspirado. -Aspiración en posición supina: segmentos posteriores de lóbulos superiores y segmentos superiores de lóbulos inferiores. -Aspiración en bipedestación: segmentos basales de lóbulos inferiores. Opacidades lobulillares y segmentarias periféricas. Es relativamente frecuente la aparición de cavitación en las áreas de consolidación, y hasta en 50% de pacientes se pueden observar abscesos pulmonares. Una complicación frecuente, hasta en 50% de pacientes, es el empiema, con o sin formación de fístula broncopleural.

15 Tuberculosis e infecciones por micobacterias:
Debe considerarse la tuberculosis como posibilidad en pacientes con neumonía que no responde al tratamiento empírico convencional. Tuberculosis: Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis dependen de varios factores del huésped, como la exposición previa a Mycobacterium tuberculosis y el estado inmunológico. Tuberculosis primaria: consolidación segmentaria o lobar, típicamente asociada a adenopatías hiliares o mediastínicas. Se produce derrame pleural en un tercio de adultos con TBC primaria. Tuberculosis postprimaria: opacidades parenquimatosas en segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores y en segmento superior de lóbulos inferiores; generalmente existe afectación de múltiples segmentos y frecuentemente puede existir cavitación. Dependiendo de la vía de diseminación: Tuberculosis por diseminación endobronquial: nódulos múltiples mal definidos de 5-10 mm, con una distribución segmentaria o lobar, típicamente afectando a las zonas declives. Diseminación hematógena o miliar: Nódulos de 1-4 mm de diámetro, bien definidos, de distribución aleatoria en ambos pulmones. Infecciones causadas por otras micobacterias: Las más frecuentes son Mycobacterium avium complex y Mycobacterium kansasii, ambas más frecuentes en presencia de enfermedad pulmonar subyacente. Síntomas y hallazgos radiológicos indistinguibles de la TBC.

16 Infección por otras bacterias:
Actinomicosis: Actinomyces israelii es una bacteria gram-positiva anaeobia, habitante normal en la orofaringe humana. La actinomicosis más frecuentemente sigue a extracciones dentales, manifestándose como una osteomielitis mandibular o un absceso de tejidos blandos. El pulmón puede infectarse por aspiración de contenido oral infeccioso, o menos frecuentemente por extensión directa desde el sitio primario de infección. Opacidades alveolares no segmentarias en la periferia de los lóbulos inferiores. A veces se manifiesta como una masa localizada que puede simular un carcinoma broncogénico. Posibilidad de diseminarse a tejidos contiguos, como a la pleura (causando empiema) o a la pared torácica (osteomielitis de costillas y absceso de pared torácica). Si la afectación pleuropulmonar se cronifica, puede verse fibrosis extensa. Raramente se produce diseminación y patrón miliar. Nocardiosis: Nocardia asteroides. Bacilo gram-positivo. Generalmente es una infección oportunista en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y pacientes con linfoma o leucemia. Los hallazgos en la Rx de tórax varían y pueden incluir infiltrados mal definidos, nódulos dispersos e infiltrados confluentes que progresan hacia consolidación completa. La cavitación es frecuente. La infección se puede extender hacia el espacio pleural causando empiema o hacia la pared torácica produciendo una osteomielitis. Fiebre: Coxiella burnetti. Germen intracelular. Clínica: cuadro pseudocatarral con fiebre, escalogríos, cefaleas, mialgias, tos no productiva, dolor pleurítico, disnea, dolor abdominal, rash maculopapular, etc. Historia de exposición a animales en el periodo del parto o a picaduras de garrapata. Las alteraciones más frecuentes en la Rx de tórax son las opacidades segmentarias o lobares.

17 Infección por otras bacterias (cont.):
Micoplasma: Presenta características tanto de infección bacteriana como viral. Probablemente el grupo más frecuente de neumonía atípica (10-30% de las neumonías adquiridas en la comunidad). Generalmente presenta una afectación subaguda de 2-3 semanas, con fiebre, tos no productiva, cefalea y malestar. En estadíos tempranos existe inflamación intersticial que da lugar a un patrón reticular fino en la Rx de tórax. Puede progresar a opacidades alveolares segmentarias parcheadas, las cuales pueden coalescer hasta formar una consolidación lobar. TC: opacidades alveolares parcheadas con imágenes de “árbol en gemación” que refleja bronquiolitis infecciosa. Frecuentemente unilateral y tiende a afectar los lóbulos inferiores. Puede observarse derrame pleural en la forma consolidativa y ocurre más frecuentemente en niños. La resolución radiográfica puede requerir 4-6 semanas. Neumonía por Chlamydia pneumoniae: Microorganismo intracelular obligado. Aproximadamente 50% de los adultos jóvenes y 75% de los mayores presentan evidencia serológica de infección previa. Se estima que causa 3-10% de las neumonías adquiridas en la comunidad en adultos. Rx de tórax: la forma más frecuente es el infiltrado único subsegmentario que se localiza principalmente en lóbulos inferiores. Es rara la consolidación extensa. Derrame pleural en un 25% de casos. Se pueden observar cambios residuales incluso hasta después de tres meses.

18 Neumonías víricas Las infecciones víricas del tracto respiratorio superior en adultos generalmente son leves y autolimitadas, raramente causan neumonía, que es una complicación más frecuente en inmunocomprometidos y ancianos. Las causas más frecuentes de neumonías víricas en adultos son: influenza A y B, virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza y adenovirus. No se obtienen cultivos de virus de forma rutinaria. Las neumonías virales típicamente se manifiestan radiológicamente con un patrón intersticial reticular o reticulonodular. Se puede observar afectación del espacio aéreo difusa o focal, sola o en combinación con el patrón intersticial. A veces puede existir derrame pleural. Neumonía por virus influenza: Es el causante de la infección viral de la vía aérea en adultos más seria, produciendo significativa morbi-mortalidad. Puede ser localizada o difusa, uni o bilateral. En las neumonías virales es frecuente la sobreinfección bacteriana, generalmente por S. pneumoniae o S. aureus. Neumonía por virus varicela-zoster: Es una complicación grave de la varicela primaria en adultos sanos así como en inmunodeprimidos. Cerca del 90% de neumonía varicelosa ocurre en pacientes mayores de 19 años. Se puede presentar como afectación del espacio aéreo bilateal parcheada. La resolución radiográfica es lenta (varios meses) y es posible que queden calcificaciones puntiformes residuales que se pueden ver en las radiografías de seguimiento.

19 Infecciones pulmonares fúngicas:
Tanto las infecciones fúngicas oportunistas como las endémicas pueden simular una neumonía bacteriana. Aspergillus: En pacientes con una aparente neumonía que no se resuelve, Aspergillus es un patógeno importante, que se presenta como aspergilosis crónica necrotizante o como aspergilosis invasiva. * Aspergilosis invasiva: Enfermedad rápidamente progresiva que ocurre en pacientes severamente inmunodeprimidos, como los pacientes neutropénicos, los que han recibido transplante de médula ósea o de órganos sólidos, pacientes con SIDA avanzado o con enfermedades granulomatosas crónicas. Típicamente se presenta con fiebre, tos, disnea, dolor pleurítico y a veces hemoptisis, en pacientes con neutropenia prolongada o inmunosupresión. Rx: Nódulos únicos o múltiples, lesiones cavitadas, o infiltrados alveolares localizados o bilaterales. TC: puede ser últil en el diagnóstico, ya que se puede demostrar el “signo del halo” (área de vidrio deslustrado rodeando a una densidad nodular). Debido a que es una enfermedad angioinvasiva, los infiltrados pueden tener forma de cuña y base pleural, así como cavitarse, lo que es consistente con la existencia de infarto pulmonar.. * Aspergilosis necrotizante crónica: Se manifiesta como una neumonía subaguda que no responde al tratamiento antibiótico, que progresa y se cavita a lo largo de semanas o meses. Otras enfermedades fúngicas: histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis y criptococosis. Deben considerarse como causas de neumonía que no se resuelve en las áreas endémicas apropiadas. Estos hongos pueden causas una enfermedad febril aguda inespecífica que se puede confundir con una neumonía adquirida en la comunidad de etiología bacteriana.

20 Neumonía por otros gérmenes:
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii). Más frecuente en pacientes con SIDA en estadios tardíos de la infección. También tienen mayor riesgo de infección pacientes receptores de transplantes de órganos en tratamiento con inmunosupresores. Se debería considerar la neumonía por P. jiroveci como posible diagnóstico en pacientes con infiltrados bilaterales que no se resuelven , incluso en ausencia de inmunodepresión conocida. Síntomas: fiebre, tos, disnea, dolor torácico, escalofríos. Algunos pacientes pueden estar asintomáticos. La Rx puede ser normal en fases tempranas de la enfermedad. Conforme progresa, aparecen opacidades en vidrio deslustrado o reticulares finas, particularmente en regiones parahiliares. La progresión de la enfermedad lleva a la formación de opacidades del espacio aéreo simétricas confluentes. El derrame pleural y las adenopatías son infrecuentes, y deberían sugerir diagnósticos alternativos o adicionales. Otros hallazgos posibles: -Quistes de pared fina o neumatoceles, responsables del aumento de incidencia de neumotórax espontáneo. -Nódulos pulmonares únicos o múltiples. Hidatidosis pulmonar: Echinococcus granulosus (parásito). El quiste equinocócico pulmonar característicamente se presenta como una masa esférica bien circunscrita con niveles de atenuación de tejido blando. A diferencia de los quistes hepáticos, en los pulmonares no se calcifica la pared. Tamaño de 1-20 cm, con predilección por los lóbulos inferiores y el lado derecho. Si el quiste se rompe, el contenido se expele en la vía aérea, y se produce un nivel hidroaéreo. Después de la ruptura del quiste al árbol bronquial, su membrana puede flotar en el interior originando el “signo del nenúfar” o “signo del camalote”.

21 2. Procesos no infecciosos que adoptan patrones radiológicos que pueden simular infección pulmonar

22 Existen procesos no infecciosos que pueden simular neumonía clínica y radiológicamente.
Densidades alveolares focales similares a las de la neumonía lobar son frecuentes en: infarto pulmonar, edema atípico focal, hemorragia pulmonar, atelectasias, neumonía organizada criptogenética (BONO) y enfermedades neoplásicas como carcinoma broncogénico con neumonitis postobstructiva, carcinoma bronquioloalveolar y linfoma. Enfermedades que se pueden manifestar como alteraciones difusas bilaterales y pueden simular una neumonía vírica o por protozoos: neumonía eosinófila, edema pulmonar, daño alveolar difuso, SDRA, neumonitis lúpica, neumonías intersticiales idiopáticas, etc. La lista de diagnósticos diferenciales es menor en pacientes previamente sanos con sospecha de NAC, y mayor en pacientes hospitalizados pluripatológicos.

23 A continuación se exponen las características clínico-radiológicas de algunas de estas entidades.

24 Neoplasias: Pueden estar asociadas a neumonía que no se resuelve por: * Compromiso de la luz de la vía aérea, con neumonía postobstructiva secundaria. Los más frecuentes: carcinoma broncogénico y tumor carcinoide. * Presentación como un infiltrado alveolar que simula una neumonía. Los más frecuentes: carcinoma bronquioloalveolar, linfoma. Carcinoma broncogénico: compromete la vía aérea por afectación endobronquial o por compresión extrínseca. La frecuencia como causa de neumonía que no se resuelve es baja, 0-8% en la mayoría de series. Tumor carcinoide: la obstrucción endobronquial por un tumor carcinoide es un factor predisponente importante como causa de neumonía postobstructiva, y debería considerarse como posible etiología de obstrucción endobronquial en pacientes jóvenes o no fumadores. Carcinoma bronquioloalveolar: subtipo de adenocarcinoma pulmonar. Se puede presentar como un infiltrado focal, a menudo con broncograma aéreo, simulando la apariencia radiográfica de una neumonía. Los pacientes con carcinoma bronquioloalveolar pueden presentarse con una discrepancia entre el tamaño del infiltrado y la escasez de síntomas. Linfoma: se puede presentar como infiltrados alveolares focales con broncograma aéreo, simulando la apariencia radiográfica de una neumonía. Los linfomas que afectan al parénquima pulmonar pueden ocurrir o como parte de una enfermedad sistémica o como linfoma pulmonar primario. La afectación parenquimatosa pulmonar inicial en el linfoma es infrecuente, con sólo 10% de los linfomas Hodgkin y 4% de los linfomas no Hodgkin presentándose como infiltrado alveolar. Conforme la enfermedad progresa, la afectación pulmonar es más frecuente, ocurriendo en 38% de pacientes con enfermedad de Hodgkin y en 24% de pacientes con linfoma no Hodgkin.

25 Edema Pulmonar: El diagnóstico de edema pulmonar unilateral es sugerido por los hallazgos clínicos y radiológicos típicos de edema pulmonar en un pulmón, que se resuelven rápidamente o se redistribuyen con los cambios de posición del paciente. Se pueden producir apariencias radiológicas atípicas por: Interrupción del aporte sanguíneo a un pulmón: Es una causa de edema pulmonar asimétrico o unilateral. Puede verse en casos de hipoplasia de la arteria pulmonar o en obstrucciones adquiridas del flujo arterial pulmonar, tales como el embolismo pulmonar o la compresión extrínseca de la arteria pulmonar debido a un tumor o fibrosis. En estos casos, el pulmón en el que existe disminución del flujo sanguíneo está “protegido” de la trasudación de líquido y el desarrollo de edema pulmonar. Alteración del drenaje linfático normal: Puede aparecer en casos de carcinoma broncogénico, linfoma y otras causas de agrandamiento unilateral de ganglios linfáticos. Predispone a edema pulmonar unilateral. Obstrucción venosa pulmonar unilateral: Producida por un tumor o por mediastinitis fibrosante, predispone al edema en el sitio afectado. Re-expansión por la evacuación rápida de un derrame pleural o de un neumotórax: Puede condicionar un derrame pulmonar unilateral (edema pulmonar por re-expansión). Enfisema pulmonar: Puede dar lugar a apariencias inusuales de edema pulmonar. Las áreas de bullas, más frecuentemente en las porciones apicales, son áreas respetadas del desarrollo de edema alveolar debido a que el flujo sanguíneo a esas regiones se ha disminuido por el proceso enfisematoso. Las áreas enfisematosas con áreas adyacentes de opacificación del espacio aéreo pueden simular la formación de cavidades y puede ser difícil de distinguir radiográficamente de una neumonía necrotizante o la formación de un neumatocele.

26 Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA):
Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar. Asociado a múltiples situaciones, como trauma, quemaduras, sepsis, sobredosis de narcóticos, etc. La Rx de tórax se torna anormal a las horas del comienzo de la disnea, mostrando opacidades del espacio aéreo parcheadas de distribución periférica. Las opacidades coalescen en los días siguientes hasta producir opacidades del espacio aéreo bilaterales confluentes con broncograma aéreo. La mejoría radiográfica de dichas opacidades puede verse en la primera semana. Después de la primera semana, las opacidades del espacio aéreo gradualmente dan paso a un patrón reticulonodular grosero, que se puede resolver en el curso de varios meses o permanecer sin cambios, representando en tal caso fibrosis pulmonar. La neumonía que puede complicar un SDRA es difícil de diagnosticar radiográficamente, pero se debería sospechar cuando se desarrolla un área focal de opacificación del espacio aéreo o un derrame pleural significativo durante el curso de la enfermedad.

27 Neumonía organizada criptogenética (NOC):
También: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) idiopática. La mayoría de casos de BONO son idiopáticos (es decir, NOC), pero hay múltiples entidades que dan lugar a BONO (es decir, BONO secundaria), tales como infecciones virales, inhalaciones tóxicas, colagenopatías, trasplante de órganos, reacciones a fármacos y aspiración crónica. Se produce depósito de tejido de granulación en espacios aéreos peribronquiolares y bronquiolos. Síntomas: historia de varios meses de tos no productiva y disnea. Puede ser precedida por un cuadro pseudogripal sugestivo de neumonía viral de lenta resolución. Rx de tórax: áreas de consolidación parcheadas bilaterales o en vidrio deslustrado. TCAR: consolidación parcheada u opacidad en vidrio deslustrado con distribución o subpleural o peribronquial. Es frecuente ver en las áreas afectadas bronquiectasias y engrosamiento de paredes bronquiales. Menos frecuentes: nódulos pequeños mal definidos peribronquiales.

28 Neumonía intersticial no específica:
Pertenece al grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas. Típicamente pacientes entre 40 y 50 años que presentan disnea progresiva de varios meses de evolución, fatiga y pérdida de peso. Rx de tórax: normal en estadios tempranos. Conforme avanza la enfermedad, la alteración más frecuente son los infiltrados pulmonares bilaterales. Los lóbulos inferiores son los más frecuentemente afectados. TCAR: Distribución típica subpleural y simétrica. Opacidades en vidrio deslustrado parcheadas combinadas con opacidades reticulares o lineales irregulares y micronódulos dispersos. En enfermedad avanzada se pueden ver bronquiectasias de tracción y consolidaciones.

29 Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca:
Puede definirse como una enfermedad pulmonar de base inmunológica producida por una amplia gama de antígenos que llegan al pulmón por vía inhalatoria, vehiculizados por polvos orgánicos e inorgánicos de procedencias muy diversas, generalmente de origen ocupacional. En su forma aguda o subaguda puede semejar un proceso infeccioso. Neumonitis por hipersensibilidad aguda: Ocurre tras una exposición intensa al antígeno causal. Síntomas: tos, disnea, escalofríos, fiebre, que típicamente aparecen de 4-6 horas tras la exposición. Generalmente se resuelven en horas o días, pero pueden recurrir si existe reexposición. Si no se obtiene una historia social y ocupacional adecuada, los pacientes pueden diagnosticarse erróneamente de infección viral o bacteriana. Radiografías de tórax: a menudo normal en pacientes con síntomas leves. Cuando existen alteraciones, suelen ser opacidades bilaterales que pueden ser heterogéneas u homogéneas, simulando un edema pulmonar. Estos hallazgos se ven típicamente en zonas pulmonares medias e inferiores, y respetan los ángulos costofrénicos. Hallazgos menos comunes: áreas focales de opacidad homogénea simulando una infección y nódulos pequeños mal definidos. TCAR en fase aguda: consolidaciones alveolares semejando un edema pulmonar, y pequeños (1-3 mm) nódulos centrilobulillares mal definidos. En la fase subaguda,

30 Neumonitis por Hipersensibilidad (cont.):
Neumonitis por Hipersensibilidad Subaguda: Síntomas similares pero menos severos que en la fase aguda, que se pueden prolongar semanas o meses. Aunque existe un solapamiento considerable de los hallazgos radiológicos de la forma aguda y la subaguda, durante la fase subaguda generalmente no se ven opacidades homogéneas difusas. Son mucho más frecuentes las opacidades heterogéneas o nodulares pequeñas, con predominio en campos pulmonares medios e inferiores. En la transición desde la forma aguda a la subaguda, las opacidades alveolares mal definidas pueden ser reemplazadas por opacidades reticulares o nodulares bien definidas. Así como en la fase aguda, la Rx de tórax puede ser normal en la enfermedad subaguda. La TCAR en fase subaguda, que es cuando se hace el estudio de imagen en la mayoría de los casos, generalmente muestra opacidades en vidrio deslustrado parcheadas y nódulos centrilobulillares de predominio en campos pulmonares medios e inferiores. Estos hallazgos, en el contexto clínico apropiado, sugieren el diagnóstico.

31 Neumonía Eosinófila: Crónica: Enfermedad rara que se presenta con fiebre, pérdida de peso, tos y sudoración nocturna. Sintomatología generalmente de comienzo insidioso. Más frecuente en mujeres. Eosinofilia en sangre periférica en 95% de casos. RX tórax típica: consolidaciones del espacio aéreo no segmentarias periféricas (imagen en negativo del edema pulmonar), afectando principalmente a lóbulos superiores. Esta apariencia típica, sin embargo, se ve en menos de la mitad de los casos. TC de tórax: áreas de consolidación del espacio aéreo no segmentarias predominantemente periféricas. Hallazos menos comunes, que predominan en estadios tardíos de la enfermedad: opacidades en vidrio deslustrado, nódulos y reticulación. Derrame pleural infrecuente. Rápida respuesta al tratamiento con corticoides. Aguda: Enfermedad febril con hipoxemia severa. Rx de tórax: densidades reticulares bilaterales, con o sin áreas de consolidación parcheada, y derrame pleural. TC de tórax: áreas parcheadas bilaterales de opacidad en vidrio deslustrado, frecuentemente acompañadas de engrosamiento septal interlobulillar, consolidación o nódulos mal definidos. Lavado broncoalveolar: recuento de eosinófilos aumentado. Mejoría con corticoides.

32 Neumonitis lúpica: La neumonitis lúpica aguda se ve en 1-4% de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Síntomas: tos, disnea, dolor pleurítico, hipoxemia, fiebre, idénticos a un proceso infeccioso. Radiografía: opacidades alveolares bilaterales rápidamente coalescentes. El hallazgo típico en TCAR es la existencia de áreas de vidrio deslustrado. Estos hallazgos son difíciles de distinguir de los que se presentan en la hemorragia alveolar difusa asociada con vasculitis pulmonar, en la neumonía severa relacionada con terapia inmundodepresora, o en el edema pulmonar secundario a fallo renal. El diagnóstico de neumonitis lúpica aguda es un diagnóstico de exclusión al que se llega tras descartar neumonía y edema pulmonar, y tras la constatación de mejoría después de instaurada la terapia inmunodepresora.

33 Sarcoidosis: La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida. La apariencia radiológica típica de la sarcoidosis pulmonar consiste en adenopatías hiliares bilaterales e infiltrados intersticiales. La forma "alveolar” de sarcoidosis es una presentación infrecuente de la sarcoidosis torácica (5-20% de los casos) que afecta predominantemente a adultos jóvenes, con una buena respuesta al tratamiento con corticoides. De forma habitual, la sarcoidosis es una entidad de presentación difusa y bilateral. En la forma alveolar son frecuentes los infiltrados parcheados puramente "alveolares" con una distribución bilateral. Formas de presentación "alveolar" de predominio unilateral pueden constituir un problema diagnóstico, especialmente cuando no se acompañan de linfadenopatías. El diagnóstico diferencial deberá incluir en estos casos la neumonía, el linfoma pulmonar, el Ca. Bronquioloalveolar y la neumonía organizada criptogenética. La sarcoidosis se debería considerar en pacientes con factores de riesgo para esta enfermedad que presenten una opacidad alveolar que no se resuelve con el tratamiento antibiótico empírico.

34 Vasculitis pulmonares:
La granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis broncocéntrica y la granulomatosis linfomatoide a menudo se presentan con características similares a una neumonía. Granulomatosis de Wegener: Vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta al pulmón, senos paranasales y riñón. Rx de tórax: nódulos múltiples bien definidos, con cavitación en cerca del 50% de casos. Hasta un tercio de pacientes pueden tener lesiones solitarias. Pueden existir opacidades alveolares localizadas o difusas, que representan hemorragia o neumonía. De los pacientes con alteraciones radiográficas, un tercio están asintomáticos. Pobre correlación entre la presencia de lesiones pulmonares y síntomas. Los nódulos pueden crecer y decrecer, y ser migratorios. Angeítis Granulomatosa Alérgica (Síndrome de Churg-Strauss): Caracterizado por: asma, eosinofilia periférica, vasculitis sistémica e infiltrados pulmonares difusos, parcheados o nodulares. Nódulos múltiples bien definidos o masas.. Pueden presentarse lesiones cavitadas irregulares de paredes gruesas hasta en 50% de casos durante el curso de la enfermedad.

35 Hemorragia pulmonar: Puede ser el resultado de: trauma, diátesis hemorrágica, infecciones (aspergilosis invasiva, mucormicosis, Pseudomonas, influenza), fármacos (penicilamina), TEP, embolismo graso, SDRA y enfermedades autoinmunes (Síndrome de Goodpasture, hemorragia pulmonar idiopática, granulomatosis de Wegener, LES, artritis reumatoide y poliarteritis nodosa). Síndrome de Goodpasture: Enfermedad autoinmune caracterizada por el daño de las membranas basales alveolar y glomerular renal por anticuerpos citotóxicos, que da lugar a lesión renal y hemorragia pulmonar. Afecta sobre todo a hombres jóvenes. Se presenta con tos, hemoptisis, disnea y fatiga. La radiografía de tórax muestra opacidades alveolares coalescentes bilaterales, indistinguible radiológicamente del edema pulmonar. En varios días las opacidades alveolares se resuelven, dando lugar a opacidades reticulares en la misma distribución. La resolución radiográfica completa ocurre en unas dos semanas, excepto en casos con episodios recurrentes de hemorragia, en los cuales las opacidades reticulares persisten y representan fibrosis pulmonar. Hemorragia pulmonar idiopática: Manifestaciones pulmonares clínica y radiológicamente indistintinguibles de las del síndrome de Goodpasture. A diferencia de éste, es más frecuente en niños, con igual distribución por sexo. El diagnóstico se hace por exclusión. Otras vasculitis: Granulomatosis de Wegener, LES, artritis reumatoide y poliarteritis nodosa. El desarrollo de hemorragia pulmonar en estas enfermedades autoinmunes es secundario a arteritis y capilaritis de pequeños vasos pulmonares, lo que produce hemorragia espontánea.

36 Hemorragia pulmonar (cont.):
La diferenciación entre hemorragia pulmonar y edema pulmonar o neumonía puede ser difícil, particularmente porque muchas causas de edema y neumonía pueden tener un componente hemorrágico significativo. El desarrollo rápido de opacidades alveolares asociado con una caída del hematocrito y hemoptisis sugiere el diagnóstico. Daño renal asociado, hematuria o hallazgos de enfermedad del colágeno o vasculitis sistémica proporcionan pistas adicionales. A diferencia de lo que ocurre en la neumonía, en la hemorragia pulmonar hay ausencia de fiebre o esputo purulento y la capacidad de difusión del monóxido de carbono es normal o está aumentada. Una mejoría rápida de las opacidades alveolares es frecuente en la hemorragia pulmonar y puede ayudar en el diagnóstico.

37 Neumonía por aspiración:
Respuesta inflamatoria que ocurre en los pulmones tras aspiración. Factores de riesgo: nivel de consciencia alterado, enfermedad neuromuscular, alteración de la motilidad esofágica, factores mecánicos como la presencia de tubo endotraqueal. Los sitios más frecuentemente afectados son los lóbulos inferiores en bipedestación y los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores de lóbulos inferiores en posición supina. Los infiltrados radiológicos generalmente se resuelven rápido.

38 Neumonitis por radiación:
Factores predisponentes: dosis de radiación por encima de Gy, dosis única versus tratamientos fraccionados, radiación previa, volumen de pulmón irradiado, uso concurrente de varios agentes quimioterápicos. Hay dos formas de presentación: neumontis por radiación temprana y fibrosis tardía. Neumonitis temprana: Ocurre en los tres primeros meses tras el tratamiento. Los síntomas pueden preceder a los cambios radiográficos. Síntomas: tos no productiva, disnea, fiebre de bajo grado. Radiografía de tórax: áreas de consolidación generalmente confinadas a la zona radiada. Tratamiento: prednisona, tras excluir la existencia de infección activa. Fibrosis tardía: Ocurre cuando han pasado más de 6 meses del tratamiento. No responde a esteroides. Requiere medidas de soporte.

39 Infiltrados pulmonares inducidos por medicación:
Varios fármacos pueden causar infiltrados pulmonares que pueden simular una infección. Ejemplos: bleomicina, amiodarona, penicilamina, nitrofurantoína. Las manifestaciones clínicas y radiológicas generalmente reflejan los procesos histopatológicos subyacentes, e incluyen: daño alveolar difuso, neumonía intersticial no específica, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, neumonía eosinófila, bronquiolitis obliterante, hemorragia pulmonar, edema, hipertensión pulmonar o enfermedad veno-oclusiva. Daño alveolar difuso: Manifestación frecuente de toxicidad pulmonar por fármacos, generalmente causado por drogas citotóxicas, especialmente ciclofosfamida, bleomicina y carmustina. Rx de tórax: opacidades homo o heterogéneas bilaterales, generalmente en campos pulmonares medios e inferiores. TC de alta resolución: áreas dispersas o difusas de opacidad en vidrio deslustrado. Neumonía intersticial no específica: Ocurre como manifestación de toxicidad por carmustina o fármacos no citotóxicos como la amiodarona. Rx de tórax: áreas difusas de opacidad heterogénea. TC: en fase inicial aparecen opacidades difusas en vidrio deslustrado, y en fase tardía aparecen signos de fibrosis de distribución basal. Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada: Frecuentemente causada por bleomicina, ciclofosfamida y metotrexato. Rx de tórax: opacidades periféricas hetero u homogéneas en lóbulos superiores e inferiores. TC: consoliidación nodular mal definida, nódulos centrilobulillares y dilatación bronquial.

40 Proteinosis alveolar:
Caracterizada por el llenado alveolar con material proteináceo rico en lípidos. Puede simular una neumonía difusa. Se ha descrito esta entidad en infecciones pulmonares, neoplasias hematológicas, linfoma y exposición a productos químicos inhalados. Síntomas: disnea al ejercicio, tos no productiva y esputo blanquecino. Rx de tórax: opacidades alveolares perihiliares simétricas bilaterales, indistinguible en apariencia del edema pulmonar. Ausencia de cardiomegalia, derrame pleural y signos de hipertensión venosa pulmonar. TCAR: opacidades en vidrio deslustrado geográficas con engrosamiento de septos interlobulillares e intralobulillares (patrón descrito como “crazy paving”).

41 Secuestro pulmonar: Malformación congénita en la que una porción no funcionante de pulmón está parcial o totalmente separada del árbol traqueobronquial normal y recibe su aporte sanguíneo desde vasos aberrantes. Para el diagnóstico definitivo es necesario la demostración del aporte arterial sistémico anómalo a una porción anómala del pulmón. Es una causa posible de neumonía no resuelta o recurrente. Secuestro intralobar: Está contenido en la plaura visceral del pulmón normal. Muchos pacientes se presentan con neumonía. Es más frecuente que el extralobar (3:1). Localizado en lóbulos inferiores, más frecuente en lado izquierdo (dos tercios de los casos). Aporte sanguíneo a través de una arteria procedente de la aorta infradiafragmática que entra en el pulmón secuestrado a través del ligamento pulmonar. Drenaje venoso a través de venas pulmonares. Secuestro Extralobar: Tiene su propio revestimiento de pleura visceral y puede localizarse adyacente al pulmón normal, en el diafragma o por debajo del mismo. Generalmente asintomático, hallazgo casual. Localizado en lóbulos inferiores, predominantemente en lado izquierdo (90%). Aporte sanguíneo a través de varias ramas pequeñas procedentes de arterias sistémicas y ocasionalmente de arterias pulmonares. Drenaje venoso hacia sistema venoso sistémico (vena cava inferior, ácigos o hemiácigos).

42 Infarto pulmonar: En un infarto pulmonar, la causa de la consolidación es principalmente el llenado alveolar con sangre, con una reacción inflamatoria periférica alrededor de necrosis central.. Hallazgos radiográficos: opacidad triangular o redondeada con engrosamiento pleural adyacente. Hallazgos en TC: área de consolidación subpleural en forma de cuña o lineal en áreas de atenuación pulmonar disminuida, en el territorio irrigado por el vaso trombosado.