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SINDROME FEBRIL Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría.

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1 SINDROME FEBRIL Andrea Parra Buitrago Residente de Pediatría

2 JUSTIFICACIÓN FIEBRE: 1 principales motivos de consulta 5´ % de consultas 1 de cada 5 pacientes: Sin foco Bacteremia oculta: 1,6-1,8% FUNCIÓN : IDENTIFICAR PACIENTES CON BACTEREMIA OCULTA O INFECCIÓN SEVERA Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:

3 DEFINICIONES FIEBRE Temperatura corporal mayor de 38°C Controversia: Idealmente Rectal Thermometry in paediatric practice Arch. Dis. Child. 2006;91; La fiebre se define como una medición de la temperatura oral única > 38.3 ° C (101 F) o una temperatura de> 38.0 C (100.4 F) sostenido durante un período de 1-h. IDSA GUIDELINES 2010

4 DEFINICIONES SINDROME FEBRIL SIN FOCO Niño con fiebre de menos de 1 semana de duración sin una explicación clara de su origen, luego de una HC y examen físico cuidadosos. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Niño con fiebre mayor de 38,3°C por al menos 8 días de duración, en quien no es aparente el dx luego de una evaluación inicial ambulatoria u hospitalaria Laboratorio Approach to the child with fever of unknown origin Uptodate, enero 2008

5 DEFINICIONES BACTEREMIA OCULTA Hemocultivos positivos en un paciente febril sin evidencia de infección local INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA Meningitis, sepsis, infección osteoarticular, infección urinaria, neumonía, enteritis.

6 FIEBRE FISIOLOGIA Citoquinas pirógenas: Exogenas: Bacterias, Hongos, Virus, Inflamación, Trauma Endogenas: IL-1, IL-6, FNT, INF alfa, Factor neurotropico ciliar Pathophysiology and treatment of fever in infants and children, Uptodate, enero2008 IL-6 IL-1 INF

7 Infecciones Inflamación Toxina Antígenos Fiebre Monocitos, macrófagos, Células endoteliales, Linf B, Células mesangiales, Queratinocitos, Células Epiteliales, Células Gliales Prostaglandina E2 Citoquinas pirogénicas endógenas IL 1-6 TNF IFN Centro termoregulador Hipotalámico Neurotransmisores AMP C Respuestas periféricas generadoras de calor ( Conservacion/ Produccion) Elevación del punto de ajuste Circulación Epitelio fenestrado de los organos periventriculados Temperature regulation and pathogenesis of fever, Mandell, Principles of Infectious Diseases.2005

8 ENFOQUE DEL PACIENTE INTERROGATORIO Tiempo de evolución Nivel de T° Método de medición Síntomas y signos asociados Comorbilidades y antecedentes patologicos Contactos enfermos Inmunizaciones T°>40°C 38% tienen Infección seria Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167– 194

9 ENFOQUE DEL PACIENTE EXAMEN FÍSICO ASPECTO TÓXICO? HOSPITALIZACIÓN, AB, LABORATORIO EXTENSO SIN IMPORTAR LA EDAD SIGNOS DE TOXICIDAD: CIANOSIS, DISMINUCION DE LA ACTIVIDAD, TAQUI O BRADIPNEA, INCAPACIDAD PARA INTERACTUAR, LETARGIA, HIPOTONIA, SIGNOS DE HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA O POCO CONTACTO VISUAL Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75: FACTORES MAS PREDICTIVOS DE BACTEREMIA OCULTA Y MENINGITIS : APARIENCIA TOXICA EDAD MENOR DE 30 DIAS TEMPERATURA RECTAL AL MENOS 39,4°C

10 ENFOQUE DEL PACIENTE EXAMEN FISICO: Puede ayudar a identificar focos de infección Disminución de la necesidad de exámenes Realizar evaluaciones seriadas Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

11 ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNOSTICAS HLG: Estudiado como factor predictivo Bajo riesgo: <15000 blancos Alto riesgo: >15000 blancos + > neutrofilos Sensibilidad 69%, especificidad 79% No debe utilizarse en forma aislada Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:

12 ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNOSTICAS CITOQUIMICO DE ORINA: Alta incidencia de infecciones urinarias asintomaticas en niños con sindrome febril Urocultivo PUNCIÓN LUMBAR: En pacientes tóxicos Menores de 1 mes > 3 meses <3 años: si se va a iniciar tto AB empírico Riesgo de meningitis en niños > 28 dias con Leuc <15000: 0,03- 0,10% Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:

13 ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RX DE TORAX Recomendada solo en pacientes febriles con síntomas respiratorios o hallazgos en la auscultacion pulmonar Paciente con T°>39°C, Leuc > sin identificación de foco: Neumonía silente NEUMONIA REDONDA: Niño con fiebre 40°, dolor abdominal y tos seca Interpretation of Chest Radiographs in Infants with Cough and Fever, Radiology 2005; 236:22–29 Evaluating fever of unidentifiable source in young children; Am Fam Physisian, 2007;75:

14 ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PCR: >3 mg/dl : Mayor predictor de IBS que el HLG

15 ENFOQUE DEL PACIENTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PCT Y PCR Pediatrics 2003;112;

16 ENFOQUE SEGÚN EDADES 3 GRUPOS: Menores de 28 días de vida 28 a 90 días de vida Niños de 3 meses a 3 años

17 ENFOQUE SEGÚN EDADES MENOR DE 28 DIAS Mayor riesgo de infección bacteriana Prematurez 10-28% infección bacteriana ITU, bacteremia: Streptococcus del grupo B, Escherichia coli, and Listeria monocytogenes S. pneumoniae: Raro pero mortalidad 14% Secuelas por virus: Herpes simplex Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

18 ENFOQUE SEGÚN EDADES MENOR DE 28 DIAS HLG: Insuficiente HEMOCULTIVOS Citoquímico de orina, Urocultivo (sonda) Punción lumbar y cultivo de LCR RX de tórax: Síntomas respiratorios Coprograma y coprocultivo: Diarrea Signos de infección viral: No descartan IBS SIEMPRE Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

19 ENFOQUE SEGÚN EDADES NIÑOS DE DÍAS Ha cambiado el manejo Cambio en epidemiología Criterios: Yale Rochester VPN 98,9% ITU Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

20 ESCALA DE YALE > 16 de puntaje IBS >90% 2%

21 CRITERIOS ROCHESTER Paciente sin manifestaciones tóxicas Paciente previamente sano Nacido a término en el caso de los lactantes No uso de antibióticos en la última semana No hospitalización reciente No enfermedad crónica de base No evidencia clínica de infección bacteriana focal (excepto OMA) Laboratorio con los siguientes valores Leucocitos entre – Recuento absoluto de neutrófilos < Bandas < Sedimento urinario con < 5 leucocitos por campo En caso de diarrea, < 5 leucocitos en el coprograma Rochester 1,4% IBS > 16 de puntaje IBS >90% 2%

22 ENFOQUE SEGÚN EDADES NIÑOS DE DÍAS Examenes de laboratorio: La clínica no es suficiente HLG Citoquímico de orina, gram y urocultivo (Sonda) Hemocultivos Coproscópico y coprocultivo: Diarrea RX torax: Taquipnea, retracciones, roncus, sibilancias, crépitos, quejido, aleteo nasal. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source PUNCIÓN LUMBAR? TRATAMIENTO ANTIBIOTICO? POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO? SI EL PACIENTE ESTA TOXICO O SE DECIDE INICIAR AB SE REALIZA PREVIAMENTE PUNCIÓN LUMBAR

23 ENFOQUE POR EDADES NIÑO DE 3-36 MESES T° > 39°C: Estudio de laboratorio Apariencia del paciente Tóxica: 92% Enfermo: 26% No tóxico: 3% Se destacan en este grupo: Bacteremia oculta ITU Neumonia oculta Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

24 TRATAMIENTO MENOR DE 28 DIAS TODOS MANEJO INTRAHOSPITALARIO AB: Ampicilina 100mg/K/dia ( mg/K/día) Aminiglicosido: Amikacina 15mg/K/dia Gentamicina 7,5mg/K/día Cefalosporina de 3ª generación Acyclovir 20mg/K/dosis cada 8 horas Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

25 TRATAMIENTO NIÑOS DE DÍAS Paciente apariencia enfermo Paraclínicos alterados HOSPITALIZAR PUNCIÓN LUMBAR Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source

26 TRATAMIENTO NIÑOS DE 28 A 90 DIAS Paciente previamente sano Buen aspecto general Paraclínicos normales Fácil acceso a S.U. Realizar PUNCION LUMBAR Vigilancia ambulatoria Revisión en 24 horas Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 1087–1115 The Evolving Approach to the Young Child Who Has Fever and No Obvious Source Hospitalizar para Observacion

27 TRATAMIENTO NIÑOS DE 3-36 MESES

28 TRATAMIENTO LACTANTES < 1 MESES Ampicilina + Aminoglicócido LACTANTES DE 1 – 3 MESES Ampicilina + Aminoglicósido En caso de documentar meningitis cambiar el Aminoglicósido por Ceftrixona/ Cefotaxime NIÑOS > 3 MESES Ceftriaxona

29 AIEPI

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31 Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria Y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO MALARIA COMPLICADA Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de Quinina Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO Tratar al niño para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratación Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilización y transporte REFIERA Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria y no tiene ningún signo de MALARIA COMPLICADA, y tiene uno de los siguientes Fiebre y procede de un área rural Fiebre sin causa aparente y procede de un área urbana MALARIA Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO según los signos presentes y repetir gota gruesa a los 2 días Tratar la fiebre Asegurar adecuada hidratación por vía oral Hacer consulta de seguimiento en 2 días y repetir gota gruesa Enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Enseñar medidas preventivas específicas

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33 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Hospitalizar para observación y monitoreo estricto Iniciar reposición de líquidos IV con SS 0,9% ó Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente según respuesta clínica Debe lograrse una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/h y adecuada perfusión Si empeora clínicamente ó aumenta hematocrito, aumentar los cristaloides a 10 ml/kg/h para lograr la estabilización del paciente o su traslado a Cuidado Intensivo Monitorear temperatura, balance de ingresos y pérdidas, diuresis, deterioro de signos, elevación de hematocrito asociada a disminución del recuento plaquetario en tiempo corto. Realizar hematocrito cada 12 horas. Al ingreso cuadro hemático completo, transaminasas, PT y KPTT e IgM dengue. DENGUE GRAVE Tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. Manejo del choque, aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer, bolo de 20 ml/kg, se repite según necesidad hasta 2 bolos o puede requerir coloide. Cuando se evidencia mejoría clínica reducir progresivamente: de 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar; 2 ml/kg/h por 2 horas logrando una estabilización completa en 8 horas Laboratorios y monitoreo de acuerdo a cuidado intensivo DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Hospitalizar para observación y monitoreo estricto Iniciar reposición de líquidos IV con SS 0,9% ó Hartman 10 ml/h y disminuir gradualmente según respuesta clínica Debe lograrse una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/h y adecuada perfusión Si empeora clínicamente ó aumenta hematocrito, aumentar los cristaloides a 10 ml/kg/h para lograr la estabilización del paciente o su traslado a Cuidado Intensivo Monitorear temperatura, balance de ingresos y pérdidas, diuresis, deterioro de signos, elevación de hematocrito asociada a disminución del recuento plaquetario en tiempo corto. Realizar hematocrito cada 12 horas. Al ingreso cuadro hemático completo, transaminasas, PT y KPTT e IgM dengue. DENGUE GRAVE Tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. Manejo del choque, aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer, bolo de 20 ml/kg, se repite según necesidad hasta 2 bolos o puede requerir coloide. Cuando se evidencia mejoría clínica reducir progresivamente: de 5 a 7 ml/kg/h por 2 horas y reevaluar; 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes 4 horas y reevaluar; 2 ml/kg/h por 2 horas logrando una estabilización completa en 8 horas Laboratorios y monitoreo de acuerdo a cuidado intensivo

34 CUESTIONAMIENTOS A FUTURO Cambio en epidemiología Aumento de infecciones por cepas no cubiertas por las vacunas o resistentes No existe una combinación exitosa entre evaluación médica y laboratorio que nos lleve a un dx exacto en el momento de consulta.

35 GRACIAS


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