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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Dr. Alexis Gutiérrez S. Pneumólogo - FCCP Dr. Alexis Gutiérrez S. Pneumólogo - FCCP.

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2 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Dr. Alexis Gutiérrez S. Pneumólogo - FCCP Dr. Alexis Gutiérrez S. Pneumólogo - FCCP

3 GOLD Website Address

4 Bronquitis Crónica Enfisema

5 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Se trata de una enfermedad prevenible y tratable, con efectos extrapulmonares que pueden contribuir a la severidad de la misma Su componente pulmonar se caracteriza por limitación al flujo aéreo que: no es completamente reversible no es completamente reversible es progresiva es progresiva está asociada a una respuesta inflamatoria anormal a las partículas nocivas de ciertos gases está asociada a una respuesta inflamatoria anormal a las partículas nocivas de ciertos gases NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2011

6 EPOC Bronquitis crónica Bronquiolitis obliterante Compromiso muscular sistémico Caquexia Alteraciones vasculares pulmonares Enfisema

7 Prevalencia Estudio NHANES, EUA, 1995 Estudio NHANES, EUA, 1995 –Masculino caucásico 142/1000 fumadores activos –Femenino caucásico 136/1000 fumadoras activas Global Burden of Disease Study, Harvard University, 1996 Global Burden of Disease Study, Harvard University, 1996 –Masculino 9.3/1000 –Femenino 7.3/1000 China, Xian SC, 1998 China, Xian SC, 1998 –Masculino 4.2/1000 –Femenino 1.8/1000 UK diagnosis by General Practitioner, 2000 UK diagnosis by General Practitioner, 2000 –Masculino 17/1000 –Femenino 14/1000

8 Prevalencia Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study Lancet 2005;366: Lancet 2005;366:

9 PROYECTO LATINOAMERICANO DE INVESTIGACION EN OBSTRUCCION PULMONAR ALAT

10 Centros de PLATINO Brazil (São Paulo) Uruguay (Montevideo) Venezuela (Caracas) México (Mexico D.F.) Chile (Santiago)

11 São Paulo Santiago México DF MontevideoCaracas General15,8%16,9%7,8%19,7%12,1% Sexo Masc18%23,3%11,0%27,1%15,7% Fem14%12,8%5,6%14,5%10,2% Escolaridad 0-222,1%33,3%11,3%29,4%16,2% 3-416,3%21,4%12,1%23,5%13,7% 5-814,4%17,7%6,1%21,4%12% 910,4%13,6%6,0%15,2%10,6%

12 Vital Statistics of the US (NHS) Tasas de mortalidad – Tendencias (ajustado por edad) Proporción de la tasa de 1966 Enfermedad Coronaria ECVEPOC EUA 1966–1998 Otras causas

13 Cardiopatía Isquémica Enfermedad Cerebrovascular IVRI Enfermedad Diarreica Trastornos Perinatales EPOCTuberculosisSarampión Accidentes de tránsito Cáncer de pulmón 6 to 3 ro Cáncer gástrico VIH Suicidio Murray & Lopez: Lancet 1997 Mortalidad Futura Global

14 Muertes atribuibles a la EPOC por sexo Centros De Control Y Prevención De Enfermedades De Los EUA MMWR Surveill Summ 2002;51:1–16. Muertes x1000 habitantes Hombres Mujeres

15 Fumar es un placer, genial, sensual, mortal

16 Factores de riesgo para EPOC Infecciones Genética

17 Patogénesis

18 Insulto Patogénesis de la EPOC Fibrosis peribronquial Destrucción alveolar Hiperplasia glandular Atrofia/Disfunción muscular Pérdida de peso Enfermedad CV OsteoporosisDepresión InflamaciónpulmonarDisnea Calidad de vida Calidad de vida Inflamaciónsistémica Exacerbaciones Comorbilidades Capacidad ejercicio Capacidad ejercicio

19 Obstrucción Atrapamiento Hiperinsuflación Disfunción muscular Calidad de Vida Calidad de Vida Insulto de Capacidad de Ejercicio de Capacidad de Ejercicio Exacerbaciones Inactividad Desuso - Miopatía Desacondicionamiento Disnea Depresión Enfermedad CV Osteoporosis EPOC: Curso clínico

20 Dimensiones de la EPOC Medidas de Inflamación Local y Sistémica Estudios Anatómicos o de Imágenes Estudios Fisiológicos Estudios Funcionales Biológica Mastocito Macrófago Alveolar Neutrófilos CD8+ T-Linfocito Proteasa s Enfisema Hipersecreción Mucoide Irritante inhalado TNF INF Anatómica Fibrosis peribronquial Destrucción alveolar Hiperplasia glandular Fisiológica VEF 1 /CVF Tiempo Vol. VEF 1 CVF VRI VR VRE VC VRI VR VRE VC Depresión Pérdida de peso Enfermedad CV Osteoporosis Clínica Disfunción muscular Calidad de Vida Calidad de Vida de Capacidad de Ejercicio de Capacidad de Ejercicio Disnea IL-6, IL-8, PCR

21 Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Manejo de EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico 4.Manejo exacerbaciones 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Manejo de EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico 4.Manejo exacerbaciones

22 Alivio de los síntomas Prevenir la progresión de la enfermedad Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado general de salud Prevenir y tratar complicaciones Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir mortalidad Metas del manejo de EPOC

23 Componentes del Manejo del EPOC 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Manejo del EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Manejo del EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico

24 SINTOMAS tos esputo disnea EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO tabaco ocupación contaminación ambiental contaminación ambiental ESPIROMETRIA Diagnóstico de EPOC è è è è è è VEF 1 /CVF < 70% post-broncodilatador VEF 1 predicho post-broncodilatador disminuído Poca reversibilidad < 12% Obstrucción progresiva

25 Clasificación de Severidad de EPOC por Espirometría Fase I: Leve VEF 1 /CVF < 0.70 VEF 1 > 80% predicho VEF 1 > 80% predicho Fase II: Moderada VEF 1 /CVF < % < VEF 1 < 80% predicho 50% < VEF 1 < 80% predicho Fase III: Severa VEF 1 /CVF < % < VEF 1 < 50% predicho 30% < VEF 1 < 50% predicho Fase IV: Muy Severa VEF 1 /CVF < 0.70 VEF 1 < 30% predicho o VEF 1 < 30% predicho o VEF 1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica VEF 1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica

26 Componentes del Manejo del EPOC 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Manejo del EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Manejo del EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico

27 Manejo de EPOC estable Reducir Factores de Riesgo Reducir la exposición a: Humo de tabaco Aerosoles y químicos ocupacionales Contaminantes domiciliares y ambientales La cesación del fumado es la medida aislada más efectiva y costo efectiva en la mayor parte de la población para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión (Evidencia A).

28 Componentes del Manejo del EPOC 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Abordaje de EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico 1.Valorar y monitorizar la enfermedad 2.Reducir los factores de riesgo 3.Abordaje de EPOC Estable l Educación l No-farmacológico l Farmacológico

29 Manejo de EPOC estable La educación a los pacientes con EPOC juega un papel vital en: Cesación de fumado (Evidencia A) Mejoría de habilidades Capacidad para lidiar con la enfermedad Condición de salud

30 Medidas no farmacológicas Intervenciones directas con el paciente Intervenciones directas con el paciente –¡EDUCACIÓN AL PACIENTE! Uso de inhaladores Uso de inhaladores Planes de acción Planes de acción Ejercicios respiratorios Ejercicios respiratorios Técnicas de relajación Técnicas de relajación Nutrición Nutrición Apoyo en cesación de fumado Apoyo en cesación de fumado –Uso adecuado ha demostrado hasta 40% de reducción de internamientos por exacerbación de EPOC. Bourbeau et al. Arch Intern Med. 2003;163:585

31 Medidas farmacológicas

32 Manejo de EPOC estable Ninguno de los medicamentos existentes para EPOC ha demostrado modificar la pérdida a largo plazo de la función pulmonar que caracteriza a la enfermedad (Evidencia A) por lo tanto, la farmacoterapia es usada para disminuir los síntomas y/o complicaciones NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2009

33 BroncodilatadoresAnti-inflamatorios Corticosteroides Acción Corta Acción prolongada Beta-agonistas Salbutamol Anti-colinérgicos Ipratropio Beta-agonistas Salmeterol Formoterol Anti-colinérgicos Tiotropio Tiotropio Teofilina BeclometasonaFluticasonaBudesonidaMometasona Oral/Parenteral (uso agudo) Inhalados*

34 Tendrán un papel central para el manejo de los síntomas (Evidencia A). Se indican PRN o en forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbaciones. El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada será más efectivo y conveniente que el tratamiento con broncodilatadores de acción corta (Evidencia A). Manejo de EPOC estable Broncodilatadores

35 Vincken et al, Eur Respir J 2002 Casaburi et al, Eur Respir J 2002

36 A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Volume 359: October 9, 2008

37 UPLIFT: estudio multicéntrico, multinacional (37 países), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, 5993 pacientes, iniciado en Diciembre de América 4 países América 4 países Europa 21 países África y Medio Oriente 1 país África y Medio Oriente 1 país Oceanía 2 países Oceanía 2 países Asia 9 países 5,993 pacientes en 37 países

38 Pre-inclusión 2- 4 semanas Todos los medicamentos respiratorios prescritos Suspender: Tiotropio Iniciar: Ipratropio Todos los medicamentos respiratorios prescritos, excepto los anticolinérgicos inhalados Placebo Tiotropio 18 µg al día UPLIFT ® Diseño y método Espirometría Selección Espirometría + CRSJ Espirometría + CRSJ Día 1 Aleatorización Día 30 Semestral Espirometría + CRSJ 4 años Fin del estudio Fin del seguimiento Espirometría Estado vital Se permitieron todos los medicamentos respiratorios previamente prescritos, excepto los anticolinérgicos inhalados Periodo de tratamiento 4 años (48 meses) Seguimiento de 30 días 1440 días 1470 días CRSJ. Cuestionario respiratorio de San Jorge

39 Objetivos del estudio Evaluar el cambio en la tasa de declinación de la función pulmonar (VEF1 pre y posbroncodilador), así como la mejoría en las siguientes variables: Función pulmonar Función pulmonar Calidad de vida relacionada con la salud Calidad de vida relacionada con la salud Exacerbaciones Exacerbaciones Hospitalizaciones debidas a exacerbaciones Hospitalizaciones debidas a exacerbaciones Mortalidad Mortalidad

40 Mejora en la función pulmonar Día 30 (Estado basal) Mes * * * * * * * * * VEF 1 pre- broncodilatación = 87 – 103 mL (n=2494) (n=2363)

41 Calificación total CRSJ Valores medios en cada punto del tiempo Mes * * * * ** * * *p< vs. placebo Mejoría Basal Mejora estadísticamente significativa durante los 4 años del estudio

42 Reducción de mortalidad con tiotropio Meses 16% de reducción del riesgo de muerte estadísticamente significativa 16% de reducción del riesgo de muerte estadísticamente significativa p=0.016

43 Probabilidad de exacerbación o de hospitalización por exacerbación Reducción de un 14% en exacerbaciones Reducción de un 14% en hospitalizaciones por exacerbaciones

44 BroncodilatadoresAnti-inflamatorios Corticosteroides Acción Corta Acción prolongada Beta-agonistas Salbutamol Anti-colinérgicos Ipratropio Beta-agonistas Salmeterol Formoterol Anti-colinérgicos Tiotropio Tiotropio Teofilina BeclometasonaFluticasonaBudesonidaMometasona Oral/Parenteral (uso agudo) Inhalados

45 El agregar tratamiento regular con esteroides inhalados al tratamiento broncodilatador está indicado en pacientes sintomáticos con un VEF 1 < 50% predicho (Fase III: EPOC Severo y Fase IV: EPOC Muy Severo) y con exacerbaciones a repetición (Evidencia A). Manejo de EPOC estable Glucocorticoides Pauwels RA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2001:163;1256, ATS-ERS Consensus statement -2004

46 Relative Risk of Exacerbations in COPD Patients Treated With ICS: A Meta-analysis Relative Risk Reference Vestbo et al., 1999 Bourbeau et al., 1998 Burge et al., 2000 Lung Health Study, 2000 Weir et al., 1999 Paggiaro et al., 1998 General Alsaeedi et al. Am J Med. 2002;113: Overall relative risk = 0.70

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48 BroncodilatadoresAnti-inflamatorios Corticosteroides Acción Corta Acción prolongada Beta-agonistas Salbutamol Anti-colinérgicos Ipratropio Beta-agonistas Salmeterol Formoterol Anti-colinérgicos Tiotropio Tiotropio Teofilina BeclometasonaFluticasonaBudesonidaMometasona Combinación ICS + LABA Oral/Parenteral (uso agudo) Inhalados

49 La combinación de un esteroide inhalado con un ß2-agonista de acción prolongada (LABA) será más efectiva que los componentes individuales (Evidencia A) Los corticosteroides aumentan la transcripci ó n gen é tica del receptor β 2, lo que resulta en una mayor expresi ó n de receptores β 2 Los corticosteroides aumentan la transcripci ó n gen é tica del receptor β 2, lo que resulta en una mayor expresi ó n de receptores β 2 Los agonistas β2 tienen un efecto positivo en los receptores de glucocorticoides, y mejoran la recolocaci ó n, la uni ó n de elementos en respuesta al glucocorticoide, y los efectos antiinflamatorios Los agonistas β2 tienen un efecto positivo en los receptores de glucocorticoides, y mejoran la recolocaci ó n, la uni ó n de elementos en respuesta al glucocorticoide, y los efectos antiinflamatorios NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2009 Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182–191

50 Szafranski et al. ERJ 2003 Calverley et al. Lancet 2003

51 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74–81. *P < 0.05 vs. placebo; P = vs. formoterol; P = NS vs. budesonida Tasa de exacerbaciones vs. placebo (%) –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 Symbicort Budesonida Formoterol –15% –2% –24% * Symbicort reduce la tasa de exacerbaciones que requieren intervención médica* *intervención médica = use de esteroides orales o antibióticos u hospitalización por síntomas respiratorios

52 TORCH: TOwards a Revolution in COPD Health

53 Tiempo desde el inicio del tratamiento en días , ,0001,100 Waterhouse et al. Eur Respir J 1999 Análisis Post-hoc ISOLDE: sugiere tendencia de aumento de sobrevida con FP FP Placebo Sobrevida acumulada ISOLDE = Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe study FP = Propionato de fluticasona p=0.069

54 TORCH: Participación de 444 centros en 42 países

55 Diseño del estudio TORCH Mes: Vestbo J, et al. Eur Respir J 2004;24:206–210; Calverley PM, et al. New Engl J Med 2007;356:775–789.. InducciónAsignación aleatoria 36 Tratamiento Salbutamol disponible como medicamento de rescate para todos los pacientes Fluticasona DPI 500 mcg b.i.d. (N=1534) Salmeterol DPI 50 mcg b.i.d. (N=1521) Placebo (N= 1524) – Seguimiento Salmeterol/fluticasona DPI 50/500 mcg b.i.d. (N=1533) Objetivo primario: mortalidad por cualquier causa a los 3 años. Objetivo primario: mortalidad por cualquier causa a los 3 años. N= 6112 N= 6112

56 TORCH: objetivos evaluados Objetivo primario Objetivo primario –Efecto de SFC 50/500 g vs placebo en todas las causas de muerte en tres años de seguimiento de pacientes con EPOC moderado y severo Objetivos secundarios Objetivos secundarios –Efecto de SFC 50/500 g en la tasa de exacerbaciones moderadas y severas –Efecto de SFC 50/500 g en la Calidad de vida (SGRQ) de los pacientes con EPOC Vestbo et al. Eur Respir J 2004 SGRQ = St. Georges Respiratory Questionnaire

57 Resultados: Mortalidad

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59 Análisis primario: mortalidad a 3 años por todas las causas Pacientes Vivos SFC 12.6% Placebo 15.2% Reducción del riesgo: 17.5% p = 0,052 Reducción absoluta 2.6% Calverley et al. NEJM 2007 Probabilidad de muerte (%) Tiempo hasta la muerte (semanas)

60 Objetivos secundarios del estudio y otros parámetros de eficacia

61 Tasa de exacerbaciones moderadas y severas a lo largo de tres años *p < vs. placebo; p = vs. SALM; p = vs. FP Media de exacerbaciones/año * 0.93 * 0.85 * 25% reducción PlaceboSALMFP SFC Tratamiento Calverley et al. NEJM 2007

62 Tasa de exacerbaciones requiriendo corticosteroides sistémicos en tres años *p < vs. placebo; p < vs. SALM; p = vs. FP 0.64 * 0.52 * Media de exacerbaciones/año 0.46 * 43% reducción PlaceboSALMFPSFC Tratamiento Calverley et al. NEJM 2007

63 Tasa de exacerbaciones requiriendo hospitalización en tres años *p = vs placebo; p = vs placebo * PlaceboSALMFPSFC Media de exacerbaciones/año Tratamiento Calverley et al. NEJM 2007

64 SAL Plc FP Resultados - SGRQ Número de Sujetos Media de cambio de SGRQ (Unidades) SFC Semanas

65 FEV 1 post-broncodilatador Cambio medio ajustado del FEV 1 (mL) Tiempo (semanas) –150 –100 – Placebo SALMFP * * * SFC Número de sujetos *p < vs. placebo; p < vs. SALM y FP Calverley et al. NEJM 2007

66 Resumen de eficacia de los resultados SFC demostró una tendencia al aumento de la supervivencia (p=0,052) SFC demostró una tendencia al aumento de la supervivencia (p=0,052) Soporte : Soporte : –Disminuyó significativamente las exacerbaciones comparados con placebo o cualquiera de sus componentes –Disminuyó significativamente las hospitalizaciones comparados con placebo –Mejoría significativa de la calidad de vida comparado con placebo –Mejoría significativa de la función pulmonar ( VEF 1 ) comparado con placebo 1.Calverley et al ERS Celli et al Chest Jones et al Chest Celli et al ERS 2006

67 Manejo escalonado del EPOC

68 IV: Muy Severa IV: Muy Severa III: Severa III: Severa II: Moderada II: Moderada I: Leve I: Leve Terapia por cada fase de EPOC VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 > 80% predicho VEF 1 > 80% predicho VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 /CVF < 70% 50% < VEF 1 < 80% 50% < VEF 1 < 80% predicho predicho Agregar glucocorticosteroides inhalados con exacerbaciones a repetición Agregar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (de ser necesario);Agregar rehabilitación Agregar oxígeno a largo plazo si hay IR crónica. Considerar tratamiento quirúrgico VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 /CVF < 70% 30% < VEF 1 < 50% predicho 30% < VEF 1 < 50% predicho VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 < 30% predicho VEF 1 < 30% predicho o VEF 1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica Reducción activa de los factores de riesgo; vacunación contra influenza Agregar broncodilatador de acción corta (PRN)

69 Cooper CB et al. BMJ. 2005;330; Inhaloterapia I II Salmeterol o Formoterol + Ipratropio, Salbutamol, o combinación Tiotropio + Salbutamol III Salmeterol o Formoterol + Tiotropio Tiotropio + Salmeterol o Formoterol IV Tiotropio + Salmeterol o Formoterol + Corticosteroide Inhalado Terapia No farmacológica Cesación de fumado Evitar exposición Vacunación (influenza, neumococo) Rehabilitación Pulmonar (Prescripción Ejercicio) Oxígeno Suplementario Cirugía de reducción de volumen Transplante pulmonar Broncodilatador de acción corta PRN ( Ipratropio, Salbutamol, o combinación) Fase GOLD Fase Clínica Síntomas Intermitentes Síntomas Persistentes Exacerbaciones Frecuentes Insfuficiencia Respiratoria Algoritmo Clínico para el tratamiento de la EPOC


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