Características de los tratamientos rehabilitadores

Presentación del tema: "Características de los tratamientos rehabilitadores"— Transcripción de la presentación:

1 Características de los tratamientos rehabilitadores
Ramón Ramos Ríos Psiquiatra Hospital Psiquiátrico de Conxo

2 Orígenes de la Rehabilitación Psiquiátrica y contexto actual.
Teoría y práctica de la rehabilitación: Marco conceptual Modelos teóricos Fases de la rehabilitación. Áreas de intervención en rehabilitación. Casos prácticos.

3 Orígenes de la rehabilitación y contexto actual

4 La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (i)
Crisis de la asistencia psiquíátrica tradicional (tras la 2ª G. M.) Razones éticas y razones técnicas: Situación indigna y vulneración de derechos fundamentales de los internados (ejemplo de los campos de concentración) La institución total y el aislamiento de los enfermos mentales sólo añade más deterioro y cronicidad (Goffman, 1961): Institución total: todas las necesidades del internado son satisfechas en el mismo lugar: alojamiento, ocupación y tiempo libre y bajo la misma autoridad única. Se producen: Hábitos y manifestaciones coherentes dentro de la propia institución, pero que resultan absurdas, extrañas y disfuncionales en el exterior. Procesos de desculturalización y desocialización. Pérdida de las habilidades básicas. Nueva definición de salud: «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» (OMS, 1948) Desarrollo de la salud pública: Énfasis en la prevención y la promoción de la salud (Alma Ata, 1978).

5 La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (ii)
Reforma psiquiátrica. Transformación o cierre de los hospitales psiquiátricos y creación de redes asistenciales en la comunidad. Integración de la atención psiquiátrica en la sanidad general. Modificaciones legislativas con el fin de mejorar los derechos civiles de los enfermos mentales. Lucha con el estigma. Con estas premisas la reforma se produce según diferentes modelos y en distintos tiempos en los distintos países: En concreto en España con diferencias en su implantación dependiendo de las comunidades autónomas. Por ejemplo en Conxo se opta en 1972 por la Sectorización (modelo francés) hasta la integración en el sistema sanitario general en 1993: División geográfica Un mismo equipo atiende a los pacientes de una zona geográfica en los distintos momentos evolutivos: enfermedad aguda, estabilidad, cronicidad (Gago,2010)

6 La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (iii)
Salud mental comunitaria. Difusión de tres poderes Beneficio terapéutico: del sujeto individual a la comunidad. Espacio terapéutico: del hospital a los centros comunitarios. Poder terapéutico: del psiquiatra al equipo. La intervención se extiende a toda la comunidad con principios preventivos (Psiquiatría preventiva, Caplan, 1966) Prevención primaria : factores de riesgo biopsicosocial, vulnerabilidades, situaciones de crisis. Prevención secundaria : diagnóstico e intervención precoz, eficacia de las intervenciones para reducir el deterioro y la discapacidad. Prevención terciaria : una vez establecido el trastorno, el objetivo es mejorar el funcionamiento del individuo, este es el campo de la REHABILITACIÓN. Al igual que en otras otras especialidades médicas el interés se traslada a las enfermedades crónicas, el objetivo no es la curación sino mejorar la calidad de vida.

7 La atención a la salud mental en la segunda mitad del siglo XX (iv)
Nueva crisis (“organizativa”) Debate actual sobre el papel del hospital psiquiátrico (a raíz de la experiencia de desinstitucionalización americana “transinstitucionalización”). Necesidad de: Desinstucionalización sin abandono. Dotación presupuestaria. Desarrollo eficaz de una red de servicios alternativos. Se trata de que los males de la institucionalización no se cambien por los de la marginalización.

8 El paradigma comunitario
Trastornos mentales: problema de salud, susceptibles por lo tanto de: atención preventiva, curativa y rehabilitadora. Incluye el conjunto de los problemas de salud mental de la comunidad. Para los trastornos mentales crónicos se desplaza el eje de la atención de la curación al cuidado y la rehabilitación. Diferencia competencias del sistema sanitario, de los servicios sociales y del sistema judicial y penitenciario. Creación de redes complejas de recursos (sanitarios, sociosanitarios) que garanticen la continuidad de cuidados en diferentes entornos y momentos evolutivos y clínicos. Destaca la importancia del entorno social próximo para la aparición, desarrollo y solución de problemas.

9 Implicaciones Diversificación de la oferta asistencial.
Integración en el sistema sanitario general. Atención integral. Importancia del papel de la Atención Primaria. La accesibilidad es un objetividad prioritario. Necesidad de coordinación en un marco territorial. Continuidad de la atención. Promoción y generación de recursos por la propia comunidad (participación comunitaria).

10 La reforma psiquiátrica en España
La reforma psiquiátrica se inicia en España con el surgimiento de las Autonomías (inicio tardío). La reforma psiquiátrica se produce en el contexto de la reforma global del sistema sanitario y de prestaciones sociales (Ley General de Sanidad 1986, art 20; Decreto 389/1994 por el que se regula la Salud Mental en Galicia): El modelo adoptado es el comunitario. En el contexto del desarrollo de un nuevo modelo de Atención Primaria. Equipo interdisciplinar asignado a un territorio.

11 La reforma psiquiátrica en España. Resultados (i)
Los principales logros han sido: La integración en el sistema sanitario y la plena equiparación del enfermo al resto de usuarios de servicios sanitarios y sociales. La mejoría de la accesibilidad. Progresiva sustitución del hospital psiquiátrico monográfico por una red de dispositivos diversificados.

12 La reforma psiquiátrica en España. Resultados (ii)
Múltiples deficiencias en la alternativa a la desinstucionalización: Los planes nunca se han llegado a desarrollar por completo. Se ha esperado demasiado de los centros de salud mental comunitaria (expectativas que no lograron cumplir). No se logró hacer frente al problema de la cronicidad (problema de dotación y coordinación con servicios sociales) Falta de alojamientos alternativos. Falta de medidas para mejorar la interacción social de los pacientes. Falta de oportunidades de ocupación. No se ha logrado evitar la pérdida de pacientes entre dispositivos (ha fallado la coordinación). En un sistema saturado y excesivamente medicalizado se produce la ley de la atención inversa: los que necesitan más atención son los que más dificultades tienen para obtenerla.

13 La reforma psiquiátrica en España. Resultados (iii)
Consecuencias: Sobrecarga de las familias (la consecuencia más grave en nuestro medio a diferencia de otros países). Problemas sociales. Nuevos crónicos (con incapacidades severas, dífíciles de reubicar) Pacientes de puerta giratoria.

14 Rehabilitación psicosocial para los trastornos mentales graves
Surge por la necesidad de técnicas específicas que sirvan para aumentar la calidad de vida de los pacientes crónicos incidiendo en la recuperación o adquisición de habilidades, una mayor autonomía y en la intervención sobre la familia y el entorno. Se desarrolla por analogía con la rehabilitación física, instrumentando técnicas que hagan posible una vida lo más normal posible, con la mayor calidad posible, abordando las discapacidades ocasionadas por el trastorno mental.

15 Teoría y práctica de rehabilitación psicosocial

16 Marco conceptual (i) Algunas definiciones:
Proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, de manera que pueda mantenerse en su entorno natural y social en unas condiciones de vida lo más normalizadas e independientes posibles (Rodríguez, 1997) Es la recuperación de roles sociales e instrumentales lo más completamente posible, a través de procedimientos de aprendizaje y soportes sociales. (Anthony y Liberman, 1992)

17 Marco conceptual (ii) Significa que se produce un proceso en el que hay: Unos destinatarios con unas determinadas características que se trata de abordar. Unos objetivos. Un lenguaje propio. Unos procedimientos técnicos específicos. Un modelo teórico (o varios) Una filosofía asistencial.

18 Proceso de rehabilitación
Se trata de un proceso: Pretende un cambio futuro en la situación de la persona con enfermedad mental. Es de larga duración, acompañando al paciente en distintos momentos de su enfermedad y adaptándose a las necesidades que vayan surgiendo. Dispone de una metodología por la que se deben planificar las intervenciones y evaluar periódicamente los resultados

19 Destinatarios (i) Alternativamente se ha dirigido a pacientes definidos como crónicos, incapacitados o con trastorno mental severo: Enfermo crónico o crónicamente incapacitado, conceptos que contemplan tres aspectos: Severidad de los síntomas y de la incapacidad (social y vocacional). Duración de los síntomas y de la incapacidad. Actualmente se considera que este término estigmatiza al sujeto al sugerir irrecuperabilidad y se prefiere el de trastorno mental severo (aunque tiene un contenido similar).

20 Destinatarios (ii) Trastorno mental severo:
Diagnóstico: esquizofrenia y psicosis emparentadas, trastorno bipolar, trastorno depresivo grave y recurrente, trastornos de personalidad graves, TOC grave. Duración: al menos dos años en tratamiento (convención). Disminución del funcionamiento social, familiar y ocupacional durante al menos este periodo.

21 Objetivos Mantener un nivel óptimo de adaptación social frente a las exigencias de la vida cotidiana. Lograr el grado máximo de autonomía de la persona con la mayor satisfacción posible y con el menor apoyo profesional posible. Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación de habilidades para lograr una mejor adaptación en su entorno habitual. La reubicación (se refiere al lugar físico donde vive el paciente), aunque constituye un objetivo parcial, no es el final del proceso. Seguimiento y soporte para el mantenimiento en la comunidad.

22 Conceptos importantes en rehabilitación (i)
Normalización: Hace referencia a los objetivos y a los métodos: Se busca el desarrollo de pautas de vida lo más normales posibles y el desempeño de roles sociales apropiados a la persona y a su entorno. La persona con TMS debe acceder en igualdad con el resto de miembros de comunidad a todo aquello que facilite unas condiciones de vida normales: Vivienda Servicios sanitarios y tratamientos de calidad. Ocio y tiempo libre Familia y amigos Ingresos, etc

23 Conceptos importantes en rehabilitación (ii)
Recuperación A pesar de las múltiples definiciones, el énfasis se sitúa en la consideración de un estado previo al que se debe retornar. Se reconocen las capacidades y aspectos positivos previos como instrumentos para la recuperación (modelo de competencia, salud mental positiva). Se suelen considerar dos aspectos: Recuperación sintomatológica (remisión) Recuperación del funcionamiento psicosocial previo. No es infrecuente que el funcionamiento premórbido fuese deficiente, en este caso en sentido estricto habría que hablar de habilitación.

24 Conceptos importantes en rehabilitación (iii)
Patología. Sustrato neurobiológico. Lesiones o anormalidades del S.N.C. por agentes o procesos responsables de la etiología de la enfermedad: trastornos de la neurotransmisión, alteraciones estructurales del cerebro… Trastorno / Deterioro Síntomas psiquiátricos (agudos y crónicos): Trastornos del pensamiento y lenguaje. Allteraciones sensoperceptivas. Alteraciones emocionales. Síntomas negativos: embotamiento emocional, falta de iniciativa, aislamiento… Déficits cognitivos …

25 Conceptos importantes en rehabilitación (iv)
Discapacidad. Imposibilidad o limitación de desempeñar el rol o las tareas que se esperan de un individuo en su medio social: Autocuidado. Automanejo. Aislamiento social. Abandono de sus responsabilidades familiares y laborables. Minusvalía. Desventaja de un individuo con respecto a los demás miembros de su entorno social Pérdida de poder adquisitivo por no poder mantener un empleo. Pérdida de la vivienda. Estigmatización y rechazo social.

26 ASPECTOS CLÍNICOS ASPECTOS PSICOSOCIALES PATOLOGÍA DETERIORO DISCAPACIDAD MINUSVALÍA Aspectos biológicos Síntomas positivos/ negativos/ afectivos/ desorganización Competencia personal Competencia social Déficit: Autocuidado Higiene Afrontamiento Déficit: Red social Familias Soportes Aspectos neuropsicológicos Adaptada de C. Vázquez, 2010

27 Modelo estrés-vulnerabilidad
Sucesos estresantes Relaciones interpersonales Yatrogenia PATOLOGÍA ESTRESORES SOCIOAMBIENTALES FACTORES DE PROTECCIÓN VULNERABILIDAD PSICOBIOLÓGICA Capacidad de afrontamiento Familia Apoyo Profesionales DETERIOROS INCAPACIDADES MINUSVALÍAS Adaptado de Liberman 1986

28 Modelo estrés-vulnerabilidad
La aparición de síntomas e incapacidades puede ser debida a: Aumento de la vulnerabilidad psicobiológica (un correcto tratamiento la prevendría). Acontecimientos estresantes (crisis). Disminución de apoyo social del individuo. Disminución de habilidades de afrontamiento y competencia del individuo (puede ser debida al desuso).

29 Intervenciones Se han desarrollado una serie de procedimientos específicos en las últimas décadas en los que intervienen distintos profesionales. Se incluye una evaluación específica (funcional) y unas intervenciones propias. Hace necesaria la coordinación dentro de los equipos y una planificación coherente a los objetivos. Las intervenciones se orientan a: Reducir discapacidades. Mejorar la capacidad de adaptación del sujeto al estrés. Aumentar el soporte en la comunidad (compensar minusvalías). Mayor integración en la sociedad.

30 Demanda ambiental Demanda del sujeto INTEGRACIÓN ADAPTACIÓN Recursos ambientales Recursos del sujeto Competencia social Competencia personal

31 Demanda ambiental alta Soporte ambiental alto
Adaptación positiva máxima Demanda ambiental baja Soporte ambiental alto Dependencia alta Demanda ambiental alta Soporte ambiental bajo Crisis Marginación Demanda ambiental baja Soporte ambiental baja Pasividad Anomia

32 Demanda ambiental alta Soporte ambiental alto
Adaptación positiva máxima Continuidad de cuidados Demanda ambiental baja Soporte ambiental alto Dependencia alta Centros de día Demanda ambiental alta Soporte ambiental bajo Crisis Marginación Desinstitucionalización Demanda ambiental baja Soporte ambiental bajo Pasividad Anomia Institución

33 Filosofía de la rehabilitación
Los tratamientos en rehabilitación psicosocial se caracterizarán por (Pilling, 1991): Faceta ética, reconociendo los derechos humanos de la persona con TMS, promoviendo su ciudadanía plena y su dignidad. Coparticipación y énfasis en la motivación: Debe participar el sujeto y su entorno próximo de forma activa y responsable y de acuerdo a sus planes personales. Integración: Se trata de integrarlo en su entorno natural, no de separarlo. Normalización: Las condiciones de vida buscadas deben aproximarse a la normalidad de la comunidad de la que procede. Orientación hacia el sujeto, fomentando su autonomía e independencia, teniendo en cuenta sus capacidades. Individualización: Diseño del proceso para cada persona. Evaluación continua: de los resultados y del proceso. Continuidad y flexibilidad, brindando apoyo individualizado durante el tiempo necesario y adaptado al momento de la vida del sujeto. Integralidad: abordando todas las necesidades del sujeto con TMS. Actitud de esperanza en el potencial de mejoría del sujeto Creatividad, para garantizar la consecución de los objetivos.

34 J (i) J tiene 42 años y está diagnosticado de esquizofrenia hebefrénica (patología) Su deterioro se manifiesta en su conducta abigarrada y erética y sus atribuciones paranoides. Su incapacidad se manifiesta en las relaciones interpersonales, en el autocuidado y en la administración del dinero. Se encuentra en situación de minusvalía: sin amigos y sin posibilidad de convivir con su familia que aunque lo apoya, se ve desbordada por sus comportamientos.

35 J (ii) Actualmente se encuentra ingresado en una unidad de larga estancia. Ha pasado por la unidad de rehabilitación, el centro de día y ha residido durante años en una pensión “protegida”. Tras una última descompensación caracterizada por abandono del autocuidado y sintomatología referencial se produce el ingreso en larga estancia (ingreso voluntario). En un entorno de baja exigencia y baja estructuración logra la estabilización sintomatológica, pero solicita reiteradamente el alta…

36 J (iii) Desde una filosofía rehabilitadora:
Se consideran legítimas sus demandas, se tienen en cuenta sus preferencias y se negocia un plan para posibilitar el alta. Se reconoce la motivación del sujeto. Se tienen en cuenta su deterioro, su incapacidad y sus recursos. Se prevé la necesidad de apoyo y se le comunica al sujeto. Pide un piso protegido en su localidad de origen (muy difícil por la dinámica familiar) y se negocia la ubicación inicial próxima el hospital (inicialmente en un piso, posteriormente nuevamente en una pensión)

37 J (iv) En el plan individualizado:
Se contempla la necesidad de mejorar sus habilidades sociales e instrumentales. Se orienta a los programas de la asociación Itínera (cocina, habilidades sociales e instrumentales). Se valora la necesidad de una ocupación para organizar su tiempo (laborterapia en el centro). Posteriormente con refuerzo económico. Se asesora y acompaña en la búsqueda de alojamiento. Se supervisa en situ (orden de pertenencias, adecuación en el trato con hospedadores, habilidad instrumental). Se mantiene apoyo y supervisión en el hospital con los objetivos de mantener: Hábitos de autocuidado. Regularidad de horarios. Cobertura de necesidades básicas. Se recurre al refuerzo positivo y negativo (acordado con el paciente) para mantener las conductas adaptativas: Correcto aseo. Cumplimiento de horarios en la sala. Asistencia a laborterapia.

38 J (v) Beneficios: Limitaciones:
Se ha logrado la normalización en al menos un ámbito de su vida (alojamiento). La ocupación, el tratamiento y parte de las relaciones sociales continúan en el hospital. La salida no ha producido un incremento considerable de la carga familiar (sigue desplazándose a casa con la misma periodicidad). J se muestra satisfecho con la situación actual a pesar de la dureza del programa de contingencias. Se ha reducido también la sobrecarga del equipo. Por el momento es valorado positivamente por la asociación. Limitaciones: Su situación de internado ha dificultado que se le haya podido dar más apoyo en la comunidad (escasez de visitas). Su higiene y su alimentación se han deteriorado con el paso del tiempo. Ha llegado a pedir dinero a otros pacientes. Actualmente se encuentra en situación de crisis (al menos en su relación con las personas de referencia del centro).

39 J (vi) Discusión Dos puntos de vista:
El plan llevado a cabo ha empeorado su situación y lo ha conducido al borde de una nueva descompensación (se han depositado esperanzas infundadas en un paciente irrecuperable). En todo caso, si surge una nueva descompensación, se ha establecido una relación de colaboración con el paciente que posibilitará reconducir su situación. En este periodo se han movilizado recursos del sujeto y ha estado satisfecho con su vida y comprometido en el proceso de recuperación.

40 Rehabilitación integral
Se identifican unas necesidades en la población con TMS que serán las áreas de intervención a desarrollar. Se debe fomentar la autonomía y el uso de recursos comunitarios, pero en los casos en que esto no sea posible se prestará apoyo o se contemplarán recursos para su satisfacción. Alojamiento. Habilidades básicas, instrumentales y sociales: Recursos económicos: Ocupación, empleo y/o ayudas sociales. Ocio y tiempo libre. Movilidad y comunicaciones (uso del transporte). Red social. Relaciones familiares. Salud general. Formación laboral y profesional Información: psicoeducación a pacientes y familiares. Nuevas formas de comunicación.

41 Fases de la rehabilitación
Evaluación Planificación Intervención Seguimiento

42 Evaluación (i) Fase en la que se recogen y analizan los datos que permitan la elaboración del plan individualizado de rehabilitación (PIR) Es necesaria una evaluación funcional multimodal de las capacidades y deficiencias de autonomía, interpersonales y ocupacionales que contribuyen: A su situación de desventaja (minusvalía) Al mantenimiento y/o exacerbación del trastorno. Metodología: Observación directa Escalas, entrevistas semiestructuradas (Rehab, HoNOS) Debe obtenerse información: De todas las fuentes posibles (paciente, familiares, profesionales sanitarios o agentes sociales que lo trataron con anterioridad). En los diferentes contextos en los que desarrolla su vida (ya que se pretende la mejoría en su ambiente natural).

43 Evaluación (ii) Se deben evaluar:
Habilidades del sujeto (déficits y también competencias). Factores que influyen en el desempeño (puede poseer la habilidad y no desarrollarla por desmotivación o por sintomatología). Funcionamiento premórbido (es un importante predictor del resultado final). Demandas de los distintos ambientes y apoyos de los que dispone.

44 Evaluación (iii) Áreas de evaluación:
Clínica: patobiografía, antecedentes, enfermedad actual, conciencia de enfermedad, tratamiento farmacológico, factores de riesgo y protectores… Funcionamiento cognitivo. De competencia personal y afrontamiento: estabilidad emocional, autocontrol, autoestima, capacidad de toma de decisiones, etc. Conductual: conductas por defecto o por exceso, teniendo en cuenta determinantes, consecuencias, motivación para el cambio. De actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales. De actividades de ocio y tiempo libre. Social: competencia social, red social, núcleo de convivencia.

45

46 Planificación Elaboración del PIR en el que se especifican:
Objetivos de rehabilitación. Intervenciones. Agentes de la intervención. Tiempos. Necesidad de que esté consensuado con el paciente, miembros del equipo y en ocasiones también con la familia. Se produce una negociación entre: Lo que demanda el sujeto. Lo que valoran necesario los profesionales. Lo que demanda la familia u otros cuidadores informales. Lo que ofrece la institución.

47 Plan individualizado de rehabilitación
Selección y aplicación de métodos de tratamiento Evaluación de los progresos de la evolución Formulación de objetivos terapéuticos Identificación de problemas Áreas: Autonomía Síntomas Medicación Conductas problema Cognitiva Familiar Ocupacional Social Consecución de objetivos? No Sí Diseño de un programa de mantenimiento

48 JM (i) Paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide ingresado en la unidad de larga estancia, procedente de otra área sanitaria de la que el hospital es centro de referencia. Tras tres años de ingreso se ha alcanzado la estabilidad sintomatológica. En la evaluación destaca la discordancia entre sus rendimientos en actividades ocupacionales y formativas (“artísticas”) y actividades básicas y de autocuidado. Se considera que un factor determinante es la falta de motivación que favorece sus actitudes de dependencia y pasividad.

49 JM (ii) El paciente demanda el retorno a su medio de origen.
Para los profesionales un objetivo prioritario es lograr la mejoría en autonomía y autocuidado. Desde un planteamiento rehabilitador se prioriza su reintegración en la comunidad y reducir su hospitalismo. Su familia (tutor legal) se oponen al regreso a domicilio. Agentes de cuidado informal (asociación) proponen su integración en un piso protegido de la ciudad. La institución ofrece escasos medios para la reintegración en su medio: Falta de comunicación con los equipos de TMG de su ciudad de origen. Muy limitados programas de capacitación y entrenamiento dirigidos a pacientes de larga estancia.

50 JM (iii) Se motiva al paciente procurándole actividades formativas normalizadas significativas para él en la comunidad. Se integra en piso escuela del centro y en entrenamiento en habilidades instrumentales y sociales de la asociación. En la unidad se incide en aspectos relacionados con higiene, autocuidado y automanejo.

51 JM (iv) 4 meses después de elaborado el plan se observa:
Empeoramiento anímico y funcional. Rendimiento más pobre de lo esperado en el piso escuela y en los programas de entrenamiento de la asociación. Buen aprovechamiento de la actividad escogida por el paciente. Se constata que la falta de concordancia entre los objetivos del plan y los del paciente ha producido el fracaso de la intervención. Pendiente reevaluar y diseñar nuevo plan.

52 Intervención (i) Se distinguen:
Intervenciones dirigidas a incrementar habilidades (a la discapacidad) Generalmente se trata de programas de entrenamiento basados en paradigmas cognitivo-conductuales. Intervenciones de apoyo (dirigidas a compensar minusvalías) Tienen más que ver con cuestiones de gestión, derivación y coordinación con dispositivos, provisión de alojamientos alternativos, organización de cuidados, fomento del asociacionismo.

53 Intervención (ii) El paradigma conductual implica:
Establecer una alianza terapéutica reforzante. Concreción de los problemas: frecuencia, intensidad, duración, latencia de respuesta, calidad. Identificación de reforzadores positivos para la presentación de conductas inadaptadas o refuerzos negativos en caso de ausencia de conductas adaptadas. Reevaluación continua de la conducta, uso de registros. Concreción y negociación de objetivos (asumibles y a corto plazo) y metodología para alcanzarlos (refuerzos significativos para el sujeto).

54 Intervención (iii) Técnicas conductuales:
Para incrementar un comportamiento: Uso del refuerzo positivo, inmediato, tangible, pero también social. Para entrenar una habilidad nueva o que se ha perdido: Modelado: ejecución por otra persona acompañada de explicación. Moldeado: fragmentación de la tarea, refuerzo de comportamientos que se aproximen a la conducta objetivo. Para reducir un comportamiento inadaptado: Extinción. Tiempo fuera de reforzamiento. Para mantener una conducta: Sustitución del refuerzo. Refuerzo intermitente.

55 B Se observa que a pesar de un buen cumplimiento y motivación en su ocupación y una adecuada higiene, B apenas se cambia de ropa y se viste frecuentemente de modo inadecuado para la estación. Se establece un refuerzo para el cambio de ropa y el uso de prendas de abrigo: Tangible, vinculado al refuerzo monetario que percibe por laborterapia. Social, elogiando su vestuario cuando se cambia de ropa.

56 E (i) Se trata de un paciente hebefrénico de 26 años, institucionalizado en distintos centros desde la adolescencia. Se observa un patrón de conducta sumiso y servil con el personal adquirido en sus experiencias previas, a través del cual pretende obtener pequeños privilegios. Como contrapartida se granjea la enemistad de compañeros de la unidad y rechazo por parte del personal. Por otra parte instrumentaliza amenazas y gestos autolíticos en la relación con su familia y el equipo para obtener la satisfacción inmediata de sus deseos.

57 E (ii) Se plantea como conducta a extinguir que ronde la enfermería y al personal. Se establece la extinción de todo refuerzo tangible a las aproximaciones al personal. En caso de ser adaptativas se recompensarán con elogios o aceptación positiva. Se plantea la necesidad de unidad de criterio por parte de todo el equipo. Se pauta la frecuencia y condiciones de los contactos con su familia. En caso de presentación de conducta disruptiva se perderá esas oportunidades (tiempo fuera de reforzamiento).

58 Seguimiento Una vez alcanzados los objetivos se trata de mantener los logros y hacer el desenganche del equipo rehabilitador. Es decir mantener los avances en autonomía con el menor apoyo profesional posible. En ocasiones esto no va a ser posible y va ser necesaria una supervisión más constante (centros de día, equipos de continuidad de cuidados).

59 Continuidad de cuidados (i)
Los programas de seguimiento comunitario nacen como respuesta a la necesidades de un grupo de pacientes con trastorno mental severo que: No se vinculan fácilmente a la red de servicios psiquiátricos. Presentan escasa adherencia al tratamiento. Carecen de apoyo familiar y/o social. Consumidores de recursos de urgencias y de ingresos hospitalarios. Importante deterioro a nivel relacional, social y ocupacional.

60 Continuidad de cuidados (ii)
CASE MANAGEMENT: Gestor de casos o coordinador de servicios. Toma de decisiones. Coordinación de recursos sanitarios y sociosanitarios. Seguimiento. Baja intensidad de la intervenciones. Ratio 40 ó <:1

61 Continuidad de cuidados (iii)
TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO Equipo multidisciplinar. Responsabilidad compartida por el equipo. Intensidad de las intervenciones alta. Prestación de servicios. Contacto frecuente y atención a los problemas de la vida diaria. Individualización y flexibilidad en la atención. Importancia de la visita domiciliaria y el trabajo en la comunidad. Ratio ideal 10-12:1

62 Continuidad de cuidados (iv)
Intervenciones: Apoyo en actividades diarias: compras, cocina, uso de transportes… Apoyo a familia: psicoeducación, desempeño de roles, coordinación de la asistencia a otros miembros enfermos… Salud: controles médicos, educación sexual… Medicación: entrega, educación, supervisión, administración… Oportunidades laborales: búsqueda de empleo, apoyo para mantenimiento de empleo… Alojamiento: arreglos en viviendas, búsqueda de alojamiento, negociación con arrendadores… Administración financiera; coordinación servicios sociales; resolución de problemas… …

63 A A. es una mujer de 50 años de edad. Ha recibido múltiples diagnósticos distintos en sus 34 ingresos psiquiátricos previos. Vive sola y su único apoyo es su pareja con la que mantiene una relación a distancia. Usuaria a demanda de la red (casi siempre sin cita) en sus descompensaciones exhibe sintomatología psicótica florida (cenestopatía, delirios de perjuicio y erotomanía) y disociativa, precipitando el ingreso. Desde la toma a cargo por el equipo hace tres años sólo ingresa en una ocasión (en el primer mes tras la derivación). El contacto es casi diario y el soporte es alto abarcando: Manejo de la medicación. Apoyo en actividades instrumentales. Guía del sistema sanitario Autocuidados: alimentación Administración de recursos financieros. Asesoramiento.

64 Áreas de intervención en rehabilitación psicosocial

65 Entrenamiento en habilidades de la vida diaria (i)
Se suelen distinguir: Básicas (ABVD): relacionadas con el autocuidado. Instrumentales (AIVD): más complejas, implicando interacción con el entorno. Se trata de adquirir unos hábitos y rutinas que permitan el desempeño de roles adaptativos en la sociedad. Ámbito de trabajo prioritario en rehabilitación, por su importancia pronóstica al relacionarse con las recaidas de la enfermedad y el nivel de funcionamiento alcanzado. Pueden estar afectadas por: Ausencia de la destreza: no se adquirió por la irrupción de la enfermedad. Deterioro: imposibilidad para Falta de motivación. Un problema importante es el de la falta de generalización al entorno natural del sujeto. Se deben ensayar en un entorno lo más normalizado posible y hacer partícipe a la familia si la hubiese (coterapeutas idóneos).

66 Entrenamiento en habilidades de la vida diaria (ii)
Actividades básicas: Actividad Discapacidad/ Minusvalía Entrenamiento Baño, ducha Desestructuración horaria. Ejecución incorrecta. Falta de motivación. Manejo de contingencias. Registros. Higiene personal y aseo (afeitado e higiene dental). Refuerzos. Modelado. Vestido Inadecuación a situación social o climatología Instrucciones. Modelado “ocasiones especiales” Dormir/descanso Desestructuración horaria Control del ambiente. Rutinas que favorezcan el descanso.

67 Entrenamiento en habilidades de la vida diaria (iii)
Actividades instrumentales (i): Actividad Discapacidad/ Minusvalía Entrenamiento Mantenimiento del hogar Falta de habilidades sociales. Deterioro cognitivo. Resolución de problemas (a quién llamar, qué demandar) Preparación de comida y limpieza A veces nunca adquiridas, pero fundamentales si se pretende la autonomía en el hogar Refuerzo inmediato por el resultado obtenido y refuerzo social. Grupal o individual. Modelado, moldeamiento. Ir de compras Moldeamiento, modelado, instrucciones y refuerzo. Seguridad y sistemas de emergencia Falta de habilidades sociales (percepción de riesgos, formulación de soluciones) Educación. Instrucciones

68 Entrenamiento en habilidades de la vida diaria (iv)
Actividades instrumentales (ii): Actividad Discapacidad/ Minusvalía Entrenamiento Movilidad en la comunidad (transportes) Ansiedad. Falta de habilidades sociales. Deterioro cognitivo. Exposición gradual, acompañamiento. Ayudas (mapas, planos esquemáticos) Manejo de sistemas financieros Habilidad a veces nunca adquirida Control externo con retirada gradual, registros. Cuidado de salud Falta de motivación. Uso inadecuado Educación, recordatorios. Cuidado de otros Normalmente son cuidados, pero los padres envejecen Trabajar autonomía en todas las AIVD Cuidado de mascotas Mediador para otros aprendizajes de AIVD Moldeamiento, modelado, registros.

69 M (i) M. es un varón de 44 años de edad ingresado en la unidad de larga estancia tras múltiples ingresos y fracasar su último intento de externalización desde la U. Rehabilitación (intento de suicidio por precipitación). Está diagnosticado de t. esquizoafectivo. Últimamente ha manifestado su preocupación por la salud de su madre de 80 años de edad (también psicótica). Pide el alta para estar con ella. Va con frecuencia de permiso. Se ha visitado en domicilio constatándose las pésimas condiciones de la vivienda, la soledad y deterioro de su madre y la ineptitud del padre para cuidar de su esposa. Se informa al paciente y a la familia de las dificultades para el alta en el momento actual, pero se negocian más permisos si estos sirven para mejorar las condiciones de la vivienda.

70 M (ii) Como parte del plan individualizado se integra en el piso escuela mostrándose motivado, aunque con carencias instrumentales. Se permiten permisos para que acompañe a su madre a las consultas. La madre retoma seguimiento y tratamientos, sirviendo esto como refuerzo positivo para M. Se realiza nueva visita, aunque la vivienda sigue en un estado deplorable se comprueba que ha ordenado su cuarto y limpiado el baño. No han hecho de comer, lo que se señala. Parece que M. ha aplazado sus planes de suicidio.

71 Rehabilitación cognitiva
Intervención sobre la discapacidad, fundamentalmente aparecen déficits en atención sostenida y selectiva, funcionamiento ejecutivo, abstracción, categorización… Dudas de la eficacia de estas técnicas para generalizar sus resultados al funcionamiento del sujeto en su vida diaria. Se priorizará en los pacientes más deteriorados, ya que en el resto es posible trabajar estas capacidades desde otros programas rehabilitadoras. En líneas generales: Se individualizará la intervención de acuerdo a la evaluación. Se graduará la dificultad de las actividades (posibilidad de obtener refuerzo). Se preferirán tareas ecológicas y significativas para el sujeto (lectura de periódico, manualidades, pasatiempos…)

72 Autocontrol y manejo del estrés (i)
A pesar de la importancia del modelo vulnerabilidad-estrés en la teoría de rehabilitación, se ha prestado poca atención a lo que se puede hacer para que el sujeto con TMS pueda manejar mejor el estrés. El entrenamiento en autocontrol pretende fomentar una sensación de competencia personal que redunde en una motivación para el afrontamiento del estrés producido por situaciones de la vida diaria. Se trata de un enfoque positivo que incide en aspectos como la autoestima o la percepción de autoeficacia para movilizar los recursos del sujeto.

73 Autocontrol y manejo del estrés (ii)
Se propone la utilización de técnicas cognitivo-conductuales, generalmente en contextos grupales: Técnicas de relajación. Reestructuración cognitiva para mejorar la autoestima, el autocontrol y manejar los estados ansioso-depresivos ante situaciones de estrés. Técnica de resolución de problemas: Formulación de problemas. Generación del mayor número posible de alternativas para resolver el problema. Toma de decisiones. Verificación.

74 Entrenamiento en habilidades sociales (i)
Definición: Transacciones entre las personas cuyos resultados son el el logro de los objetivos tangibles, sociales y emocionales particulares. Se producen en variedad de contextos. Requieren el uso apropiado de habilidades verbales y no verbales. Los déficits en actividades sociales son importante causa de minusvalía, ya que el paciente debe interaccionar con diferentes agentes: profesionales sanitarios y sociales, policia, empleadores, etc. Además son percibidos como una de las discapacidades más importantes para su calidad de vida: falta de amigos, trabajo, vínculos familiares.

75 Entrenamiento en habilidades sociales (ii)
Incluyen: Percepción social adecuada: de lo que espera el otro, de lo que implica la situación. Procesamiento: estimar alternativas y decidir la mejor. Formulación: llevar a cabo la alternativa valiéndose de conductas verbales y no verbales adecuadas. Se suelen abordar con programas conductuales, generalmente grupales incluyendo técnicas de role-playing, moldeamiento, modelado, refuerzo positivo, instrucciones, tareas para casa. Se dividen en módulos (observación, conversación, vida diaria, comunicación con profesionales, empleo, etc).

76 V V. es un varón de 33 años de edad. Tras un último ingreso en la Unidad de Rehabilitación continúa apoyado por el equipo de continuidad de cuidados. Sigue presentando síntomas psicóticos residuales, a pesar de lo cual su funcionamiento es relativamente bueno y ha podido retomar sus estudios universitarios. El curso pasado logró aprobar tres asignaturas, pero este año está faltando a clase, muchas veces porque acude a urgencias de madrugada refiriendo síntomas somáticos abigarrados. Comenta que en clase se siente un “bicho raro”, todos son más jóvenes y él no habla con nadie. Ha llegado a sufrir fenómenos de divulgación del pensamiento en las clases. Se instruye para que se acerque a algún compañero, pida apuntes o algún modo de contacto para no perder el ritmo de las clases.

77 Psicoeducación (i) Se ha identificado el incumplimiento del tratamiento como principal desencadenante de recaídas en los TMS. Se trata de una situación muy frecuente (>50%) y que tiende a subestimarse en los entornos clínicos. Entre otros factores influyen: Falta de conciencia de enfermedad. Creencias sobre la enfermedad y los tratmientos. Entorno familiar: tratamiento como “campo de batalla” donde se dirimen los conflictos familiares. Efectos secundarios (a veces no suficientemente explorados) Complejidad de los regimenes terapéuticos. Ausencia de habilidades para un manejo efectivo del régimen terapéutico.

78 Psicoeducación (ii) Desde el campo de la rehabilitación se considera un área prioritaria. Se trata de dotar al sujeto y a la familia de las destrezas para el manejo de su enfermedad y el tratamiento: Conocimiento de la enfermedad. Desestigmatización. Concepto de enfermedad crónica. Conocimiento de la red de salud mental y de los recursos sociales y ocupacionales a su disposición. Cuándo y cómo usarlos. Reconocer signos de recaida. Administración correcta de la medicación. Reconocimiento y afronatamiento de los efectos secundarios. Técnicas de resolución de problemas y afrontamiento del estrés.

79 Intervención familiar
Existen numerosos estudios que destacan la influencia de la familia en el curso de la enfermedad: Emoción expresada (EE): medida de los comentarios desagradables, tono de voz, modo de expresarlos de parientes claves (Rutter et al. 1966) Se encuentran dos factores protectores de las recaídas (Vaughn et el. 1976): Separación de las familias con alta EE. Cumplimiento de la medicación. Los procesos de desinstitucionalización han dejado a los pacientes con TMS a cargo de cuidadores informales (madres) Esto no significa que no haya necesidades sino que se descargan en la familia. Informal no debiera ser = sin formación. Se asocia a menor calidad de vida, menor salud física, problemas financieros para los cuidadores, menor funcionalidad (Gutiérrez Maldonado y col., 2005). Asimismo la sobrecarga familiar se asocia a mayores niveles de emoción expresada considerada como factor favorecedor de las recaídas de los pacientes psicóticos (Butzlaff y Hooley, 1999

80 Intervención familiar
Modalidades de intervención familiar: Modelado: en las interacciones con el paciente o entre el equipo terapéutico que pueden ser observadas por el paciente o la familia. Psicoeducación. Apoyo e intervención en crisis. Técnicas de resolución de problemas. Grupos psicoeducativos. Grupos de autoayuda. Fomento del asociacionismo.

81 Red social Los amigos constituyen un importante apoyo emocional.
Las descompensaciones frecuentes e ingresos prolongados conducen a pérdida de la red social. Una red social reducida implica una mayor sobrecarga para la familia (con aumento de la EE) Una reintegración bien lograda en la comunidad ha de incluir la entrada en un grupo de amigos. Los enfoques de capacitación en habilidades sociales no han resultado eficaces a la hora de construir una red social. Como alternativa se plantea motivar a personas de la comunidad a que brinden este apoyo informal. Programas de voluntariado.

82 Interacciones con el personal (i)
En algunos casos constituye el entorno social principal de los pacientes y el medio por el que se lleva a cabo la rehabilitación psicosocial. En ocasiones la red social va a estar formada por los profesionales que se ocupan de su cuidado. El paciente pasa la mayor parte del tiempo con el personal y esta interacción es la principal fuente de modelos y de reforzamientos. Aún así, a diferencia de lo que ocurre con las familias o la red social, existen escasos datos empíricos sobre el papel del personal en la rehabilitación.

83 Interacciones con el personal (ii)
Algunos datos: Mayor interacción personal-paciente se asocia a mejoría. Una valoración positiva del paciente por parte del personal se relaciona con mejoría. A pesar del deseo expresado por el personal de más interacciones con los pacientes y de la valoración positiva que hacen los pacientes de esta relación, se observa que hay muchas más interacciones personal-personal que personal-paciente. A veces existen diferencias entre actitudes y conductas explícitas e implícitas manifestadas por el personal. La calidad de las interacciones está influida por la orientación terapéutica de la institución. Se ha relacionado la desinstitucionalización del personal sin entrenamiento ni cambio de actitudes con el fracaso de los dispositivos extrahospitalarios.

84 Interacciones con el personal (iii)
La formación del personal ha mostrado sólo una eficacia transitoria: Necesidad de formación como parte del desempeño de la actividad diaria. Necesidad de apoyo, refuerzo y reconocimiento profesional en su labor diaria. Las ratios personal-paciente no influyen en esta variable, incluso se objetiva que a más personal menor interacción con los pacientes. Se ha aplicado el concepto emoción expresado a las reacciones del personal: Menor EE (menos comentarios negativos en las interacciones con pacientes) se asocian a disminución de la psicopatología. La EE se asocia a las atribuciones sobre los motivos de las conductas de los pacientes: Mayor EE: voluntariedad por parte del paciente. Menor EE: enfermedad del paciente. Se ha estudiado poco como las conductas de los pacientes influyen en las conductas del personal.

85 Apoyo comunitario Concepto que cobra importancia al trasladarse la rehabilitación psiquiátrica del hospital a la comunidad. Ante incapacidades que no se pueden mejorar el apoyo permite compensarlas y de este modo una calidad de vida más satisfactoria. Necesario para: Satisfacción de necesidades básicas y emocionales. Validación de papeles sociales. Protección de presiones sociales. El apoyo fuera de la institución se va a extender a tres áreas fundamentales: Alojamiento. Vida cotidiana. Ocupación laboral. Tiempo libre. Estas tres áreas se deben desarrollar en lugares distintos y bajo autoridades diferentes (normalización).

86 Alojamiento (i) Existen distintas modalidades algunas de las cuales han sido adoptadas por diferentes sistemas de salud: Alojamientos alternativos: Recursos asistidos: Residencia-hospital Minirresidencia Recursos supervisados: Pisos protegidos Apoyo externo (TAC) Pensiones concertadas - supervisadas. Vivienda familiar. Propia vivienda. Deben estar ubicados en el entramado social de núcleos urbanos. Deben estar integrados en la red de servicios de salud mental, lo que no significa que tengan que ser gestionados directamente por la administración pública.

87 Alojamiento (ii) Los pisos son dispositivos que no se pueden entender sólo como un lugar de alojamiento, sino espacios de convivencia donde el paciente recibe apoyo y soporte en el contexto de un plan de rehabilitación integral: Cubren la necesidad de alojamiento. Permiten el desarrollo de la autonomía. Mejora del automanejo. Promueven la interacción con en el entorno. Alternativa a la hospitalización para pacientes: Con autonomía de conducta. Sin posibilidades de convivencia familiar. Situación de desamparo. Dificultades de convivencia (patología en la familia, alta emoción expresada,…) Difícil accesibilidad a centros de rehabilitación.

88 Ocupación y empleo (i) Constituye un área privilegiada de la rehabilitación como instrumento para la reintegración del paciente y su acceso a la plena ciudadanía. Permite satisfacer las necesidades de: Sustento Autonomía Autoestima Lamentablemente escaso éxito, por distintos motivos: Deterioros y discapacidades, sin olvidar los efectos secundarios de los fármacos. Estigma de la enfermedad mental. Carencias educativas. Carencia de recursos de apoyo. Orientación de los tratamientos.

89 Ocupación y empleo (ii)
Distintas modalidades: Laborterapia institucional. Talleres ocupacionales: su principal finalidad es organizar la vida de los pacientes. Centros ocupacionales: Entorno protector, pero ya orientados a la producción. Rehabilitación vocacional: programas específicos de capacitación para la búsqueda de empleo. Empleo con apoyo (empleo normalizado) Empresas sociales (Centros especiales de empleo): no sólo actividad productiva, sino también competitiva.

90 Ocio y tiempo libre Las actividades de ocio, sobre todo cuando implican un ejercicio físico moderado, se ha comprobado que reducen las conductas psicóticas. A la hora de planificarlas: Se preferirán entornos normalizados. Se procurará sean significativas para los pacientes. Se fomentará su participación en su organización y que sean novedosas y reforzantes. Modalidades: “Club social”: espacios permanentes de reunión donde el usuario puede encontrar apoyo, posibilidades de relación y actividades variada. Respiros familiares: actividades esporádicas de ocio y tiempo libre en periodos vacacionales o fines de semana.

91 T (i) V. es un varón de 37 años de edad, soltero, nacido en Suiza.
Sus padres están divorciados, su madre (enfermedad mental) reside en Galicia, su padre por su trabajo no tiene domicilio estable. Respecto a su historia personal (patobiografía): Escolarizado en Suiza, presentó un mal rendimiento escolar y problemas de conducta. Por este motivo entre los 14 y 17 años de edad completa sus estudios en un internado en Galicia. A los 17 años tras obtener el graduado escolar regresa a Suíza. Refiere que en el servicio militar inicia consumo de alcohol diario que abandona tres años antes de su ingreso en U. Rehabilitación. Tras realizar servicio militar: Trabaja con su padre en la construcción o ayuda a su madre en su trabajo en una iglesia. Cuando tiene 20 años de edad se produce la separación de sus padres. Dice “mi madre se divorcio de los dos”. En este momento inicia una relación de pareja.

92 T (ii) Entre los 20 y 30 años de edad: Convive con pareja.
Trabajos temporales de escasa cualificación (construcción). Se desentiende de los asuntos económicos y de las tareas domésticas (mantenido por su pareja y por temporadas ambos por su madre). Sólo se ocupa del cuidado de unos perros que tienen. Distanciamiento de su familia de origen. Conflictos con su madre. Escasas amistades.

93 T (iii) En 2004: “Muy agobiado y cansado” por el cuidado de una camada de perros y dificultades para cumplir en el trabajo. Dificultades económicas. Picaresca. Duerme escasamente 4-5 horas. Ruptura de pareja. “Ella me atacó con un cuchillo”. Niega su responsabilidad en el altercado. Niega sintomatología alucinatorio-delirante. Conducido por su pareja al hospital, se decide su ingreso, pero el paciente se fuga. En los dos años siguientes vagabundea por ciudades de Suíza, Francia y España. Vive de la mendicidad y ayudas humanitarias. Comienza camino de Santiago que no concluye por encontrarse cansado Buscado por su familia, finalmente se encuentra con su padre en el País Vasco.

94 T (iv) Ingreso psiquiátrico:
Su padre intenta que siga tratamiento ambulatorio, pero lo rechaza, indicándose ingreso por autorización judicial. En urgencias protagoniza una fuga. Durante el ingreso : Se muesta abúlico y aproblemático. Destaca el autismo, la simpleza de contenidos del pensamiento y la ausencia de un proyecto vital realista. Ante la desatención de sus progenitores , se inician trámites para su auxilio social, dada la falta de capacidad de autocuidado y síndrome psicótico residual.

95 T (v) Se realizan evaluaciones complementarias: Diagnóstico DSM-IV-TR:
Test de clasificación de tarjetas de Wiscosin: muestra un deterioro grave de las funciones ejecutivas. PANSS: Síndrome negativo. Diagnóstico DSM-IV-TR: Eje I: Esquizofrenia indiferenciada. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, al ambiente social, de vivienda, laborales, económicos. Eje V: EEAG = 25

96 T (vi) Se traslada a la U. Rehabilitación:
En la primera entrevista destacan: Nula conciencia de trastorno. Simpleza de su discurso. Ausencia de planes realistas. Manifiesta: No saber el motivo de su ingreso ni padecer ninguna enfermedad mental. “Lo que necesito es que me arreglen los papeles, hacer el DNI…” “Mi problema es que veo poco a mi madre”. Respecto a la psicopatología no presenta ideas delirantes o alucinaciones, destacando aplanamiento afectivo, abulia, anhedonia, autismo y apragmatismo.

97 T (vii) Se identifican los siguientes problemas:
Ausencia de apoyos sociales y familiares. Falta de soporte económico. Ausencia de vivienda. Ausencia de conciencia de enfermedad. Ausencia de planes de futuro.

98 T (viii) Se interviene por parte de todo el equipo en todas las áreas:
Se contacta con el padre que por su situación laboral no puede hacerse cargo del hijo, pero está dispuesto a hacer una aportación económica mensual y pone a su disposición una vivienda que habría que rehabilitar. Se contacta con la madre que rechaza colaborar o visitar a su hijo. Se inician trámites para una prestación por hijo a cargo.

99 T (ix) Se programa terapia ocupacional en distintos talleres en el centro. Se muestra adecuado, cumplidor, esforzado. Candidato a empleo protegido. Se programan actividades de ocio y formación con la Asociación Itinera: Programa medioambiental, campamentos, cursos de informática. Colaborador, participativo, aunque escasamente comunicativo. Se solicita plaza en piso protegido de nueva creación y empieza entrenamiento en el piso protegido.

100 T (x) Tres años después: Continúa en el piso.
Ha realizado un obradoiro ocupacional. Actualmente ocupado en tareas administrativas en el hospital. Dispone de una red social bastante extensa gracias a la asociación, siendo muy valorado por otros usuarios y voluntarios. Ha tenido una relación de pareja durante unos meses. No ha planteado problemas de adherencia al tratamiento, manifestando sus beneficios y solicitando atención cuando se encuentra peor. Por el momento en suspenso los planes de rehabilitar y trasladarse a su propia vivienda.

101 Bibliografía: Aldaz JA, Vázquez C. Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Siglo XXi, Madrid, 1996. Caplan G. Principios de Psiuiatría Preventiva. Paidos, Buenos Aires, 1980. Florit-Robles A. La rehabilitación psicosocial de pacientes con esquizofrenia crónica. Apuntes de Psicología 2006; 24(1-3): García Bermejo MJ, Alés Reina M, Clavijo Gamero R. Normas de actuación del auxiliar de enfermería en salud mental. Editorial MAD, Sevilla 2010. Goffman E. Internados. Amorrortu, Buenos Aires, 1970. Liberman RP. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Martínez Roca, Barcelona, 1993. Moruno Miralles P, Romero Ayuso DM. Actividades de la vida diaria. Elsevier, Barcelona, 2006. Pastor A, Blanco A, Navarro D (coords.) Manual de rehabilitación del trastorno mental grave. Síntesis, 2010. Rebolledo Moller S (ed.) Rehabilitación psiquiátrica. Curso de Postgrado Rehabilitación psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos. Universidade de Santiago de Compostela, 1997. Rigol Cuadra A, Ugalde Apalategui (coords.) Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. Masson, Barcelona 2001. Rodríguez A (coord.) Rehabilitación psicosocial de Personas con Trastornos Mentales Crónicos. Ediciones Pirámide, Madrid 1997. Watts FN, Bennett DH (ed.) Theory and Practice of Psychiatric Rehabilitation. Wiley, 1991.

102