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Stop Cardiometabolic Risk Before It Stops You. Túnica adventicia Túnica media Túnica intima Endotelio Tejido conectivo Sub endotelial Membrana elástica.

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1 Stop Cardiometabolic Risk Before It Stops You

2 Túnica adventicia Túnica media Túnica intima Endotelio Tejido conectivo Sub endotelial Membrana elástica interna Célula de musculo liso Fibras Elástico/ colágeno Membrana elástica externa

3 Normal Foam cells Lipid-rich plaque Lipid core Fibrous cap Thrombus Normal Estría Grasa C. Espumosa Placa rica en lípidos Núcleo Lipídico Cap. Fibrosa Trombo

4 Aterosclerosis. E s una enfermedad inflamatoria crónica donde los mecanismos inmunológicos interactúan con factores de riesgo metabólico para iniciar, propagar y activar las lesiones en las arterias grandes y de mediano calibre. Las lesiones se producen en la pared interna de las arterias por depósitos de sustancias grasas, colesterol, células y desechos celulares, para formar la placa. Las placas pueden crecer para obstruir las arterias, pero generalmente el daño ocurre cuando se rompe la placa y se forma un coagulo que puede bloquear el flujo sanguíneo en el sitio o bien se puede desprender para obstruir una arteria distal. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que afecta al mismo tiempo varias arterias, cuando se detecta se puede asumir que las otras arterias también están comprometidas por la enfermedad. Se inicia en la niñez y en la juventud para manifestarse mucho años despues. Sin embargo en algunas personas se ha detectado un progreso rápido de la aterosclerosis, inclusive despues de la tercera década.

5 Lumen Capa fibrosa Lipido Nucleo Lipido Nucleo Capa fibrosa Lumen Placa Vulnerable Placa E stable Capsula fibrosa gruesa Células musculares lisas: más matriz extracelular Placa pobre en lípidos Capsula fibrosa delgada Infiltrado de células inflamatorias: Actividad proteolítica Placa rica en lípidos Libby P. Circulation. 1995;91:

6 Trombo no oclusivoTrombo oclusivo Angina inestable No onda-Q- IM onda-Q- IM Muerte súbita Disrupción mínima de placa Flujo alto Baja tendencia a trombosis Disrupción Mayor de placa Flujo bajo o vaso espasmo Tendencia a trombosis Kullo IJ, et al. Ann Intern Med. 1998;129: Factores favorables a la trombosis: Factores limitantes a la trombosis:

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8 Enfermedad Coronaria del corazón. – Angina estable, infarto agudo del miocardio, Muerte súbita, Angina inestable Enfermedad Cerebrovascular – Accidente cerebrovascular, Enfermedad transitoria – Cerebrovascular. Enfermedad arterial periférica – Claudicación intermitente, Riesgo aumentado de muerte por IM y ACV. American Heart Association, 2000.

9 Presentación del Infarto del miocardio en relación con el grado de estenosis coronaria con el grado de estenosis coronaria 68 % de IM tuvieron estenosis menor del 50 % 18 % de IM tuvieron con estenosis entre 50 – 70 % 14 % de IM tuvieron estenosis mayor del 70 % Falk E. Circulation 1988:52;

10 Epidemia mundial del infarto del miocardio Más de 15 millones de infartos cada año. Asociación Americana del Corazón 1998

11 50% DE PERSONAS APARENTEMENTE SANAS PRESENTAN INFARTOS NUEVOS 50 % DE PERSONAS CON INFARTOS PREVIOS PRESENTAN INFARTOS RECURRENTES 1,4 MILLONES DE ATAQUES CARDIACOS CADA AÑO EN ESTADOS UNIDOS

12 Según la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), cerca de 700,000 personas en los Estados Unidos tendrán un ataque cardíaco inicial y otras 500,000 tendrán uno recurrente en Según un informe de los CDC, casi la mitad de las muertes por ataque cardíaco que se reportaron en 1999 ocurrieron antes de que pudieran administrarse servicios de emergencia y tratamiento hospitalario (muertes súbitas). 1) American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics ) Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH et al. state-specific mortality from sudden cardiac deathUnited States, MMWR 2002;51(6):123–126 ATAQUE CARDIACO Y MORTALIDAD EN EEUU..

13 La muerte súbita cardiaca es una de las principales causas de muerte en EEUU, quita más vidas que la suma del cáncer de pulmón, cáncer de mama y del SIDA. Cada año mueren más de personas por muerte súbita (perdida abrupta y brusca de la función cardiovascular causado por disturbios del ritmo que resulta en muerte, si no es prevenida con desfibrilación oportuna). American Heart Association MUERTE SÚBITA COMO PROBLEMA DE SALUD

14 EN MÁS DEL 50 % DE LOS CASOS EL PRIMER SÍNTOMA DE LA ATEROSCLEROSIS ASÍNTOMÁTICA ES LA MUERTE SÚBITA, O EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

15 LAS VICTIMAS DE MUERTE SÚBITA EN MÁS DEL 50 % DE LOS CASOS NO HA TENIDO NINGUN SÍNTOMA PREVIO, PERO LLEVA MUCHOS AÑOS DE PROGRESIÓN SILENCIOSA DE LA ATERÓSCLEROSIS, COMO CONSECUENCIA DE LAS ALTERACIÓNES CRÓNICAS DEL METABOLISMO. ¿SE PUEDE EVITAR LA MUERTE SÚBITA?

16 HOMBRES MUJERE S Patients Diagnosed with CHD (%) Murabito et al Circulation % 42% INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO COMO PRESENTACIÓN INICIAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

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18 La mayoría de las victimas de ataques cardiacos y de accidentes cerebrovasculares, no están enteradas del eminente alto riesgo cardiovascular, hasta que se presenta el ataque en forma repentina. Múltiples estudios demuestran que la mayoría de las victimas no fueron consideradas de alto riesgo cardiovascular el día antes de tener el primer ataque cardiaco, habiendo asistido a control médico y evaluado los factores de riesgo. El método más prometedor para detectar y monitorear el riesgo cardiovascular es la evaluación de la placa de ateroesclerosis, la función vascular y la actividad de la enfermedad, un punto soportado por múltiples estudios. La estimación del riesgo cardiovascular se logra con el uso de tecnología de punta, seguido por tratamiento agresivo dirigido a la persona, bajo monitoreo de la efectividad del tratamiento, para lograr la prevención y la erradicación del ataque cardiaco. BOARD OF DIRECTORS OF THE SHAPE SOCIETY

19 LAS PESQUISAS BASADAS EN LAS TABLAS Y EN LOS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES, HAN FALLADO EN IDENTIFICAR LOS PACIENTES VULNERABLE S O SUSCEPTIBLES DE TENER UN EVENTO CARDIACO O CEREBROVASCULAR EN CORTO TIEMPO.

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25 Sir Winston Churchill, 91 Sir Winston Churchill, 91 Jim Fixx, 53 Jim Fixx, 53

26 LDL Cholesterol (mg/dl)Total <100100–129130–159160% Cohort 2+ risk factors 10-year risk >20% 2 (1%)11 (5%)7 (3%) 27 (12%) 2+ risk factors 10-year risk 10%–20% 6 (3%)12 (5%)13 (6%)8 (4%)39 (18%) 2+ risk factors 10-year risk <10% 12 (5%)22 (10%)9 (4%)3 (1%)45 (20%) 0–1 risk factor31 (14%)33 (15%)28 (13%)18 (8%)110 (50%) Total (% cohort)51 (23%)78 (35%)57 (29%)36 (16%) Riesgo de Framinghan a 10 años de 222 pacientes menores de 55 años con infarto del miocardio. Kwame O Akosah; A. Schaper,. J. American College of Cardiology. 2003;41:1479. El 88 % de los pacientes tuvieron riesgo intermedio o bajo

27 Two hundred young Lebanese adults with MI, mean age of 49.7±7.6 years were included in the analysis. The majority of the study population had a history of smoking (67%) and LDL cholesterol <130 mg/dL(70.5%) and were considered overweight and obese (80.5%). As a group, 80% did not meet the High risk criteria to qualify for antilipemic pharmacotherapy prior to their presentation. Ann Saudi Med Jan-Feb;28(1):22-7. National Cholesterol Education Panel III performance in preventing myocardial infarction in young adults.

28 Choi EK, Choi S, Rivera JJ, Nasir K, Chang SA, Chun EJ, at al. J Am Coll Cardiol. 2008;52: En 1000 estudios: 22% se identificaron placas ateroscleróticas; el 4% de los individuos tenían únicamente placas no calcificadas; el 5% presentaba estenosis mayor del 50%, y mayor del 75% en el 2% del total. El 25% de los pacientes con estenosis significativas presentaban un riesgo cardiovascular bajo basado en riesgo de Framingham. Tras año y medio de seguimiento, se habían producido 15 eventos sólo en pacientes con enfermedad coronaria demostrada: 1 caso de angina inestable que precisó ingreso hospitalario y 14 procedimientos de revascularización, indicados por los hallazgos angiográfica. DESPISTAJE DE ENFERMEDAD CORONARIA OCULTA EN PERSONAS ASINTOMATICAS POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA ANGIOGRAFICA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS.

29 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ENFERMEDAD CORONARIA AMERICAN HEART ASSOCIATION LDL-C menor de 130 mg/dl.

30 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ENFERMEDAD CORONARIA AMERICAN HEART ASSOCIATION HDL-C mayor de 45 mg/dl.

31 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR ENFERMEDAD CORONARIA AMERICAN HEART ASSOCIATION Triglicéridos menor de 150 mg/dl.

32 Hay dos problemas en cardiología por Hay dos problemas en cardiología por resolver : resolver : 1) La detección inadecuada del riesgo 1) La detección inadecuada del riesgo cardiovascular en prevención primaria. cardiovascular en prevención primaria. 2) Monitoreo inadecuado de la respuesta 2) Monitoreo inadecuado de la respuesta al tratamiento al tratamiento

33 1)El principio básico de la prevención cardiovascular es reducir el riesgo de presentar las distintas manifestaciones de la enfermedad cardiovascular (ECV). 2) Al menos un 30% de los eventos cardiovasculares llevan a una muerte súbita (repentina), sin dar tiempo al tratamiento; de estos el 64 % de los hombres y el 50 % de las mujeres no han tenido anteriormente síntomas. 3)Muchos de los factores a prevenir o modificar son también factores comunes de riesgo para el cáncer u otras enfermedades altamente prevalentes y finalmente letales. 4)La primera manifestación de la ECV en cerca del 50 % de las personas, es letal, o supone un grado de discapacidad muy significativo y permanente 5)Muchas de las personas que consideramos «sanas», presentan algún daño orgánico o lesiones arterioscleróticas en las arterias que no producen síntomas, pero que aumentan en forma significativa la posibilidad de tener en cualquier momento un evento cardiovascular. JUSTIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN INTEGRAL EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

34 PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PESQUISA DE PERSONAS CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR PARA INICIAR TRATAMIENTO PREVENTIVO FORMA TRADICIONAL 1)USO DE TABLAS a) FRAMINGHAN b) SCORE 2)FACTORES DE RIESGO FORMA INTEGRAL 1)USO DE TABLAS a) FRAMINGHAN b) SCORE 2) FACTORES DE RIESGO 3) EVALUACIONES ADICIONALES a) Laboratorio (Lípidos, glúcidos, PCR, hepático, albuminuria, renal, etc.) b) IMT y placa A. en carótida c) ECG. d) Doppler y placas arterias del pie. e) Eco abdomen (Aorta, órganos) f) RX del Tórax. (Aorta, corazón, pulmón)

35 FACTORES DE RIESGO CARDIOMETABÓLICOS 1) PERMANENTES: EDAD, SEXO, RAZA Y ANTECEDENTES FAMILIARES. ENFEMEDADES CON COMPONENTE GENÉTICO DE RIESGO (HIPERLIPEMIAS, SOP, ETC) 2) MODIFICABLES: SOBREPESO, OBESIDAD, DIABETES, HIPERTENSIÓN, HIPERLIPEMIA, HIPERGLICEMIA, HIPOTIROISIMO, GOTA, NEFROPATÍA, HIPERCOAGULACIÓN, DIETA Y PERSONALI- DAD 3) ERRADICABLES : TABAQUISMO, SEDENTARISMO, ESTRÉS FISICO O EMOCIONAL Y USO DE ANTICONCEPTIVOS. 4) EMERGENTES : PCR-US, FIBRINOGENO, HOMOCISTEINA, LIPOPROTEINAS, FACTOR VIIc, PAI-1, APO E, RECEPTOR ANGIOTENSINA II, IECA, ETC.

36 1)Medición del grosor de la pared de ambas carótidas para la detección de placas ateroescleróticas iniciales o establecidas dentro de las arterias. 2) Doppler de ambas arterias del pie (Pedia y Tibial posterior) para estudiar la perfusión arterial en ambos pies y la presencia de placas ateroescleróticas. 3) Excreción de albumina por orina para evaluar indirectamente la disfunción endotelial, circulación renal y la función de los riñones con otros exámenes de laboratorio. 4) Electrocardiograma para evaluación de la actividad cardiaca disfuncional. 5) RX de Tórax: Evaluación de grandes vasos, corazón y campos pulmonares. 6) Eco abdominal: Evaluación de los grandes vasos y de todos los órganos abdominales (hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo, riñón, próstata u ovarios) 7) Evaluación de laboratorio: evaluación completa de las disfunciones metabólicas. 8) Evaluación antropométrica, peso, talla, tensión arterial y composición corporal. DE ACUERDO A ESTOS EXÁMENES SE INDICARÁ: MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL O DEL RITMO CARDIACO, ECOCARDIOGRAMA, PRUEBA DE ESFUERZO, ESTUDIOS ESPECIALES DE PERFUSIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS O ESTUDIOS DOPPLER DE LOS ÓRGANOS. MÉTODOS USADOS EN LA EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA

37 LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA INCREMENTA EN FORMA CONSISTENTE LA APARICIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN TODAS LAS PERSONAS, TENGAN O NO UNA ENFERMEDAD DE BASE COMO SÍNDROME METABÓLICO O DIABETES, LA CUAL INCREMENTAN VARIAS VECES LA EXPRESIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CLÍNICA. Erik Ingelsson,1 Lisa M. Sullivan. ET AL.,Diabetes 56:1718–1726, 2007 IMPORTANCIA DE DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA EN PREVENCIÓN PRIMARIA

38 LAS PERSONAS CON SÍNDROME METABÓLICO A QUÍEN SE DETECTA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA TIENE EL MISMO RIESGO QUE UNA PERSONA CON DIABETES, LO CUAL ES EQUIVALENTE A PERSONAS SIN DIABETES CON UN INFARTO DEL MIOCARDIO PREVIO. Erik Ingelsson,1 Lisa M. Sullivan. ET AL.,Diabetes 56:1718–1726, 2007 RIESGO CARDIOVASCULAR DE LAS PERSONAS CON SÍNDROME METABÓLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA

39 Hombres Mujeres Aterosclerosis de carótida como fuerte predictor de infarto del miocardio Seguimiento a 6 años de pacientes estudiados The Tromsø Study. Stroke. 2007;38:2873. Proportion of MI in men according to total plaque area

40 For an absolute carotid IMT difference of 0.1 mm, the future risk of MI increases by 10% to 15%, and the stroke risk increases by 13% to 18%. The risk for both end points decreased with the number of adjustments for risk factors. The present review also highlights potential difficulties that result from the different methodologies used. Predicción de enfermedad Cardiovascular clínica en relación al grosor intima-media (IMT),de las arterias carótidas Meta - Análisis de personas Meta - Análisis de personas Matthias W. Lorenz et al. Circulation. 2007;115:

41 ENFERMEDAD CORONARIA CON CA CORONARIO Y CON I-M CAROTIDAS

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46 EVENTOS CARDIOVASCULARES POR AÑO POR LA DETECCIÓN DE ECVA

47 Diabetes Mellitus : Enfermedad Cardiovascular Subclínica y riesgo de presentar Enfermedad Cardiovascular Clínica de presentar Enfermedad Cardiovascular Clínica. Figure 2. Diabetes status and presence of subclinical/clinical CVD at baseline and incidence of specific events among men and women in the CHS. Lewis H. Kuller et al. Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. 2000;20: diabetes Prediabetes Normal ?

48 Copyright ©2007 American Heart Association Ingelsson, E. et al. Circulation 2007;116: GRUPO FRAMINGHAM Prevalencia de enfermedad cardiovascular subclínica, por índice de masa corporal y cintura. Estudios realizados: ECG, Ecocardiografia, Ecografía de carótida, TA Talón/Brazo, Microalbuminuria pacientes con edad promedio de 58 años (50 % mujeres y hombres)

49 IMPORTANCIA DEL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SULCLÍNICA EN 1938 PACIENTES PARTICIPANTES DEL ESTUDIO FRAMINGHAM CON EDAD PROMEDIO 57,4 AÑOS. Estudios realizados: ECG, Ecocardiografia, Ecografía de carótida, TA Talón/Brazo, Microalbuminuria. PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA Peso Normal = 29,3 % Sobrepeso = 40 % Obesos = 49,7 % circunferencia abdominal > 102 cm Y 88 cm = 44,9 % Circunferencia abdominal normal = 31,9 % RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN 7,2 AÑOS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON Y SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA: Con p eso Normal: 2,8 veces más. (3,89 en 10 años) Con p eso Normal: 2,8 veces más. (3,89 en 10 años) Obesidad o sobrepeso: 3,46 veces más. (4,81 en 10 años) Obesidad o sobrepeso: 3,46 veces más. (4,81 en 10 años) Grupo Framingham: Circulation. 2007;116:

50 Erik Ingelsson,1 Lisa M. Sullivan. ET AL., Diabetes 56:1718–1726, 2007 INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA 1945 pacientes con edad promedio de 58 años (50 % mujeres y hombres) Mayor 60 añosMenor 60 años Diabetes Síndrome metabólico Sin SM o Diabetes. ?

51 EVENTOS DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DURANTE 7,8 AÑOS DE SEGUIMIENTO 1945 pacientes con edad promedio de 58 años (50 % mujeres y hombres) Características Numero de Riesgo e ventos/persona a riesgo Persona-año a riesgo Ajustado/ edad y sexo PACIENTES TODOS 61/1,249 9, (3.69–8.03) SIN ECVS 29/877 6, (2.32–6.38) CON ECVS 32/372 2, (4.62–11.78) S. METABÓLICO TODOS 59/581 4, (6.17–13.26) SIN ECVS 17/286 2, (3.02–10.60) CON ECVS 42/295 2, (7.27–17.05) DIABETES TODOS 19/ (6.65–20.10) SIN ECVS 2/ (0–16.95) CON ECVS 17/ (7.45–24.16) Data are percent (95% CI). *No MetS or diabetes. No diabetes. Erik Ingelsson,1 Lisa M. Sullivan. ET AL.,Diabetes 56:1718–1726, 2007

52 En mayores de 65 años la prevalencia en el hombre de ECV clínica es del 42 % y la de ECVS es del 38.7 %, y en la Mujer es del 32 % de ECVC y del 36 % de ECVSC respectivamente. Alto riesgo incidencia de ECV es 3 % al año. En hombres entre 45 y 64 años la prevalencia de 86/1000 y después de los 65 años es > de 169/1000. Kuller L, Borhani N, Furberg C, Gardin J,et al. Prevalence of subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease and association with risk factors in the Cardiovascular Health Study. Am J Epidemiol 1994 Jun 15 ;139(12): PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CLÍNICA Y SUBCLÍNICA EN MAYORES DE 65 AÑOS Cardiovascular Health Study

53 INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA CLÍNICA EN PACIENTES CON Y SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA. Lewis Kuller et al. Arch Intern Med. 2006;166: Cardiovascular Health Study 5201pacientes 72,8 ± 5, 6 AÑOS. 31 % ECV, 37,2 % ECV-SC. 31,6 % SANO 1935 PACIENTES 1644 PACIENTES Riesgo EC H = 1,64 M = 1,49

54 LA ATEROESCLEROSIS PRECLÍNICA DE CAROTIDA AUMENTA EL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EN 10 AÑOS DE SEGUIMIENTO 558 pacientes asintomáticos mayores de 45 años con factores de riesgo 1)183 pacientes con IMT mayor de 0,9 mm. 2)147 pacientes con ACP (placas asintomáticas) 155 pacientes desarrollaron en 10 años enfermedad cardiovascular: 27,78 % en 10 años 67 = Infarto Agudo del Miocardio: > 35 % 39 = Angina. > 46 % 22 = ACV. > 63 % 16 Angioplastias Visconti N et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; Mar 25.

55 LDL Cholesterol ARIC Study Men Relative Risk of CHD Adjusted for age and race 12-year follow-up n = 5432 Adapted from Sharrett AR, et al. Circulation. 2001;104: (mmol/L) (mg/dL)

56 ? Treatment is available to halt progression, and even cause regression, of atherosclerosis ? The answer to the question is a definite yes. The data make clear that middle-aged men and women, with or without clinically evident disease, benefit greatly from lowering blood cholesterol, blood sugar, blood pressure, and hypercoagulability. Effective treatments are available for all the risk factors listed above.

57 50 Secondary Prevention Primary Prevention CARE-Rx 4S-Rx LIPID-Rx CARE-PL LIPID-PL 4S-PL AFCAPS-Rx AFCAPS-PL WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL Adapted from Illingworth DR. Med Clin North Am. 2000;84: LDL Cholesterol (mg/dL) Events (%)

58 En la mayoría de los estudios clínicos con estatinas se observa una reducción del LDL-C de %, que se traduce en una disminución del riesgo cardiovascular en 5-9 años de % (1 X1); eso deja un riesgo residual cardiovascular de %. RIESGO RESIDUAL PARA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

59 Therapeutic lifestyle interventions are clearly important, but as this patient has experienced, those are often difficult to achieve, and certainly there's a lot of frustration around that.

60 STENO 2 STUDY TRATAMIENTO DE LOS MULTIPLES FACTORES DE RIESGO EN LA DIABETES, CON MENOR RIESGO RESIDUAL RIESGO RESIDUAL 24 % TRATAMIENTO AGRESIVO DE:

61 Rosuvastatin 20 mg (N=8901) MIStrokeUnstable Angina Angina CVD Death CABG/PTCA JUPITER Multi-National Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial of Rosuvastatin in the Prevention of Cardiovascular Events Among Individuals With Low LDL and Elevated hsCRP 4-week run-in No Prior CVD or DM Men >50, Women >60 LDL <130 mg/dL hsCRP >2 mg/L JUPITER Trial Design Placebo (N=8901) Argentina, Belgium, Brazil, Bulgaria, Canada, Chile, Colombia, Costa Rica, Denmark, El Salvador, Estonia, Germany, Israel, Mexico, Netherlands, Norway, Panama, Poland, Romania, Russia, South Africa, Switzerland, United Kingdom, Uruguay, United States, Venezuela

62 JUPITER LDL reduction, hsCRP reduction, or both? LDL > 70 mg/dL and / or hsCRP > 1 mg/L HR 0.59 ( ) LDL < 70 mg/dL and hsCRP < 1 mg/L HR 0.21 ( ) Placebo HR 1.0 (referent) P < Cumulative Incidence Number at Risk Follow-up (years ) Rosuvastatin Placebo 7,7167,6997,6786,0403,6081,8121, ,8327,8067,7776,1143,6561,8631,

63 JUPITER LDL reduction, hsCRP reduction, or both? NRate Placebo LDL Achieved > 70 mg/dL LDL Achieved < 70 mg/dL Placebo LDL Reduction < 50 % LDL Reduction > 50 % Placebo hsCRP Achieved > 2 mg/L hsCRP Achieved < 2 mg/L Placebo hsCRP Reduction < 50 % hsCRP Reduction > 50 % P < P < Rosuvastatin Better Rosuvastatin Worse

64 JUPITER LDL reduction, hsCRP reduction, or both? NRate Placebo LDL>70mg/dL,hsCRP>2 mg/L LDL 2 mg/L LDL>70mg/dL,hsCRP<2 mg/L LDL<70mg/dL,hsCRP<2 mg/L Placebo LDL>70mg/dL,hsCRP>1 mg/L LDL 1 mg/L LDL>70mg/dL,hsCRP<1 mg/L LDL<70mg/dL,hsCRP<1 mg/L P < Rosuvastatin Better Rosuvastatin Worse P < 0.001

65 Después de 2 años, el tratamiento con rosuvastatina estuvo asociado con una reducción estadisticamente significativa en el porcentaje de progresion de GIMC en todos los segmentos carotideos, mientras que el grupo placebo mostro progresón (p<0.001).Después de 2 años, el tratamiento con rosuvastatina estuvo asociado con una reducción estadisticamente significativa en el porcentaje de progresion de GIMC en todos los segmentos carotideos, mientras que el grupo placebo mostro progresón (p<0.001). Cambio en GIMC en 12 Segmentos Carotideos (mm/año) Cambio en GIMC en 12 Segmentos Carotideos (mm/año) n = 702 n = 282 p < ACC 2007 Cambio en el máximo (GIMC)con rosuvastatina vs. placebo Cambio en el máximo (GIMC) con rosuvastatina vs. placebo Rosuvastatina Placebo

66 METAS TERAPÉUTICAS EN ALTO RIESGO CARDIOMETABÓLICO HDL-C 45 mg/dl, 50. LDL-C< 70 mg/dl. No-HDL-C< 100 mg/ml. Glucosa< 100 mg/dl. D: HbA1C 7 % Glucosa PP 2 h.< 140 mg/dl. (<180 mg/dl) Apo-B < 80 mg/dl. Apo-B/Apo-A < 0,5 TRIGLICERIDOS< 150 mg/ml. PCR-us 2 mg/dl. o ideal 1 mg/dl. LP(a) < 190 mg/ml. TENSIÓN ARTERIAL 120/80 mm. Hg VACUNACIÓNInfluenza c/año y Neumococo Instituto de prevención cardiometabólica Dr. Freddy Febres Balestrini IPCAM

67 Association for the Eradication of Heart Attacks Their statement calls for all but very low risk patients to have measurements of either carotid intima-media thickness by ultrasound or coronary artery calcification by CT. They argue that such screening could save 90,000 lives and $21 billion annually in health costs.

68 En la práctica médica hace pocas décadas, los cardiólogos estaban enfocados en tratar los pacientes después que ocurría el evento cardiovascular. El evaluar y tratar a los pacientes asintomáticos con alto riesgo de presentar un evento cardiovascular, es de gran importancia, pues se logra una mejor respuesta y más larga calidad de vida cuando el paciente no tiene todavía síntomas ni secuelas graves. Con la posibilidad de poder evaluar la aterosclerosis subclínica y los factores de riesgo que inciden en la vulnerabilidad de la placa, se ha abierto una gran oportunidad para la detección y el tratamiento preventivo que puede evitar o prolongar la aparición de un evento cardiovascular, como El ataque cardiaco y cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, la ruptura de un aneurisma y las otros manifestaciones de origen cardiometabólicas. ? PORQUE ES IMPORTANTE LA PESQUIZA PARA IDENTIFICAR PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON ALTO RIESGO DE PRESENTAR EN UN FUTURO CERCANO UN ATAQUE CARDIACO O CEREBROVASCULAR ? FUTURO CERCANO UN ATAQUE CARDIACO O CEREBROVASCULAR ?

69 La prevención médica secundaria post infarto produce una reducción en la mortalidad del 30%, muy superior incluso a la que suponen los tratamientos de revascularización en el síndrome coronario agudo (19%). Por lo tanto debe ser prioritario implementar estrategias de cumplimiento de la prevención secundaria en paciente de alto riesgo. Lafitte M, Pradeau V, Leroux L et al. Arch Cardiovasc Dis. 2009;102:51-8. Redfern J, Briffa T, Ellis E et al. Heart. 2009;95: PREVENCIÓN POST-INFARTO DEL MIOCARDIO

70 Toda la evidencia acumulada en los últimos años sugiere que la investigación y la búsqueda de parámetros de enfermedad cardiovascular subclínica, al asociarlo a los factores de riesgo convencionales, definen el riesgo cardiovascular global, lo cual es indispensable para determinar el pronostico del paciente y para decidir la conducta terapéutica más adecuada para evitar un ataque Cardiovascular. IMPORTANCIA DEL DESPISTAJE DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SUBCLÍNICA EN DECIDIR LA CONDUCTA TERAPEUTICA REQUERIDA PARA DISMINUIR EL RIESGO CARDIOMETABÓLICO

71 Director del Instituto Cardiovascular del hospital Mount Sinaí de Nueva York Presidente del comité científico del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares y Presidente de la Federación Mundial del Corazón Is SHAPE's program the answer? "It's obvious that new strategies are neded to fight the growing epidemic of atherosclerotic CVD. In my view, early detection and treatment of high-risk subclinical atherosclerosis is a leading candidate to fulfill that role," says Valentin Fuster, MD, PhD, former chairman of the American Heart Association.

72 Instituto de prevención cardiometabólica Dr. Freddy Febres Balestrini IPCAM La cuantificación del riesgo cardiovascular total, debe incluir además de la evaluación de los factores de riesgo, la investigación del daño subclínico a órganos blancos. La evidencia de la importancia en el pronostico de riesgo cardiometabólico de la detección de daño subclí- nico es cada día mayor. Reappraisal of the European guideline on hypertension management Poldkie arciwum medycyne wewnetrznej 2010;120:31-35

73 Instituto de prevención cardiometabólica Dr. Freddy Febres Balestrini IPCAM La evidencia de HVI, por ECG o ecocardiograma, incremento de la capa intima-media o de placas en carótidas, incremento del endurecimiento arterial, la reducción de la filtración glomerular estimada, o de microalbuminuria o proteinuria; aumenta en forma sustancial el riesgo cardiovascular total, Incorporando al paciente hipertenso a alto riesgo cardiovascular. El crecimiento auricular es un factor pronostico importante para fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. Reappraisal of the European guideline on hypertension management Poldkie arciwum medycyne wewnetrznej 2010;120:31-35

74 Todo paciente que luego de las exploraciones realizadas se detecte daño a órgano blanco o ateroesclerosis subclínica debe ser categorizado como paciente de alto riesgo y como resultado se deben redefinir las metas de tratamiento y el lapso de seguimiento, para ello hay que basarse en la mejor evidencia clínica existente y ser lo suficientemente agresivo para lograr disminuir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares en forma optima. Consenso de la sociedades de Endocrinología y Metabolismo, Medicina interna y Cardiología, de Venezuela. POR PUBLICARSE EN EL 2010

75 Los médicos superiores previenen la enfermedad Los médicos mediocres tratan la enfermedad antes que aparezca Los médicos inferiores tratan la enfermedad cuando se manifiesta Huang Dee: Nai-Ching 2600 A.C. 1er Texto de medicina china


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