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INFECCION DE TRACTO URINARIO Andrea Parra Buitrago Pediatría.

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1 INFECCION DE TRACTO URINARIO Andrea Parra Buitrago Pediatría.

2 GENERALIDADES Es una de las infecciones bacterianas mas comunes, seguida de las infecciones respiratorias, en el lactante febril Puede causar daño irreversible al Riñón

3 DEFINICION Infección de la superficie mucosa del tracto urinario. La infección puede ocurrir en cualquier parte desde la uretra hasta el parénquima renal.

4 ETIOLOGIA Los microorganismos mas frecuentes provienen de flora intestinal, típicamente bacilos gram negativos E. Coli continua siendo el patógeno mas aislado en ITUs Sin embargo cualquier patógeno que llegue al tracto urinario puede ocasionar ITU incluidos virus y hongos ( Cándida) En ocasiones al Dx ITU conlleva a reconocer una anomalía neurogénica o estructural del árbol urinario

5 ETIOLOGIA E coli: % de infecciones Pseudomonas aeruginosa ( Gram – no enterico) Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae Streptococcus group B especialmente en neonatos Proteus mirabilis (niños > de 1 año y se asocia con cálculos renales) Fungicas : Cándida albicans en instrumentacion de TU

6 Virus: adenovirus Cistitis hemorragica Staphylococcus saprophyticus especialmente en mujeres adolescentes y sexualmente activas Staphylococcus aureus (Via hematogena, Absceso renal, pielonefritis) Pacientes Hospitalizados: E. Coli, Cándida Albicans y Pseudomona Aeruginosa

7 EPIDEMIOLOGIA Incidencia de ITU en niñas 8% y niños 1-2%. Mayor del 2% en adolecentes. No circuncidados es 0.7% pero disminuye con la circuncisión 3 veces. Prevalencia de ITU en lactante febril sin foco es 7 a 9% en menores de 3 meses sin importar el sexo. Disminuye para hombres a 2% luego del 3er mes y para las mujeres luego del año. Raza Blanca

8 FACTORES DE RIESGO Sexo masculino en los primeros 6 a 8 meses. No circuncisión. Anormalidades genitourinarias. Estado inmune. No lactancia materna. Constipation. Vejiga disfuncional. Uso reciente de antibióticos. ITU en los últimos 6 meses. Cateterismo intermitente o sonda permanente. Historia familiar de ITU.

9 ANOMALIAS GENITOURINARIAS Reflujo vésico-ureteral Vejiga neurogénica Estenosis pieloureteral Valvas uretrales posteriores Hidronefrosis Hipospadias Fimosis

10 FISIOPATOLOGIA La E. Coli uropatógena tiene unos factores de virulencia: P-fimbrias. Protectinas. Toxinas. Sideroporos. Tiene habilidad para adherirse al uroepitelio debido a la presencia de extensiones o fimbrias que se unen a la superficie. Su adherencia impide que se eliminen por el flujo urinario. El Ag capsular K interfiere con la opsonización y la fagocitosis.

11 FISIOPATOLOGIA La virulencia de la E. Coli en caso de pielonefritis puede causar inflamación del parénquima renal con respuesta del huésped, y posterior formación de cicatrices.

12 FISIOPATOLOGIA Colonización ascendente de las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal. Vía Hematógena. Instrumentación urinaria.

13 MANIFESTACIONES CLINICAS NEONATOLACTANTEESCOLAR HIPO – HIPERTERMIAFIEBRE ICTERICIA DIRECTADIARREADISURIA – POLAQUIURIA IRRITABILIDADVOMITOCONSTIPACION VOMITO – DIARREAFALLA DEL MEDROVOMITO FALLA DEL MEDROCOLICOS – IRRITABILIDAD ORINA FETIDA SEPSISDOLOR ABDOMINALENURESIS

14 Recién nacidos y niños hasta 2 meses de edad que tienen pielonefritis por lo general no tienen síntomas localizados en el tracto urinario. ItU se descubre como parte de una evaluación de sepsis neonatal Niños de 0-2 meses Los niños de 1-2 años se pueden presentar con síntomas miccionales sugerentes de la cistitis, con el llanto al orinar o sólo un mal olor a la orina en ausencia de fiebre clínicamente significativos (temperatura <38 ° C) 2 meses – 2 años Disfunción miccional pueden incluir sensación de urgencia, frecuencia, la vacilación, disuria, o incontinencia urinaria 2- 6 años

15 Examinar los genitales externos en busca de signos de irritación, Ascaris, vaginitis, trauma o abuso sexual.

16 DIAGNOSTICO El Gold Standard es Urocultivo obtenido por punción suprapúbica, por cateterismo o por micción espontanea. Citilla urinaria >> Nitritos sensibilidad del 37% y especificidad del 100%. Estearasa leucocitaria >> Sensibilidad del 73% con VPN del 95%. Piuria sin otros hallazgos no es adecuado para el DX y no reemplaza el urocultivo. Gram de orina >> Mas confiable que otros elementos.

17 DIAGNOSTICO El examen general de orina no reemplaza al cultivo para el DX de ITU. Cualquiera de los siguientes hallazgos es sugestivo: Estearasa leucocitaria, Nitritos, Mas de 5 leucocitos por CAP o Bacterias en el Gram. Un resultado negativo en estas pruebas no descarta la infección. Si todas son negativas la probabilidad de ITU <1%.

18 DIAGNOSTICO.

19 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PUNCION SUPRAPUBICA: Cualquier crecimiento de Bacilos Gram Negativos. 3 UFC de Cocos Gram Positivos. Mas de 10 3 UFC de Cocos Gram Positivos.

20 CRITERIOS DIAGNOSTICOS CATETERISMO VESICAL: Crecimiento de mas de 10 3 UFC para hombres con circuncision y para mujeres. Pediatrics in Review Vol.31 No.11 November 2010

21 CRITERIOS DIAGNOSTICOS MICCION ESPONTANEA: Crecimiento de mas de 10 5 UFC. Debe crecer un solo patógeno y debe ser interpretado basado en los síntomas del niño.

22 DIAGNOSTICO EL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA OBTENCION DE LA MUESTRA Y SU PROCESAMIENTO DEBE SER INFERIOR A 30 MINUTOS. SI ELLO NO ES POSIBLE, SE DEBE REFRIGERAR LA MUESTRA PARA REDUCIR LOS FALSOS POSITIVOS.

23 LABORATORIO Hemocultivos: En menores de 3 años y con ITU complicada. Hemograma. PCR. VSG. Función renal.

24 Ecografía renal y vías urinarias Detecta anomalías anatómicas y funcionales Alteración de la forma y tamaño renal Hidronefrosis Displasia renal Divertículo vesicales Doble sistema colector Ureterocele Riñon Ectópico Obstrucción de la unión pieloureteral. Desventaja Operador dependiente Sensibilidad 36 % y especificidad 94 % para detectar cicatrices renales IMAGENES

25 Cistouretrografía miccional Evalúa la anatomía del tracto urinario inferior: anatomía de la vejiga, uretra y uréteres, así como para estimar la capacidad, acomodación y vaciado vesical. GOLD STANDARD RVU 93 % Dx y clasificacion RVU Urocultivo de control antes de realizarse IMAGENES

26 Gammagrafia DMSA Gold standard para Dx cicatrices renales y pielonefritis aguda Debe ser realizada luego de 6 meses de Infxn aguda No diferencia entre cicatrices renales congenitas y adquiridas IMAGENES

27 IMAGENES Clasificación de las cicatrices renales: TIPO 1 No más de 2 áreas de cicatriz. TIPO 2 Más de 2 áreas de cicatriz con áreas de parénquima normal entre ellas. TIPO 3 Daño generalizado de la totalidad del riñón, similar a la nefropatía obstructiva. TIPO 4 Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación del radiofármaco.

28 Cuando mandarlas ???? < 5 años Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Niñas > 5 años Ecografía renal Gammagrafía con DMSA. De acuerdo a los hallazgos definir la CUM. Si hay signos de disfunción vesical: urodinamia

29 Cuando mandarlas ???? > 5 años niños Ecografía renal en la fase aguda. Cistouretrografia miccional con orina estéril. Gammagrafía con DMSA luego de 4-6 meses de la ITU. Se recomienda la CUM por el riesgo de valvas de uretra posterior RECORDAR UNA ECOGRAFIA NORMAL NO DESCARTA MALFORMACIONES

30 Cuando hospitalizar??? Paciente < 3 meses. Incapacidad para la vía oral. Sospecha de uro-sepsis. Fracaso en el tratamiento ambulatorio,. Sospecha de nefronía. Adolescente embarazada. Riesgo social. Sospecha de pionefrosis Paciente con inmunodeficiencia Paciente < 3 meses. Incapacidad para la vía oral. Sospecha de uro-sepsis. Fracaso en el tratamiento ambulatorio,. Sospecha de nefronía. Adolescente embarazada. Riesgo social. Sospecha de pionefrosis Paciente con inmunodeficiencia

31 TRATAMIENTO El TTO de la pielonefritis se debe basar en la edad del paciente y la severidad de los STX. Se sugiere que el TTO inicial con antibióticos orales o venosos debe ser por 10 días. En casos selectos cuando hay fiebre prolongada o absceso renal se debe tratar por 14 días. En la mayoría de los casos si hay un adecuado TTO los cultivos son estériles a las 48 horas.

32 TRATAMIENTO PARENTERAL: AMPICLINA: 100 mg/Kg/dia cada 6 horas. CEFALOTINA: mg/Kg/dia cada 6 horas. GENTAMICINA: 7.5 mg/Kg/dia cada día. AMIKACINA: 15 mg/Kg/dia cada día. CEFTRIAXONA: 75 mg/Kg/dia cada día. CEFOTAXIME: 150 mg/Kg/dia cada 6 horas.

33 TRATAMIENTO ORAL: TMP/SULFA: 6-12 mg de TMP/Kg/dia cada 12 horas. CEFALEXINA: mg/Kg/dia cada 6 horas. CEFIXIME: 8 mg/Kg/dia cada 12 horas.

34 Edad1 Linea2 líneaDuración Neonatos Ampicilina mg/k/dia c/6h mas Gentamicina 3-5 mg/k/dia c/24h o amikacina 7,5mg/k/dia c/24h. Cefotaxima (150mg/k/dia c/8h) o Ceftriaxona (100mg/k/dia) mas ampicilina días 2 m-3 m Gentamicina IV por 48 h, si mejoría pasar Cefixime, cefibuteno (vía oral) días 3m - 2 años Pielonefritis Gentamicina o Amikacina 15 mg/k/dia c/24h, hasta antibiograma días 3m- a 2 años No Pielonef. Cefalexina Vo o cefalotina IV mg/k/dia c/6h o cefixime 8 mg/k/dia c/12h luego según antibiograma. Ampicilina sulbactam mg/k/día c/8h 7 días

35 > 2 años Pielonefritis Aminoglucosidos hasta ver antibiograma Cefalosporina 3 generación hasta urocultivo 7 días > 2 años No pielonefritis Acido nalidixico 55 mg/k/dia c/6 h o Nitrofurantoina 5-7 mg/k/dia c/8h Amoxacilina-acido clavulanico No utilizar TMP Sx por la alta tasa de resistencia 7 días Edad1 Linea2 líneaDuración

36 REFLUJO VESICOURETERAL

37 La orina en vejiga fluye retrograda/ a el uréter y usual/ llega al riñón. Se expone al riñón a orina infectada lo cual puede generar pielonefritis aguda y cicatrices renales. Todos tienen potencial de resolución espontanea. Grado I >> 82%. Grado II >> 80%. Grado III >> 46%. Grado IV >> 30% Grado V >> 13%.

38 REFLUJO VESICOURETERAL TRATAMIENTO: Pocos pacientes con RVU de bajo grado requieren manejo Qx. El manejo medico ha mostrado ser igual de efectivo que el TTO Qx para disminuir la frecuencia de ITU y la formación de cicatrices renales. Se recomienda TTO antibiótico a largo plazo para profilaxis. Se puede dar en la noche si ya controla esfínteres.

39 Profilaxis ??? Siempre se debe formular hasta la CUM. RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis (recomendación con poca evidencia). RVU grado III según el paciente RVU grado IV-V se hace profilaxis. Cicatrices sin RVU no esta indicada profilaxis (recomendación de expertos). Profilaxis en niños con ITU recurrentes no hay estudios suficientes

40 REFLUJO VESICOURETERAL La dosis de profilaxis es la mitad o la cuarta parte de la dosis de TTO: TMP-SMZ >> 2 mg/kg dia. NITROFURANTOINA >> 1-2 mg/Kg/dia. CEFALEXINA >> 10 mg/Kg/dia. Se pueden rotar cada 6 meses

41 Que hay de nuevo????

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43 Conclusiones CUM indicada unicamente despues de segundo episodio de ITU Profilaxis??? No hubo evidencia en demostrar prevención de 2 episodio de ITU en lactante febril luego de inicio de profilaxis CUM Indicada solo si la ecografia renal muestra hallazgos que sugieran RVU de alto grado, hidronefrosis, cicatrices renales

44 Similar a estudios previos, estos RCTs demostraron > sensibilidad y especificidad del Cateterismo vesical ( %)sobre la puncion suprapúbica ( %) Tratamiento con antimicrobianos orales es tan efectivo como el tratamiento parenteral para ITU

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47 GRACIAS


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