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REUNIÓN CLINICA RESPONSABLE: DRA. ROSSANNA FERNANDEZ. RESIDENTE DE 3° AÑO JUAN CARLOS AZCONA ARCE AÑO: 2012.

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1 REUNIÓN CLINICA RESPONSABLE: DRA. ROSSANNA FERNANDEZ. RESIDENTE DE 3° AÑO JUAN CARLOS AZCONA ARCE AÑO: 2012

2 MC: ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA APP: NO SE CONOCE SIN PATOLOGÍA DE BASE, SX DEPRESIVO HACE (2 AÑOS) EN TTO CON ANSIOLITICOS AEA: DATOS APORTADOS POR EL NIETO Y MERECE POCA FÉ CUADRO INICIA HACE UNA SEMANA PACIENTE SE ENCUENTRA SOMNOLIENTA, DISMINUCION DEL APETITO, APATIA CONFUSA, AL DIA DEL INGRESO LA PACIENTE SE ENCUENTRA AGITADA CON DIFICULTAD RESPIRATORIA POR LO CUAL ES TRAIDA AL SERVICIO NIEGA TOS, FIEBRE NIEGA NAUSEAS NI VOMITOS NI NINGUN OTRO SINTOMA ACOMPAÑANTE AREA: NIEGA CUADRO SIMILAR ANTERIOR

3 SIGNOS VITALES AL INGRESO PA: 100/70 FC: 40 X´ FR: 24 X´ T°: 35°C HGT: 108 MG/DL SAT. O2: 50%

4 AL EXAMEN FISICO SNC: COMATOSA, PICR NO RIGUIDEZ DE NUCA ROT (-) G: 3/15 APCV: RIT REGULAR RUIDOS CARDIACOS HIPOFONETICOS NO SE AUSCULTAN SOPLOS NI GALOPES AP RESP: MV RUDO MALA MECANICA NO SE AUSCULTAN RALES ABDOMEN: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCS BLANDO DEPRECIBLE NO DEFENSA MUSCULAR RHA(+) EXTREMIDADES: EDEMA SIN FOVEA EN LOS CUATRO MIEMBROS CON PREDOMINIO EN MIENBROS INFERIORES MALEOLAR CARA: EDEMA PERIORBITARIO PIEL: SECA FINA EDEMATIZADA

5 IMP DX: SINDROME CONFUSIONAL AGUDO ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR A DESCARTAR DESCARTAR CUADRO INFECCIOSO

6 REANIMACION PACIENTE INGRESA A SALA DE REANIMACION CON CRITERIOS DE DETERIORO DEL SENSORIO Y MALA MECAMICA RESPIRATORIA (BOQUEANTE) CON DESATURACION SE CONECTA A MONITOR SE CONSTATA HIPOTENSION POR LO QUE SE INICIA NAD SE CONECTA A ARM

7 LABORATORIO DE INGRESO GB: 6900 N: 75% L: 19% HB: 12,7 PLQ: GLUC: 99 UREA: 54 CREAT: 1,05 CK MB: 18 CK TOTAL: 246 ELECTROLITOS: DENTRO DE RANGO ORINA SIMPLE: LEUC P/C, HEMOGLOBINURIA GASOMETRIA ARTERIAL: PH: 7,15 PCO2: 116 PO2: 91,4 SAT O2: 93,7%

8 RX DE TORAX INCIDENCIA AP TRAQUEA NO DESVIADA, BUENA NEUMATIZACION EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EN DONDE SE OBSERVA IMAGEN RADIOOPACA INHOMOGENEA EN BASE IZQUIERDA( INFILTRADO ), SENOS COSTOFRENICOS LIBRES INDICE CARDIOTORACICO AUMENTADO NO SE OBSERVA SOLUCION DE CONTINUIDAD EN MARCO OSEO

9 ELECTROCARDIOGRAMA RIT SINUSAL, REGULAR EJE NORMAL LLAMA LA ANTENCION COMPLEJO QRS PEQUEÑOS NO SE OBSRVAN SIG DE ISQUEMIA AGUDA

10 EVOLUCION EN SALA DE REANIMACION PRIMERA INDICACION HP: SF CARGA DE 300 CC, LUEGO GOTEO A 28 X´ OMEPRAZOL 40MG: 1 AMP C/ 24HS ONDASENTRON 8MG: 1 AMP S/N DIPIRONA1G: 1 AMP S/N CEFTRIAZONA1G: 1 AMP C/ 12 HS POR LA SOSPECHA DE BRONCOASPIACION SE ROTA ATB (AMOXI-SULBACTAN)

11 EVOLUCION EN SALA DE REANIMACION LA PACIENTE SE MANTIENE HDI CON TENDENCIA A LA HIPOTENSION CON SOPORTE INOTROPICO (NAD) QUE SE FUE DISMINUYENDO HASTA SUSP RECIBIO 2 DIAS DE ATB (AMOXI-SULBACTAN) QUE PREVIO HEMOCULTIVO SE ROTA A CEFTRIAZONA – LEVOFLOXACINA EN ARM MODO A/C CON CONTROLES GASOMETRICOS ACIDOSIS RESPIRATORIA CON HIPOTERMIA SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA QUE INFORMA DERRAME PERICARDICO MODERADO CON MOTILIDAD CONSERVADA FE: 60%

12 FECHA 23/9/12. REANIMACION SE SOLICITA PERFIL TIROIDEO EN EL CUAL INFORMA TSH: 21,43 T3: 1,22 T4: 1,1 SE SOLICITA INTERCONSULTA CON ENDOCRINOLOGIA QUIENES SUGUIEREN REALIZAR CARGA DE 250 MG DE T4 + MANTENIMIENTO 400 MG/D INICIAR TIYODOTIRONINA T3 20UG C/ 8HS

13 LABORATORIOS ACTUALES EN DESENSO HEMOCULTIVO (-), UROCULTIVO 40-50P/C SIN CRECIMIENTO BACTERIANO PACIENTE VA A UTIM DX DE EGRESO: COMA MIXEDEMATOSO SEPSIS PP/ URINARIO, PULMONAR? NEUMONITIS QUIMICA POR BRONCO ASPIARACION

14 Crisis mixedemtosa. Es el hipotiroidismo no tratado que conduce al fallo multiorgánico con afectación neurológica. Se denomina también coma mixedematosa, si bien el coma no es constante

15 80% de los casos mujeres > 60 años Mortalidad de 50%-80% 98% de los casos el hipotiroidismo es primario de origen autoinmune Hipotiroidismo secundario (hipofisario) o terciario (hipotalamico), o hipotiroidismo periferico.

16 Factores descompensadores. Infecciones: principalmente (respiratorias- urinarias) y que suelen cursar sin fiebre, traumatismo, ACV, hipotermia, hipoglucemia, narcosis por monóxido de carbono, IAM, cirugia, hemorragia gastrointestinales. Farmacos: amiodarona, anestesicos, betabloqueantes, diureticos, litio, fenitoina, rifampicina, ansioliticos, barbituricos. Abandono de la terapia sustitutiva con levotiroxina T4

17 Clínica. Puede manifestarse con deterioro del nivel de conciencia, que puede manifestarse con apatía, déficit de atención o disminución de las funciones intelectuales, confusión, psicosis o coma Se puede observar astenia, anorexia, voz ronca, enlentecimiento del lenguaje, intolerancia al frío, sobrepeso/obesidad, estreñimiento e hipoacusia A la exploracion se puede econtrar hipertension e hipotension o shock hipotermia 35,5°c

18 La piel suele estar fría, engrosada, seca, escamosa, tumefacta, y edematizada, con palidez por anemia. Puede existir alopesia difusa, cejas escasas (especialmente en su tercio externo), si existe hipopituitarismo asociado disminucion del vello axilar y pubico Bradipnea y alteraciones gasometricas con hipoventilacion con hipoxia e hipercapnia, debe descartase derrame pleural A nivel cardiaco se puede apreciar disminución de los ruidos cardiacos complejos pequeños debe descartase la posibilidad de derrame pericardico.

19 Diagnóstico. Historia clínica: antecedente de hipotiroidismo y los posible factores desencadenantes, TSH elevadas en hipotiroidismo primario, y normal o bajo en hipotiroidismo secundario y terciario. Datos analíticos: hiponatremía diluciónal, hipoglicemia, CPK total, GOT, LDH, calcemia, colesterol y trigliceridos, acidosis respiratoria.

20 Manejo de la crisis mixedematosa. 1. Identificar y tratar la causa desencadenante (infección 35%) 2. Medidas generales 3. Corrección metabólica e hidroelectrolítica 4. Hidrocortisona 100 mg c/ 6-8 hs 5. Levotirixina


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