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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) Dr. Jorge Chirino Romo. R1CG.

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1 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) Dr. Jorge Chirino Romo. R1CG

2 Definición Condición que comprende las manifestaciones clínicas y/o paraclínicas inducidas por el ascenso del contenido gástrico por arriba de la unión gastroesofágica, que afectan adversamente la calidad de vida de las personas que la sufren. Vakil N., et.al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus, Am J Gastroenterol 2006;101:

3 Clasificación Síndromes Esofágicos Sintomáticos 1.- Sx de reflujo típico 2.- Sx de dolor torácico Con Lesión Esofágica 1.- Esofagitis por reflujo 2.- Estenosis por reflujo 3.- Barrett 4.- Adenocarcinoma esofágico Síndromes Extra - esofágicos Asociación establecida 1.- Tos por reflujo 2.- Laringitis por reflujo 3.- Asma por reflujo 4.- Erosiones dentales por reflujo Asociación Probable 1.- Faringitis 2.- Sinusitis 3.- Fibrosis Pulmonar idiopática 4.- Otitis media recurrente Vakil N., et.al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus, Am j Gastroenterol 2006;101:

4 Componentes Potenciales de la Resistencia Tisular Frente a la Lesión por el Ácido en el Estómago Mecanismos de defensa preepiteliales Capa de moco Capa de líquido acuoso Concentración de bicarbonato en la superficie Mecanismos de defensa epiteliales Barreras físicas Membranas celulares Uniones intercelulares tensas Glucoconjugados o mucina intercelulares Componentes funcionales Defensas celulares frente a la acidificación Regulación de los canales para el Na + en la membrana apical Regulación del pH intracelular Mecanismos de taponamiento intracelulares Proteínas básicas Iones bicarbonato Fosfatos Reparación epitelial (sólo en las capas basales) Restitución epitelial Replicación celular Mecanismos de defensa postepiteliales Flujo sanguíneo Aporte de sustancias beneficiosas Oxígeno Sustratos metabólicos (nutrientes) Iones bicarbonato (tamponamiento extracelular) Eliminación de agentes perjudiciales CO 2 H + Productos metabólicos intermedios Restos celulares

5 Sustancias que influyen en la presión del Esfínter Esofágico Inferior (EEI)

6 Hernia Hiatal Asociación con hernia hiatal: 70 a 80 % de la población tiene hernia hiatal por deslizamiento. 70 % de los pacientes que padecen enfermedad por reflujo presentan hernia hiatal. 40 % de los pacientes que tienen hernia hiatal padecen enfermedad por reflujo.

7 Hernia Hiatal A.- Tipo 1 o por deslizamiento B.- Tipo 2 o paraesofágica C.- Tipo 3 o mixta Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Copyright © 2007 Saunders

8 Manisfestaciones extra-esofágicas de ERGE Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006 Erosiones dentales por relujo gastroesofagico

9 Pruebas diagnósticas en ERGE Terapia empírica con IBPsSe da por 6 semanas inhibidores de bomba de protones. Sensibilidad 75% especificidad 80% Sólo en pacientes con síntomas clásicos de ERGE EndoscopíaDetecta esofagitis por reflujo y complicaciones de ERGE como esófago de Barrett (EB), sangrado, estenosis. Biopsias por endoscopíaIdentifica los cambios histológicos de la esofagitis por reflujo, EB, adenocarcinoma. Monitorización del pHDetecta el reflujo acido patológico exista o no lesión en esófago, se utiliza para corroborar que los síntomas extraesofágicos son debido a ERGE. Sensibilidad 90% y Especificidad % Cappell M., Clinical Presentation, Diagnosis, and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, Med Clin N Am 2005; 89:

10 Pruebas diagnósticas en ERGE Esofagograma con barioDetecta anormalidades anatómicas asociados a ERGE: hernia hiatal, estenosis, esofagitis. Sensibilidad 60-90% Manometría esofágicaDetecta anormalides funcionales, útil en evaluación preoperatoria de cirugía antirreflujo Prueba de perfusión de ácido (Bernstein)Determina la asociación entre los síntomas y el reflujo gastroesofágico de ácido. ImpedanciaDetecta reflujo gastroesofágico de fluídos ácidos, no ácidos y de gas Prueba de reflujo biliar (Bilitec)Mide por fotometría la concentración de bilirrubina en el esófago debido a reflujo duodenogastrico. Cappell M., Clinical Presentation, Diagnosis, and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, Med Clin N Am 2005; 89:

11 Indicaciones para realizar Endoscopía en pacientes con ERGE Síntomas de ERGE que son persistentes o progresivos a pesar de tratamiento médico adecuado Disfagia u odinofagia Pérdida involuntaria de peso >5% Evidencia de sangrado gastrointestinal o anemia Presencia de masa, estenosis o úlcera en estudios de imagen Evaluación de pacientes con sospecha de manifestaciones extra-esofágicas Vómito persistente Evaluación de pacientes con síntomas recurrentes después de procedimientos quirúrgicos o endoscópicos American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Guidelines Role of Endoscopy in the Management of GERD, Gastrointestinal Endoscopy Volume 66, No. 2 : 2007

12 Clasificación de Los Angeles Modificada AUno o más lesiones de la mucosa <5mm sin llegar a extenderse a la cresta de dos pliegues. BUna o más lesiones de la mucosa >5mm sin llegar a extenderse a la cresta de dos pliegues CUna o más lesiones de la mucosa que se extienden de manera continua entre dos pliegues mucosos o más pliegues pero que no sobrepasan del 75% del total de la circunferencia DUna o más lesiones de la mucosa que se extienden en más del 75% de la circunferencia American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Guidelines Role of Endoscopy in the Management of GERD, Gastrointestinal Endoscopy Volume 66, No. 2 : 2007

13 Endoscopía Los Angeles ALos Angeles B Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

14 Endoscopía Los Angeles CLos Angeles D Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

15 Clasificación Modificada de Savary- Miller IErosiónes únicas o múltiples, ovales o lineares, que afectan sólo 1 pliegue longitudinal IIMúltiples erosiones, no circunferenciales, que afectan más de 1 pliegue longitudinal, que pueden o no ser confluentes IIIErosiones Circunferenciales IVLesiones crónicas: úlceras, estenosis y/o acortamiento esofágico sólos o asociados a lesiones grado I-III VEpitelio columnar en continuidad con la linea Z, en forma de estrella o circunferenciales, asociadas o no a lesiones grado I-IV American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Guidelines Role of Endoscopy in the Management of GERD, Gastrointestinal Endoscopy Volume 66, No. 2 : 2007

16 Clasificación Modificada de Savary- Miller

17 Microscopía Electrónica en ERGE Espacios intercelulares en mucosa esofágica identificados por microscopía electrónica de A) Sujeto sano sin síntomas de relujo y B) paciente con ERGE sin esofagitis Calabrese C, Fabbri A, Bortolotti M, et al. Dilated intercellular spaces as a marker of oesophageal damage: comparative results in gastro-oesophageal reflux disease with or without bile reflux. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:525–32

18 Ecografía Endoscópica La 1° capa (hiperecoica): la interfaz entre el líquido luminal y la superficie mucosa. La 2° capa (hipoecoica): zona profunda de la mucosa. La 3° capa (hiperecoica): representa la submucosa y su interfaz con la muscular propia. La 4° capa (hipoecoica): muscular propia. La 5° capa (hiperecoica): la interfaz con la adventicia Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

19 Ecografía Endoscópica Imagen ecoendoscópica del tercio medio del esófago. La Vena Ácigos (VA) Aurícula Izquierda (AI) Venas Pulmonares (VP) La Columna Vertebral (CV) La Aorta (Ao) Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

20 Ecografía Endoscópica Imagen ecoendoscópica del tercio inferior del esófago. Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

21 Manometría Trazos representativos del cuerpo del esófago y del EEI que muestran las posiciones relativas de los sensores durante el estudio. Se observa el EEI después de un bolo de agua, en donde se relaja el EEI hasta el nivel gástrico. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Copyright © 2007 Saunders

22 Manometría Manometría esofágica con bolos de agua del esfínter esofágico inferior.

23 Manometría de Alta Resolución

24 pHmetría, impedancia y reflujo acido biliar Recomendaciones para monitorización ambulatoria del pH esofágico, impedancia y reflujo acido biliar 1. Documentar la exposición esofágica anormal de ácido en un paciente edoscopía-negativo que se considera candidato a cirugía o procedimiento endoscópico antirreflujo. 2. Evalución de pacientes endoscopía-negativos con síntomas típicos de reflujo que son refractarios al uso de IBPs. 3. Evaluación de pacientes endoscopía-negativos con síntomas de reflujo como pirosis y regurgitación a pesar del uso de IBPs en quienes la demostración de reflujo no ácido alterará su manejo médico. Hirano I., Richter J., ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing, Am J Gastroenterol 2007; 102:

25 pHmetría, impedancia y reflujo acido biliar Reporte comprimido de una pHmetría de 24hr. El tiempo está en el eje de las X y el pH en el de las Y Los síntomas se van marcando a lo largo del estudio (H pirosis, B eructos, S posición supina, etc.) Índice de síntomas = # espisodios relacionados a reflujo/total de # de episodios X 100 (>50% es +) Índice de Sensibilidad de Síntomas = # de síntomas asociados a episodios de reflujo / total # de espisodios X 100 (>10% es +) Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Copyright © 2007 Saunders

26 pHmetría, impedancia y reflujo acido biliar Demostración de reflujo ácido mediante estudio de impedancia esofágica.

27 Cápsula Inalámbrica Endoscópica Cápsula inalámbrica para medición de pH anclada al esófago a 6cm de la unión escamocolumnar.

28 SEGD Esofagograma normal con contraste simple, el esófago aparece como una columna continua llena de bario. Yeo C., et.al. Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract, Fifth Edition. 2002

29 SEGD Esofagograma con doble contraste que muestra un esófago normal, buena distensión esofágica y recubrimiento por bario. (AK) botón aórtico, (LB) Bronquio Izquierdo. Yeo C., et.al. Shackelfords Surgery of the Alimentary Tract, Fifth Edition. 2002

30 SEGD Esofagograma con doble contraste que demuestra una gran hernia hiatal (HH) con mínimo estrechamiento de la unión gastroesofágica. Se observan pequeñas colecciones de bario en esófago distal (flechas) por ulceración de la mucosa. Von Heuck, F.: Klinische Radiologie Diagnotik mit bildgebenden Verfahren. In von Fuchs, H.-F., and Donner, M.W. Gastrointestinaltrakt. Berlin, Springer-Verlag, 1990

31 SEGD Esofagograma con contraste simple que demuestra una estenosis distal esofágica (flecha) debido a ERGE. También hay una pequeña hernia hiatal (HH) Jones, B., Ravich, W.J., and Donner, M.V.: Dysphagia in systemic disease. Curr. Imaging, 3:158, 199.)

32 SEGD Hernia hiatal. En este esofagograma con bario se muestra una hernia hiatal por deslizamiento de tamaño moderado (flechas). La imagen ilustra la distorsión anatómica de la unión gastroesofágica en presencia de la hernia. Diaphragmatic hernias In: Eisenberg RL, eds. Gastrointestinal Radiology Philadelphia: Lippincott Raven; 1996:

33 Esófago de Barrett El esófago de Barrett es un cambio en el epitelio distal del esófago de cualquier longitud que se puede reconocer como mucosa de tipo columnar por endoscopía y se confirma como una metaplasia intestinal por histopatología. Wang K., Sampliner R., Updated Guidelines for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barretts Esophagus, Am J Gastroenterol 2008;103:788–797

34 Esófago de Barrett Se muestra el aspecto endoscópico de un segmento largo (= 3 cm) de esófago distal revestido por epitelio cilíndrico (esófago de Barrett). La característica coloración roja del epitelio cilíndrico se puede diferenciar fácilmente del color ligeramente rosado o naranja del epitelio plano estratificado. Tytgat GJJ, Upper gastrointestinal endoscopy. et al.In: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, eds. Textbook of Gastroenterology

35 Esófago de Barrett En la imagen se muestra el epitelio de Barrett con células mucosas (tinción azul;) y células caliciformes prominentes en la superficie, así como glándulas musocas en la lámina propia (magnificación original, x200). Reflux and Non-Reflux Types. In: Lewin KJ, Riddell RH, Weinstein WM, eds. Gastrointestinal Pathology and its Clinical Implications New York: Igaku-Shoin; 1992:418

36 Esófago de Barrett Se muestra la exploración ecográfica endoscópica en un paciente con esófago de Barrett y displasia de grado histológico alto. Las dos primeras capas del esófago (la interfaz con la mucosa y la mucosa profunda) muestran un engrosamiento hipoecoico (flechas amarillas) Feldman Gastro Atlas, Current Medicine 2006

37 ERGE Durante el Sueño Fisiología del RGE : efectos en el sueño Picos de secreción ácida gástrica basal entre las 8pm y la 1 am Retraso del vaciamiento gástrico Caída de la presión de EES de 44 a 10 mmHg El reflejo del EES persiste durante el sueño REM No ocurre relajación transitoria del EEI durante el sueño estable Harding S., Gastroesophageal Reflux During Sleep, Sleep Med Clin 2 (2007) 41–50

38 ERGE Durante el Sueño Insomnio Alteraciones del sueño Alteraciones en el día Somnolencia diurna Alteraciones en la calidad de vida Esofagitis erosiva Esófago de Barrett Adenocarcinoma de esófago Neumonías recurrentes Asma nocturna Laringoespasmo nocturno Harding S., Gastroesophageal Reflux During Sleep, Sleep Med Clin 2 (2007) 41–50 Consecuencias relacionadas al sueño y RGE

39 Modificación del estilo de vida para disminuir la esofagitis por reflujo Elevación de la cabeza en cama Dejar de fumar Evitar consumo de alcohol Reducir las grasas en la dieta Reducir las raciones de la dieta Evitar alimentos cercanos a la hora de dormir Evitar sobrepeso y obesidad Evitar alimentos como: chocolate, canela, menta, café, té, bebidas carbonatadas, jugo de tomate, jugos cítricos Evitar sustancias como: anticolinérgicos, teofilina, diazepam, narcoticos, calcio antagonistas, agonistas beta adrenérgicos (isoproterenol), progesterona, antagonistas alfa adrenérgicos (fentolamina) Orlando RC. Gastroesophageal reflux. In: Bayless TM, eds. Current Therapy in Gastroenterology and Liver Disease Philadelphia: BC Decker; 1990:7

40 Tratamiento médico SucralfatoSe une a las proteínas expuestas de la superficie mucosa lesionada y forma una barrera protectora. De primera línea en embarazo. Antiácidos (aluminio-magnesio, etc.)Actúan como buffer de manera transitoria, mejorando rápidamente los síntomas Procinéticos (metoclopramida, cisaprida, etc.)Aumentan la presión de relajación del EEI y el vaciamiento gástrico Antagonistas de los receptores H2Inhiben la secreción gástrica de ácido al bloquear al receptor en la célula parietal de la histamina2. papel importante en el tx de relujo nocturno. Inhibidores de bomba de protonesBloquean de manera irreversible la bomba de protones responsable de la secreción ácida gástrica. Agonistas del receptor de GABA (baclofeno)Bloquea la relajación del EEI. Somnolencia, náusea, vómito y convulsiones Cappell M., Clinical Presentation, Diagnosis, and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, Med Clin N Am 2005; 89:

41 Tratamiento Endoscópico Cappell M., Clinical Presentation, Diagnosis, and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, Med Clin N Am 2005; 89: ProcedimientoMecanismo de acción Plicatura Endoscópica (EndoCinch, Sew- Right, Ti-Knot) Plicatura de la mucosa cercana al EEI para lograr crear una barrera mecánica para prevenir el reflujo. Lesión térmica (Stretta) Se realiza lesión térmica cercano al EEI para producir contracción de la colágena y ablación nerviosa. Inyección Endoscópica (Enteryx Inyección de un líquido que cercano al EEI que solidifica y forma un anillo alrededor de éste, actuando como barrera contra el reflujo.

42 Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico del paciente con ERGE 1.- Pacientes con ERGE con falla en el manejo médico 2.- Pacientes que optan por cirugía, a pesar de un manejo efectivo del ERGE 3.- Pacientes con complicaciones por ERGE (esofagitis grado III o IV, esófago de Barrett) 4.- Pacientes con complicaciones médicas asociadas a hernia hiatal grande (sangrado, disfagia) 5.- Pacientes con síntomas atípicos (asma, tos, neumonitis, etc.) Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), Guidelines For Surgical treatment fo GERD, 2001.

43 Indicaciones para Tratamiento Quirúrgico del paciente con ERGE 1.- Pacientes que tienen síntomas típicos o atípicos de ERGE que responden a inhibidores de bomba de protones (IBPs) y requieren cirugía debido a: Desean una curación Permanente Preferencia del paciente Intolerancia a IBPs 2. - Falla en la terapia medica para mejorar el reflujo, cuando los síntomas ocasionados por él mismo están controlados Estenosis pépticas recurrentes en pacientes jóvenes 4. - Complicaciones respiratorias relacionadas al reflujo y a su aspiración recurrente. Watson DI. Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2004;18:19–35.

44 Catarci M., Gentileschi P., et.al., Evidence-Based Appraisal of Antireflux Fundoplication, Ann Surg 2004;239: 325–337) Christian D., Buyske J., Current Status of Antireflux Surgery, Surg Clin N Am 85 (2005) 931–947 Estado actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma.

45 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Actualmente existen 4 preguntas para la cirugía antireflujo: I. Abordaje abierto o laparoscópico. II. Funduplicatura total o parcial. III. División o no de vasos cortos. IV. Plastía del hiato y calibración esofágica. Se realizó una revisión de todos los estudios controlados, prospectivos y randomizados.

46 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Abordaje abierto o laparoscópico I: Considerando los resultados perioperatorios inmediatos: La conversión se presentó en 7.3%. Complicaciones perioperatorias: Cirugía laparoscópica:10.3%. Cirugía abierta:26.7%. No se reportó mortalidad en ambos casos.

47 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Abordaje abierto o laparoscópico II: El tiempo quirúrgico, fue mayor en el grupo de cirugía laparoscópica ± 27.2 minutos vs ± 37.5 minutos. P = (no significativa) La estancia intrahospitalaria fue significativamente menor en la cirugía laparoscópica (p=0.03). 3.1 ± 0.6 días vs. 5.2 ± 1.3 días.

48 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Abordaje abierto o laparoscópico III: Resultados postoperatorios tardíos: (seguimiento de 3 a 24 meses) No hay diferencia significativa entre los dos abordajes, en cuanto a: Recurrencia. Disfagia. Distensión. Reoperación.

49 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Abordaje abierto o laparoscópico IV: Se están realizando múltiples estudios para valorar la curva de aprendizaje tanto de los cirujanos como de las instituciones. En la mayoría de las conferencias, se llega a la conclusión de que la funduplicatura por laparoscopia la debe realizar un cirujano experto. No hay consenso sobre el número de cirugías que se deben realizar para tener el estatus de experto. Cuidado en la realización de funduplicaturas por laparoscopia en centros no especializados.

50 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Cuatro preguntas para la cirugía antireflujo: I. Abordaje abierto o laparoscópico. II. Funduplicatura total o parcial. III. División o no de vasos cortos. IV. Plastía del hiato y calibración esofágica.

51 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Funduplicatura total o parcial I: No se reportó mortalidad postoperatoria. No se encontraron diferencias significativas en cuanto: Morbilidad: Parcial:13.1%Total:9.4% Tiempo quirúrgico: Parcial: 90.2 ± 48.7 min.Total: 84.2 ± 49.2 min.

52 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Funduplicatura total o parcial II: No existe diferencia significativa: Seguimiento postoperatorio: (4 meses a 8 años) Recurrencia: Parcial: 15.1% Total: 16.5% Disfagia: Parcial: 9.3% Total: 16.8% Diferencia significativa: Reoperación por falla: Parcial:1.6% Total:9.6%

53 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Funduplicatura total o parcial III: Antes de la cirugía laparoscópica la funduplicatura de Nissen, se consideraba la cirugía más exitosa para el control del reflujo y se realizaba más frecuentemente que las funduplicaturas parciales. En los últimos 10 años, hay un gran debate sobre la realización de funduplicaturas totales o parciales.

54 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Funduplicatura total o parcial IV: Se sugiere realizar funduplicaturas parciales cuando existen alteraciones de la motilidad esofágica, pero los estudios randomizados no apoyan esta teoría. Y algunos autores refieren que es mejor hacer una Nissen floja. En conclusión, las funduplicaturas parciales presentas menos disfagia e índice de reoperaciones.

55 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Cuatro preguntas para la cirugía antireflujo: I. Abordaje abierto o laparoscópico. II. Funduplicatura total o parcial. III. División o no de vasos cortos. IV. Plastía del hiato y calibración esofágica.

56 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma División de vasos cortos I: No se presento mortalidad postoperatoria. No diferencia significativa: Morbilidad: División:18.7%No división: 11.5% Disfagia: División:24.8%No división: 30.8% Recurrencia: División:3.9%No división: 4.6% El tiempo quirúrgico, fue mayor al dividirlos: División:105 ± 13.2 min.No división: 78.3 ± 22.9 min.

57 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma División de vasos cortos II: Se estudiaron los diferentes dispositivos para dividir vasos cortos: Complicaciones: Bisturí armónico: 1.5% Otros: 7.0% Tiempo quirúrgico: Bisturí armónico: 19.7 ± 5.9 min.Otros: 26.6 ± 9.9 min. Costos: Bisturí armónico: USDOtros: USD

58 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma División de vasos cortos III: La división rutinaria de los vasos cortos no se debe realizar. La torcedura de la funduplicatura, es por pasar un fundus inmóvil o realizar la funduplicatura con el cuerpo gástrico. Si se decide dividir los vasos cortos, la mejor opción es el bisturí armónico.

59 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Cuatro preguntas para la cirugía antireflujo: I. Abordaje abierto o laparoscópico. II. Funduplicatura total o parcial. III. División o no de vasos cortos. IV. Plastía del hiato y calibración esofágica.

60 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Plastía del hiato y calibración esofágica I: No existen estudios controlados, prospectivos y randomizados, que comparen la reparación del hiato contra la no reparación. Hay un reporte de cierre con puntos contra colocación de material protésico en hernias hiatales > 8 cm. Otro reporte compara la hiatoplastía posterior y anterior.

61 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Plastía del hiato y calibración esofágica II: En estudios no randomizados, se demuestra la alta frecuencia de hernias paraesofágicas cuando no se realiza cierre de pilares. Los diferentes resultados sobre hiatoplastía anterior o posterior y la calibración o no del esófago, deben de tomarse con precaución.

62 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Plastía del hiato y calibración esofágica III: El índice de recurrencia de hernia hiatal, después de reparación hiatal primaria es de 1 a 7%, pero se eleva a 50% cuando hay hernias hiatales grandes y/o paraesofágicas. Aún existe debate sobre el uso de material protésico y que hernias utilizar.

63 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Plastía del hiato y calibración esofágica IV: El uso de dilatadores para calibrar el esófago: No se recomienda de manera rutinaria. Pero cuando se utiliza hay disminución de la disfagia postoperatoria (13.7%). Riesgo de perforación 1.2%. Mayor frecuencia de dilataciones postoperatorias en los pacientes que se les calibró.

64 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma El primer estudio a realizar cuando un paciente manifiesta síntomas postquirúrgicos es una serie esófago gastro duodenal. Se han clasificado las diferentes anormalidades radiológicas posteriores a procedimientos antireflujo en 4 tipos.

65 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Es una disrupción completa de la funduplicatura, con recurrencia de la hernia hiatal. Christian D., Buyske J., Current Status of Antireflux Surgery, Surg Clin N Am 85 (2005) 931–947 TIPO I

66 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Parte del estómago se desliza por arriba del diafragma. Christian D., Buyske J., Current Status of Antireflux Surgery, Surg Clin N Am 85 (2005) 931–947 TIPO II

67 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Parte del estómago está por arriba de la funduplicatura pero por debajo del diafragma. Christian D., Buyske J., Current Status of Antireflux Surgery, Surg Clin N Am 85 (2005) 931–947 TIPO III

68 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Herniación de toda la funduplicatura a través del hiato esofágico. Christian D., Buyske J., Current Status of Antireflux Surgery, Surg Clin N Am 85 (2005) 931–947 TIPO IV

69 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma La persistencia de síntomas después a la cirugía antireflujo requiere de una evaluación muy cuidadosa. La evaluación se debe hacer teniendo en cuenta la evaluación inicial (preoperatoria) pensando en la situación actual del paciente.

70 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma Se debe revisar el reporte quirúrgico y si es el caso el video de la cirugía Una vez revisado la evaluación previa y la cirugía, se debe iniciar una nueva evaluación del paciente ya que la anatomía del mismo se ha modificado.

71 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma ENDOSCOPÍA demostrará material de sutura expuesto, hernia hiatal residual, integridad de la funduplicatura, etc. MANOMETRÍA demostrará EEI hipertenso o incompetente, motilidad esofágica anormal no identificada previamente, etc.

72 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma pHMETRÍA de 24hr demostrará reflujo gastroesofágico persistente o recurrente, etc. SEGD demostrará falla en la funduplicatura, persistencia de la hernia hiatal, etc.

73 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma La funduplicatura laparoscópica es tan efectiva como la abierta. Las funduplicaturas parciales se asocian con menor frecuencia de reoperación. No hay evidencia que apoye la división rutinaria de vasos cortos.

74 Estado Actual de la Cirugía Antireflujo y fallas de la misma No existe consenso sobre el tipo de hiatoplastía y el uso de calibración esofágica. Es necesario realizar estudios controlados, prospectivos y randomizados para contestar las diferentes preguntas que aún existen.

75 GRACIAS...


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