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IRC AGUDIZADA SINDROME UREMICO ALBERTO DUARTE 25/03/14.

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Presentación del tema: "IRC AGUDIZADA SINDROME UREMICO ALBERTO DUARTE 25/03/14."— Transcripción de la presentación:

1 IRC AGUDIZADA SINDROME UREMICO ALBERTO DUARTE 25/03/14

2 Indicaciones del Ingreso Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT cada 4 hs, O2 por mascarilla a 3 l. Hidratación SF 0,9% 180 cc/h. NTG 2 amp en 250 Dx 5% EV iniciar a 10 cc/h. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. Dipirona 1 amp EV según fiebre. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hs. Combivent 1 vial + 5 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Plan: Laboratorio, Gasometría arterial, Rx tórax, Orina simple, ECG.

3 Indicaciones del 1ª DDI Ceftriaxona 1 g EV cada 24 hs. Gluconato de Calcio 10% 1 amp EV cada 8 hs. HBPM 60 mg SC cada 24 hs. _________________________________________________________________________________ Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, monitorizacion continua, control de signos vitales a horario, BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: : 2 UI, : 4 UI, : 6 UI, : 8 UI, : 8 UI, mayor a UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. O2 por CN a 2 l/min. Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. Levofloxacina 750 mg EV hoy luego 500 mg EV cada 48 hs ajustado a clereance de creatinina de 18. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 8 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos.

4 Indicaciones del 2ª DDI Medidas generales: reposo en cama cabecera elevada a 45ª, O2 por CN a 2 l/min, monitorizacion continua, CSV y BHS cada 6 hs, control de HGT preprandiales y a las 23:00 hs y correccion con IC según esquema: : 2 UI, : 4 UI, : 6 UI, : 8 UI, : 10 UI, avisar al medico si HGT menor a 70 o mayor a 400. Hidratación SF 0,9% 126 cc/h. Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 hs. AAS 125 mg VO cada 24 hs. Atorvastatina 40 mg VO cada 24 hs, a las 20:00 hs. Furosemida 20 mg cada 12 hs. Salbutamol + Ipratropio 20 gotas + 3 cc SF 0,9% NBZ cada 6 hs. Esomeprazol 40 mg EV cada 24 hs. HBPM 30 mg SC cada 24 hs. Enalaprilato 2,5 mg/2 mL si PA mayor o igual a 180/100 mmHg. Ondasetron 8mg/4mL EV cada 8 hs. Dipirona 1 g/2 mL EV según fiebre. Previa toma de policultivos. Morfina 10 mg/mL EV cada 24 hs. _______________________________________________________________________ Ibuprofeno 400 mg VO cada 6 hs.

5 ERC Se define como la disminución de la función renal expresada por una TFG <60 mL/min/1,73m 2, independientemente de la presencia de marcadores de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de daño renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.

6 Clasificación de la ERC de acuerdo a la TFG y el daño renal. ESTADIODESCRIPCIONTFG (ml/min/1,73m 2 )PLAN DE ACCION 0Incremento del riesgo90 (con factores de riesgo) Escrutinio y reducción de factores de riesgo para ERC. 1Daño renal con TFG normal90Dx y Tto; tto de morbilidad asociada; intervenciones para retardar la progresión; reducción de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. 2Daño renal con TFG levemente disminuida60-89Estimación y retraso de la progresión. 3Moderada disminución de la TFG30-59Evaluación y tto de las complicaciones. 4Severa disminución de la TFG15-29Preparar para terapia de reemplazo renal. 5Enfermedad Renal Terminal<15 (o diálisis)Terapia de reemplazo renal (si hay uremia).

7 Estrategias de nefroprotección en pacientes con ERC INTERVENCIONOBJETIVO TERAPEUTICO Terapia especifica nefroprotectora: Uso de IECA o ARA-II (considerar su combinación si el objetivo no es alcanzado con la monoterapia). Terapia cardioprotectora adjunta: Terapia antihipertensiva adicional (si es necesaria). Restricción de proteínas en la dieta. Restricción de sal en la dieta. Control glicemico estricto en diabéticos. Producto calcio x fósforo adecuados. Terapia antilipidica. Terapia antiplaquetaria. Considerar corrección de la anemia. Dejar de fumar. Control de peso. Proteinuria <0,5g/dia Disminución de la TFG <2 mL/min/año <130/80 mmHg 0,6 a 0,8 g/kg/día 3-5 g/día HbA1c 7% Niveles normales Colesterol LDL <100 mg/dL Profilaxis antitrombotica Hb g/dL Abstinencia Peso corporal ideal

8 HIPERKALEMIA ACIDOSIS METABOLICA CARDIOVASCULARES HEMATOLOGICAS NEUROLOGICAS METABOLISMO MINERAL METABOLICAS-ENDOCRINAS GASTROINTESTINALES

9 TTO DE LA HIPERKALEMIA Hiperkalemia menor a 7,5 meq. – Suspender medicamentos y soluciones con K. – Resinas de intercambio iónico en fase sódica (kayexalate) o en fase cálcica (resin calcio) en dosis de 1 g/kg vía oral o 2 g/kg en enema a retener. – Enemas de retención 20 gr en 200 ml de sorbitol al 20%. Si la Hiperkalemia excede los 7.5 meq. – Glucosa 50% (redistribuye k intracelular) 50 ml en 1 hora. – SG 50% 100 ml + 10 UI Insulina Cristalina p/ 2-4 hrs. – Bicarbonato de Sodio. – Salbutamol nebulizado 24 gotas en 4 ml SF 0,9% cada 10 min. Tto ideal posterior a la Hiperkalemia: – Diuretico de asa. – Dialisis: Peritoneal o HD.

10 TTO DE LA ACIDOSIS METABOLICA EFECTUAR PRIMERO FLUIDOTERAPIA MEJORAR GASTO CARDIACO SOSTEN VENTILATORIO CORRIGE CHOQUE ERRADICA INFECCIONES USO ADECUADO ANTIBIOTICOS INOTROPICOS, VASODILATADORES SEGÚN SE REQUIERAN E INDIVIDUALICEN. CONSIDERE DESPUES USO DE BICARBONATO – 1 meq/Kg. en min, la infusión rápida solo se usa en inestabilidad hemodinámica.

11 TTO DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES CRISIS HTA: – Antihipertensivos: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Bloqueadores de receptores de angiotensina II, Beta-bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Bloqueadores de receptores alfa, – Diuréticos: Furosemide Bumetanida PERICARDITIS: – Taponamiento: Pericardiocentesis. – Esteroides en saco pericardico evita recaidas. – Pericarditis uremica indicacion absoluta de Hemodialisis. – Tto definitivo: Ventana pericardica o Pericardiotomia anterior. ICC DESCOMPENSADA: – Control de ingesta de sal y agua en oligoanurico da expansion de volumen de plasma y sintomas de ICC. – Diureticos dosis mas altas. – Digoxina dosis mas bajas. ARRITMIAS: – Se efectuaran K serico y ajustes de K en soluciones dialiticas. PCR: – La RCPB Y RCPA. – DEBE INCLUIR:INMEDIATAMENTETODO VIA IV: GLUCONATO DE CALCIO GLUCOSA AL 50% INSULINA RAPIDA MEQ BICARBONATO DE SODIO

12 TTO DE COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS ANEMIA NN: – Eritropoyetina humana recombinante (200 a UI cada 3er.dia.) – Vitaminas: Sulfato o fumarato ferroso Complejo B Acido fólico Calcitriol – Hemotransfusión con Hemoglobina < 9mg/dl con sintomatología de bajo gasto. – Control Hto una vez por mes. COAGULOPATIA: – Dialisis. – La administracion de plaquetas es de valor limitado. – Desmopresina 0,3 mg/kg. – Estrogenos Conjugados.

13 TTO DEL TRANSTORNO DEL METABOLISMO MINERAL Hiperfosfatemia: – Sales de aluminio tabletas o suspensión. – Carbonato de calcio. Hipocalcemia: – Suplementos del calcio. – Vitamina D.

14 Hiponatremia: – Diurético de asa. – Soluciones fisiológicas con concentrados. Deshidratación: – Restitución oral o parenteral. Complicaciones metabólicas: – Hiperglicemia: Insulina limitando el uso de soluciones.

15 INDICACIONES DE HEMODIALISIS ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS: – Síntomas urémicos: náuseas, vómitos. – Pericarditis urémica. – Hiperpotasemia (> 6 mEq/l) no por exceso dietético o tratamiento con IECA. – Acidosis metabólica severa (<7,20) no controlable con tratamiento médico. – Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal). – Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas terapéuticas simples. – Desnutrición: albúmina inferior a 4 g% que no sea por pérdidas urinarias. – Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o crisis convulsivas. – Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia. – HTA que no responda bien al tratamiento. – Urea > 150 mg/dL. – Aclaramiento de creatinina menor a 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 7 mg/dL con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos). – Bicarbonato menor a 10. – Cavidad peritoneal no útil. – Cirugías previas de abdomen con riesgo de perforación. RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE: – Sintomatología digestiva: anorexia, náuseas y vómitos con cifras no muy elevadas (¿depresión?). – Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funciones cognitivas disminuidas, déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora, síndrome de piernas inquietas. – Dermatológicas: prurito. – Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min para pacientes diabéticos).


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