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TABAQUISMO ACTIVO EN EL ADULTO ASMÁTICO Dr S a l v a d o r P a c e Neumonólogo, jefe Consultorios Externos y Coordinador del área de Tabaquismo, del Htal.

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1 TABAQUISMO ACTIVO EN EL ADULTO ASMÁTICO Dr S a l v a d o r P a c e Neumonólogo, jefe Consultorios Externos y Coordinador del área de Tabaquismo, del Htal del Tórax Dr A. Cetrángolo. Vte López. Pcia de Buenos Aires Miembro de la Sección de Tabaquismo de la Sociedada de Tisiología y Neumonología de la Pcia de Buenos Aires Miembro Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Sección de Clínica Sección de Epidemiología y Tabaquismo

2 Asma: definición ASMA (GINA 2004) Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que varias células y elementos celulares juegan un papel. La inflamación crónica causa un incremento asociado en la hiperreactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente por la noche o en la mañana temprano. Estos episodios suelen asociarse con obstrucción al flujo aéreo variable, que a menudo suele ser reversible, espontáneamente o con tratamiento

3 Epidemiología La prevalencia ha aumentado en los últimos dos decenios La prevalencia ha aumentado en los últimos dos decenios También se observa aumento de la prevalencia en otra enfermedades, como la rinitis También se observa aumento de la prevalencia en otra enfermedades, como la rinitis La tasa de muerte parece haber bajado en asociación con el aumento de esteroides inhalados La tasa de muerte parece haber bajado en asociación con el aumento de esteroides inhalados

4 Magnitud del problema 150 millones de asmáticos en el mundo. 150 millones de asmáticos en el mundo. El 25 % son fumadores activos !! El 25 % son fumadores activos !! 1 millón de muertes por década. 1 millón de muertes por década. La prevalencia aumenta del 20 al 50% cada 10 años. La prevalencia aumenta del 20 al 50% cada 10 años. Causa significativa de ausencia escolar y laboral. Causa significativa de ausencia escolar y laboral. Altos costos en salud. Altos costos en salud.

5 Causa propuestas para el aumento de la prevalencia Tabaquismo materno en el embarazo Tabaquismo materno en el embarazo Tabaquismo pasivo en los niños Tabaquismo pasivo en los niños Aumento a la exposición de aeroalergenos, (polvo doméstico) Aumento a la exposición de aeroalergenos, (polvo doméstico) Polución ambiental Polución ambiental Cambios en la alimentación Cambios en la alimentación Disminución de la exposición a las infecciones en los niños Disminución de la exposición a las infecciones en los niños Virus sincitial respiratorio Virus sincitial respiratorio

6 Un 74 % de las internaciones hospitalarias podrían haberse evitado por un tratamiento previo más adecuado 90 % de las muertes por asma involucran factores evitables 78 % de los pacientes con asma ya había estado internado en un hospital (40 % en el último año)

7 Asma y EPOC Mortalidad en Argentina AsmaEPOC

8 Factores de riesgo de asma Genética (Factores del Huésped) Múltiples Genes (70) Atopía Genética (Factores del Huésped) Múltiples Genes (70) Atopía Factores Ambientales Infecciones Alergenos Polutantes Edad Asma Es un síndrome más que una enfermedad diferente, con múltiples determinantes genéticos y ambientales. El fenotipo resultante es complejo

9 Factores de riesgo que llevan al desarrollo de asma Factores del huésped Predisposición genética Predisposición genética Atopía Atopía Hiperrespuesta de la vía aérea Hiperrespuesta de la vía aérea Género Género Raza/Etnia Raza/Etnia Factores del huésped Predisposición genética Predisposición genética Atopía Atopía Hiperrespuesta de la vía aérea Hiperrespuesta de la vía aérea Género Género Raza/Etnia Raza/Etnia Factores ambientales Alergenos interiores Alergenos interiores Alergenos exteriores Alergenos exteriores factores ocupacionales factores ocupacionales Tabaquismo Tabaquismo Polución ambiental Polución ambiental Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias Factores socio-económicos Factores socio-económicos Tamaño de la familia Tamaño de la familia Dieta y drogas Dieta y drogas Obesidad Obesidad Infecciones parasitarias Infecciones parasitarias Factores ambientales Alergenos interiores Alergenos interiores Alergenos exteriores Alergenos exteriores factores ocupacionales factores ocupacionales Tabaquismo Tabaquismo Polución ambiental Polución ambiental Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias Factores socio-económicos Factores socio-económicos Tamaño de la familia Tamaño de la familia Dieta y drogas Dieta y drogas Obesidad Obesidad Infecciones parasitarias Infecciones parasitarias

10 Factores que exacerban el asma Alergenos Alergenos Polución Polución Infecciones Respiratorias Infecciones Respiratorias Ejercicio e hiperventilación Ejercicio e hiperventilación Cambios de tiempo Cambios de tiempo Comida, aditivos y drogas Comida, aditivos y drogas Tabaquismo activo y pasivo Tabaquismo activo y pasivo Alergenos Alergenos Polución Polución Infecciones Respiratorias Infecciones Respiratorias Ejercicio e hiperventilación Ejercicio e hiperventilación Cambios de tiempo Cambios de tiempo Comida, aditivos y drogas Comida, aditivos y drogas Tabaquismo activo y pasivo Tabaquismo activo y pasivo

11 Asma bronquial causa importante de morbi- mortalidad tanto en niños como adultos. El tabaco activo como el pasivo produce efectos involutivos en el asma. Factor de riesgo para la aparición de asma en el adulto. Incrementa la respuesta bronquial. Fumar causa irritación Bronquial y precipita episodios agudos de asma en el adulto. Aumenta la sensibilización de la vía aérea a varios alergénicos. Aumenta la severidad de la enfermedad y agravación de las crisis. Exagerada declinación de la función pulmonar. La no cesación del tabaco en el asmático, lleva irreversibilidad de la vía aérea, desarrollando EPOC. S.K. Jindal and Dheeraj Gupta. Review Article. Indian J Med Res 120. nov. 2004, pp relación entre tabaco y asma.

12 Eosinófilo Mastocito Alergeno Th2 Visión moderna del asma Vasodilatación Pérdida de plasma Edema Neutrófilo Hipersecreción mucosa Tapón mucoso Macrofago/ Cel. dentrítica Broncoconstricción Reflejo colinérgico Descamación epit. Activación Nerv.sensor. Activación nerv. Fibrosis Subepitel. Hipertrofia/hiperplasia Nuevos vasos hiperplasia

13

14 MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN. El tabaquismo induce inflamación de la vía aérea con flujo aumentado de : neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, mastocitos y macrófagos. mediadores químicos como: Quemoquinas, citoquinas, lípidos y factor de crecimiento. Enzimas proteolíticas daño celular estrés oxidativo El predominio de eosinófilos en el esputo inducido se correlaciona con respuesta broncodilatadora y respuesta al tratamiento antiinflamatorio. Pacientes EPOC con parcial reversibilidad y eosinófilos en el esputo, tienen atopía o eran asmáticos antes de iniciar el consumo de tabaco.

15 Haciendo el diagnóstico: historia del paciente Tipos de síntomas: disnea, sinusitis, rinitis. Tipos de síntomas: disnea, sinusitis, rinitis. Patrones sintomáticos. Patrones sintomáticos. Exacerbaciones, alivio sintomático, factores de confusión. Exacerbaciones, alivio sintomático, factores de confusión. Percepción de la severidad. Percepción de la severidad. Efectos sobre el paciente y su familia. Efectos sobre el paciente y su familia. Factores sociales contribuyentes: ocupación, otras exposiciones. Factores sociales contribuyentes: ocupación, otras exposiciones. Adicción al tabaco o exposición al H.T.A. Adicción al tabaco o exposición al H.T.A.

16 Haciendo el diagnóstico Historia: Cerrazón episódica del tórax, disnea, sibilancias a menudo disparadas por ejercicio, alergenos, irritantes e infecciones virales. Historia: Cerrazón episódica del tórax, disnea, sibilancias a menudo disparadas por ejercicio, alergenos, irritantes e infecciones virales. Examen físico: Focalizar en vías aéreas superiores (signos de rinitis, sinusitis) y tórax (sibilancias) Examen físico: Focalizar en vías aéreas superiores (signos de rinitis, sinusitis) y tórax (sibilancias) Espirometría: Obstrucción con reversibilidad Espirometría: Obstrucción con reversibilidad Exclusión: Descartar otros diagnósticos. Exclusión: Descartar otros diagnósticos.

17 Haciendo el diagnóstico: hallazgos fisícos Hiperexpansión del tórax. Hiperexpansión del tórax. Sibilancias o espiración prolongada durante la respiración normal. Sibilancias o espiración prolongada durante la respiración normal. Edema de las mucosas, pólipos nasales, aumento de las secreciones nasales. Edema de las mucosas, pólipos nasales, aumento de las secreciones nasales. Cualquier manifestación de desorden dermatológico alérgico. Cualquier manifestación de desorden dermatológico alérgico.

18 Estudios complementarios Recuento sanguíneo: usualmente normal o leve eosinofilia. Recuento sanguíneo: usualmente normal o leve eosinofilia. Nivel de Ig E: usualmente levemente aumentada en asma o enfermedades alérgicas. Nivel de Ig E: usualmente levemente aumentada en asma o enfermedades alérgicas. Radiografía de tórax: normal entre las exacerbaciones. Radiografía de tórax: normal entre las exacerbaciones. Tests de función pulmonar: espirometría y en casos seleccionados volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Tests de función pulmonar: espirometría y en casos seleccionados volúmenes pulmonares y capacidad de difusión.

19 Espirometría Utilidad diagnóstica: valoración inicial Utilidad diagnóstica: valoración inicial Control de la enfermedad: periódico Control de la enfermedad: periódico Respuesta al tratamiento Respuesta al tratamiento Parámetros útiles: por su especificidad son el VEF 1 y la relación VEF 1 / FVC que si está por debajo del 75% indica obstrucción y si está normal o aumentada con FVC disminuida sugiere enfermedad pulmonar no obstructiva. Parámetros útiles: por su especificidad son el VEF 1 y la relación VEF 1 / FVC que si está por debajo del 75% indica obstrucción y si está normal o aumentada con FVC disminuida sugiere enfermedad pulmonar no obstructiva.

20 FUNCIÓN PULMONAR EN EL ASMA Y EL TABAQUISMO ACTIVO En un estudio de corte longitudinal de adultos, raza blanca, australianos, mostró que la declinación del FEV1 relacionado con la edad, es fuertemente asociado con asma y tabaquismo; los cuales juntos tienen efecto adictivo. Desde 1966 hasta 1981, se examinó diagnóstico médico status fumador datos antropométricos grado de declinación del VEF 1 Decline in lung Function in the Busselton Health Study. The effects of Asthma and cigarette Smoking. Alan L. James and……..Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp

21 Diagnóstico diferencial Curva Flujo Volumen –2 –4 – –2 –4 –6 Flujo (L/sec) – Volumen (L) Espiración Inspiración –2 –4 – –2 –4 –6 Flujo (L/sec) – Volumen (L) –2 –4 – –2 –4 –6 Flujo (L/sec) – Volumen (L) Espiración Inspiración Espiración Inspiración Curva flujo volumen normal (A) Curva flujo volumen restrictiva (B) Curva flujo volumen con leve obstrucción (C)

22 Haciendo el diagnóstico: Banderas rojas Sibilancias: muy marcadas, sonidos sibilantes espiratorios. Sibilancias: muy marcadas, sonidos sibilantes espiratorios. Síntomas recurrentes: tos(especialmente nocturna), sibilancias, dificultad respiratoria, cerrazón de pecho. Síntomas recurrentes: tos(especialmente nocturna), sibilancias, dificultad respiratoria, cerrazón de pecho. Compromiso de la vía aérea: variación diurna y reversible medible y demostrada. Compromiso de la vía aérea: variación diurna y reversible medible y demostrada. Disparadores: pieles, plumas, químicos, polvos, mohos, ejercicio, cambios de temperatura, tabaco activo o pasivo o virtualmente cualquier condición o estímulo que provoca una respuesta asmática predecible. Disparadores: pieles, plumas, químicos, polvos, mohos, ejercicio, cambios de temperatura, tabaco activo o pasivo o virtualmente cualquier condición o estímulo que provoca una respuesta asmática predecible.

23 Clasificación clínica de severidad Características clínicas antes del tratamiento Síntomas Síntomas nocturnos FEP NIVEL 4 Severa persistente NIVEL 3 Moderada persistente NIVEL 2 Leve persistente NIVEL 1 Intermitente Continuos Actividad física limitada Diarios Afecta actividad diaria >1 vez por semana pero <1 vez por día <1 vez por semana Asintomático y FEP normal entre ataques Frecuente >1 vez por semana >2 veces por mes <2 veces por mes <60% predictivo Variabilidad >30% >60% - <80% predictivo Variabilidad >30% >80% predictivo Variabilidad 20-30% >80% predictivo Variabilidad <20% GINA Guidelines

24 Pacientes asmáticos Fumadores que dejaron de fumar……. * 6 semanas después: Mejoría considerable de la función Pulmonar Disminución del Nº de Neutrófilos en el esputo inducido comparado con población no fumadora Effects of smoking Cessation on lung function y Airway inflamation in Smokers with Asthma. Rekha Chaudhuri,. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp El tabaquismo activo en el asma está asociado con - Empeoramiento de los síntomas -La acelerada declinación de la función pulmonar -Débil respuesta a los corticoides

25 El tabaquismo pasivo HTA Adultos expuestos HTA en su casa o trabajo tienen un riesgo de padecer asma aumentado en un % comparado con adultos no expuestos Mayor tasa de exacerbaciones y ausencias al trabajo y peores valores en las pruebas espirométricas. otro estudio demostró que se duplicaban las necesidades de cuidados hospitalarios. Estudios experimentales de exposición al HTA, tratando de salvar efectos psicológicos, demostraron la aparición de síntomas y caída de valores espirométricos en los asmáticos no fumadores y diferentes respuestas según concentración del humo. La hipersensibilidad al HTA en el asmático no cambia en mucho tiempo. Por lo menos 2 años de no exposición.

26 Desarrollo de asma en tabaquismo activo. Finlandia: Estudio de casos nuevos de asma clínicamente diagnosticados durante 2 y medio años. El riesgo de desarrollar asma fue significativamente más alto entre fumadores actuales.( OR 1.33 ) intervalo de confianza 95 % : Que entre ex fumadores el riesgo OR 1.49 ( ) Datos comparados con los que nunca fumaron. El riesgo se acrecentó entre los fumadores actuales hasta 14 cig/día y fue menor en la categoría de fumadores mayores de 15 cig/día. Estos resultados apoyan la hipótesis que fumar causa asma en la adultez. R. Piipari,….smoking and asthma in adults. Eur Respir J 2004; 24:

27 Las Guías de manejo del asma recomiendan el uso de corticoesteroides inhalados como el tratamiento más efectivo antinflamatorio. Reducción de síntomas y exacerbaciones Mejoría de la función pulmonar Disminución del riesgo de muerte por asma. Se considera que el 25 % de los adultos con asma son fumadores corrientes. El tabaquismo en el asma esta asociado a. # Aumento de los síntomas de asma # Mayor caida del VEF1 # Tasa más alta de mortalidad después de una admisión por una crisis de asma casi fatal. Efficacy of low and high dose ingaled corticosteroi in smokers versus non-smolers with mild asthma. J.E.M Tomlinson,…… Thorax 2005;60:

28 Respuesta a los corticoesteroides orales No hay diferencias en la respuesta tanto en fumadores como en los que dejan de fumar, en las primeras semana. La mejoría seguramente es por la quita de efectos agudos broncoconstrictores del humo la reducción de efectos pro-inflamatorios del humo Dejar de fumar lleva a una lenta reducción de la insensibilidad a los corticoesteroides Al año de cesación tabáquica mejora la respuesta comparado con los fumadores Effects of smoking Cessation on lung function y Airway inflamation in Smokers with Asthma. Rekha Chaudhuri,. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp

29 Asma y tabaquismo activo. Respuesta al tratamiento. Tratamiento con corticoides inhalados: Respuesta reducida a bajas dosis causa: insensibilidad bronquial a los esteroides en el fumador Mejora la respuesta con altas dosis de C.I. Mejora respuesta con corticoides orales mayor número de exacerbaciones en los asmático fumadores tratados con dosis bajas de CI. Insensibilidad superada por altas dosis de CI o C.orales efectos adversos Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma. J E M Tomlinson,….. Thorax 2005;60:

30 MUJERES HOMBRES

31 Principios para un efectivo programa de tratamiento Usar indicadores para realizar un diagnóstico seguro Usar indicadores para realizar un diagnóstico seguro Eliminar los factores causales o que empeoran. Eliminar los factores causales o que empeoran. Iniciar una terapia antiinflamatoria apropiada Iniciar una terapia antiinflamatoria apropiada Educar al paciente y a su familia Educar al paciente y a su familia Seguir y ajustar el plan de tratamiento Seguir y ajustar el plan de tratamiento Monitorear la adherencia Monitorear la adherencia

32 Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. NIH/WHO Workshop Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. NIH/WHO Workshop Terapia farmacológica Controladores Corticosteroides (inhalados) Corticosteroides (inhalados) 2 -agonists acc. Prol. 2 -agonists acc. Prol. Modificadores Leukotrienos Modificadores Leukotrienos Corticosteroides (orales) Corticosteroides (orales) Teofilina Teofilina Aliviadores 2 -agonists acc. corta (inhalados) 2 -agonists acc. corta (inhalados) Anticolinergicos Anticolinergicos Corticosteroides (orales) Corticosteroides (orales) CESACION TABÁQUICA

33 A todo paciente asmático ofrecer un consejo intenso y persistente, tratando que comprenda la importancia de alejarse de la adicción. DESDE…. Intervención mínima ( cualquier agente de salud ). Intervención Breve ( las 5 A ). Intervención I N T E N S I V A + INDIVIDUAL ++ GRUPAL

34 Aproximación a la terapia del asma en adultos aliviador: β 2 -agonistas de acción corta a demanda Controlador: Corticoesteroides diarios Controlador: Corticoesteroide inhalado diariamente Diariamen β 2 - agonistas de larga duración Controlador: Glucocorticoide s inhalados diariamenete β 2 -agonistas de acción prolongada Cuando el asma es controlada reducir la terapia Monitorear paso 1: Intermttente Paso 2: Leve Persistente Paso 3: Moderada Persistente Paso 3: Moderada Persistente Paso 4: Severa Persistente Bajar Resultados: Control del asma: Los mejores resultados posibles Controlador: Ninguno -Teofillina-SR -Leukotrienos - β 2 - agonistas de acción prolongada -corticosteroides orales

35

36 TANTE GRAZIE….. A TUTTI …. ANCHE PER STACCARE IL FUMO !

37 Muchas Gracias por su atención !!!!

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40 Evidencias de mecanismos inmunes IgE elevada total / específica IgE elevada total / específica Reactividad cutánea a alergenos Reactividad cutánea a alergenos Provocación bronquial específica (nebulizada, endobronquial) Provocación bronquial específica (nebulizada, endobronquial) Inflamación con aumento de CD4+ Th2 >> que Th1 (CD8+ y CD3+) Inflamación con aumento de CD4+ Th2 >> que Th1 (CD8+ y CD3+) En bronquiosEn bronquios En otras mucosasEn otras mucosas En sangreEn sangre

41 ¿Porque usted no es alérgico? Hipótesis actual: Respuesta activa Hipótesis actual: Respuesta activa Todas las personas responden a los alergenos con respuesta inmuneTodas las personas responden a los alergenos con respuesta inmune La diferencia radica en como responden (perfil de citoquinas y quimioquinas):La diferencia radica en como responden (perfil de citoquinas y quimioquinas): Los atópicos Th2 >> que Th1 Los atópicos Th2 >> que Th1 Los no-atópicos Th1-Th2 equilibrada Los no-atópicos Th1-Th2 equilibrada

42 Propiedades de los alergenos completos Inducen producción de IgE Inducen producción de IgE Se unen a la IgE Se unen a la IgE Activan mastocitos sensibilizados Activan mastocitos sensibilizados Inducen células T pro-inflamatorias Inducen células T pro-inflamatorias Activan células T pro-inflamatorias Activan células T pro-inflamatorias

43 Asma y atopía Prevalencia de atopía: Prevalencia de atopía: % de la población30-50 % de la población 1/6 atópicos son sintomáticos1/6 atópicos son sintomáticos 1/12 son asmáticos1/12 son asmáticos La atopía se asocia con La atopía se asocia con asma infantilasma infantil HRBHRB síntomas respiratoriossíntomas respiratorios El número de pruebas p o s i t i v a s a alergenos ambientales o sumatoria de pápulas (potencia atópica) se relaciona linealmente con: El número de pruebas p o s i t i v a s a alergenos ambientales o sumatoria de pápulas (potencia atópica) se relaciona linealmente con: Gravedad del asma infantilGravedad del asma infantil Intensidad de la HRBIntensidad de la HRB Pero no se relaciona con ningún alergeno particularPero no se relaciona con ningún alergeno particular La atopía no es suficiente Requiere factores ambientales y otros para expresarse No siempre es necesaria Puede haber asma sin atopía, como en asma profesional o intrínseca La atopía no es suficiente Requiere factores ambientales y otros para expresarse No siempre es necesaria Puede haber asma sin atopía, como en asma profesional o intrínseca

44 ¿Aeroalergenos?¿Aeroalergenos? De Exterior Pólenes Pólenes Árboles Árboles Gramíneas Gramíneas Pastos Pastos Hongos Hongos Alternaria Alternaria Cladosporium Cladosporium Aspergillus Aspergillus De Exterior Pólenes Pólenes Árboles Árboles Gramíneas Gramíneas Pastos Pastos Hongos Hongos Alternaria Alternaria Cladosporium Cladosporium Aspergillus Aspergillus De Interior Ácaros Ácaros Del Polvo Doméstico De depósito Cucarachas Cucarachas Mamíferos Mamíferos Gato Perro Ratas, ratones Conejos, hamsters De Interior Ácaros Ácaros Del Polvo Doméstico De depósito Cucarachas Cucarachas Mamíferos Mamíferos Gato Perro Ratas, ratones Conejos, hamsters


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