La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

07/05/2014 1 DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER a) Tabaquismo importante b) Score de Framingham entre 10 y 20% de un evento coronario a 10 años. c) Obesidad.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "07/05/2014 1 DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER a) Tabaquismo importante b) Score de Framingham entre 10 y 20% de un evento coronario a 10 años. c) Obesidad."— Transcripción de la presentación:

1

2 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

3 a) Tabaquismo importante b) Score de Framingham entre 10 y 20% de un evento coronario a 10 años. c) Obesidad de predominio central

4 1. Tabaquismo importante 2. Score de Framingham entre 10 y 20% de un evento coronario a 10 años. 3. Obesidad de predominio central

5 a) Vitaminas complejo B, acido fólico y antioxidantes, ayudan a prevenir un infarto del miocardio. b) La aspirina es útil como medida de prevención primaria y secundaria de enfermedad cerebrovascular. c) La aspirina debe ser utilizada de rutina en mujeres menores de 65 años para prevenir un infarto del miocardio, como medida de prevención primaria.

6 1. Vitaminas complejo B, acido fólico y antioxidantes, ayudan a prevenir un infarto del miocardio. 2. La aspirina es útil como medida de prevención primaria y secundaria de enfermedad cerebrovascular. 3. La aspirina debe ser utilizada de rutina en mujeres menores de 65 años para prevenir un infarto del miocardio, como medida de prevención primaria.

7 a) Col t 40 mg/dl, TG < 150 mg/dl, Glucosa <100mg/dl Cintura <80 cm. b) Col t 50 mg/dl, TG < 150 mg/dl, Glucosa < 100mg/dl Cintura <80 cm. c) Col t 50 mg/dl, TG < 150 mg/dl, Glucosa < 110mg/dl Cintura <80 cm.

8 1. Col t 40 mg/dl, TG < 150 mg/dl, Glucosa <100mg/dl Cintura <80 cm. 2. Col t 50 mg/dl, TG < 150 mg/dl, Glucosa < 100mg/dl Cintura <80 cm. 3. Col t 50 mg/dl, TG < 150 mg/dl, Glucosa < 110mg/dl Cintura <80 cm.

9 Causa No. defunciones Tasa x 100,000 % de las defunciones Diabetes mellitus37, Cardiopatía isquémica24, EVC15, EPOC8, HAS8, Cirrosis6, Infecciones respiratorias bajas 6, Nefritis y nefrosis5, CA de mama4, Desnutrición4, Fuente: Estas cuatro causas (diabetes, cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral y enfermedades hipertensivas) causan 198,968 defunciones, 29% de todos los fallecimientos 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

10 Las publicaciones femeninas y un amplio sector de la prensa la apoyaban, pero no faltaban quienes opinaban que "debía ser perversa la mujer que quiere estudiar Medicina, para ver cadáveres de hombres desnudos". 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

11 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

12 Un factor de riesgo es una condición que se encuentra más frecuentemente en una población enferma que en una sana Existen más de 200 factores de riesgo identificados para enfermedad cardiovascular Nueve factores de riesgo explican el 90% de las enfermedades cardiovasculares en el mundo Porcentaje de mortalidad atribuible a los factores de riesgo Países emergentes desarrolla dos Países desarrolla dos Presión arterial Tabaco Bajo peso Alcohol Colesterol Sexo inseguro Sobrepeso Baja ingesta de frutas y verduras Inhalación de humo de mat. sólidos Inactividad física /05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

13 El peso de cada factor depende de: Su peso específico Su intensidad El tiempo de exposición Pero sobre todo: De su combinación con otros factores (230.2 – 483.9) Los 9 factores de riesgo ( ) Los 4 + Fact. Psico-sociales 68.5 ( )Los 4 +Obesidad 42.3 ( )Los ( ) ( )4.- ApoB/A1 1.9 ( )3.- Hipertensión 2.4( )2.-Diabetes 2.9 ( )1.-Fumar Relación de momios (Intervalos de conf. 99%) Estudio INTER-HEART. Yusuf S, Lancet 2004;364: /05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

14 La estimación subjetiva del riesgo absoluto es muy inexacta Contar los riesgos mayores existentes es más preciso, pero no resulta suficiente para establecer estrategias correctas El método más exacto es calcular el riesgo global con métodos derivados de datos epidemiológicos Las estrategias tanto diagnósticas como terapeúticas para la prevención de desenlaces cardiovasculares, dependen del nivel de riesgo del paciente ? ? < Quintilas col. (mg/dl) Quintilas PAS (mm Hg) < Muertes por 10,000 pacientes/a ? N = 316,099 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

15 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

16 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

17 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

18 Backlund L, et al. Prim Health Care Res Dev. 2004;5: Riesgo calculado Framingham Riesgo estimado Mujer de 66 años Diabetica LDL-C4.6 mmol/L 178 mg/dL CT6.9 mmol/L 267 mg/dL Mujer de 51 años Fumadora LDL-C4.1 mmol/L 166 mg/dL CT6.5 mmol/L 255 mg/dL Hombre 61 años Fumador LDL-C6.3 mmol/L 244 mg/dL CT8.2 mmol/L 317 mg/dL Riesgo estimado (%) Riesgo real a 10 años Vs. estimado por 80 MGs suecos 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

19 Guías en HASCanadáEEUUFranciaEspañaAlemania Inglaterr a MéxicoBase JNC 7 4%41%4%8%16%0%21% ESC/ESH3%0%36%13%9%1%12% WHO/ISH1%0%0%1%5%0%0% LOCALES75%23%16%16%53%95%15% PROPIA METODOLOGÍA 9%15%21%12%11%1%21% OTRAS0%4%3%11%0%0%6% NINGUNA0%1%9%8%3%0%9% NO SABE 8%16%11%31%3%3%17% Close the Gap Survey % 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

20 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

21 HF C. prematura M 150, C.LDL(según nivel),HAS, DM,S.Metabolico,Ta baquismo, obesidad,sedentaris mo,Stress, DX de Aterosclerosis Asintomatica: US carotideo,Indice brazo/tobillo,Calcion coronario,TAC RMN. SINTOMATICA:image nologa, ECO,Medicina nuclear, Coronariografia,IVUS 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

22 Categoría de Riesgo NCEP 2004 Meta LDL- C mg/dL Muy Alto 30% (subgrupo de Riesgo Alto) < 100 Opcional: < 70 EAC + DM, MFR o FR severo EAC + múltiples comp. del S- MET Síndrome Coronario Agudo Riesgo por tablas Alto 20% < 100 EAC (Enf. Arterial Coronaria) Equivalentes de Riesgo EAC: Otras ECV por AT, DM, daño renal, Riesgo por tabla Moderado 10-19%< 130 > 2 FR Mayores Bajo <10%< a 1 FR Mayor Grundy SM, et al for the coordinating committee of the NCEP. Circulation 2004; 110: /05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

23 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

24 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

25 Factores de riesgo cardiovascular: Edad Sexo (género) Antecedentes familiares NO MODIFICABLES Obesidad / Sobrepeso Tabaquismo Sedentarismo Factores psicosociales CONDUCTUALES Dislipidemia Hipertensión Diabetes ENFERMEDADES En rojo los factores que se usan para evaluar el riesgo en las tablas de Framingham MODIFICABLES Dislipidemia Hipertensión Edad Sexo (género) Tabaquismo Aspectos generales de la ECV 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

26 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

27 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

28 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

29 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

30 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

31 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

32 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

33 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

34 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

35 Después de la ultima década, se incrementa el interés por el estudio de la mujer y el RCVG. Sin embargo, aun tenemos mas preguntas que respuestas Utilizar Metodología, en vez de… melatismo. Equidad de Género Cuidado especial a pacientes de alto riesgo AGL 11 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

36 GRACIAS!! 07/05/ DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER

37 Síndrome X Cardiaco Dra. Edith Ruiz Gastélum II Encuentro Regional de ANCAM Zacatecas, Zac. 18 Junio 2011

38 El Sindrome X cardiaco se define por lo siguiente. a)Angor con isquemia documentada y con coronarias angiograficamente normales, y evidencia de espasmo coronario b)Angor con isquemia documentada y coronarias angiograficamente normales, sin evidencia de espasmo coronario c)Angor con isquemia documentada y coronarias con lesiones angiograficamente no significativas.

39 El Sindrome X cardiaco se define por lo siguiente. 1. Angor con isquemia documentada y con coronarias angiograficamente normales, y evidencia de espasmo coronario 2. Angor con isquemia documentada y coronarias angiograficamente normales, sin evidencia de espasmo coronario 3. Angor con isquemia documentada y coronarias con lesiones angiograficamente no significativas.

40 En el Síndrome X cardiaco se observan los siguientes mecanismo fisiopatológicos, excepto. a) Disfunción endotelial: Liberación de endotelina 1, aumento de ON. Inflamación microvascular. b) Placas aterotromboticas con cubierta fibromuscular delgada en arterias de pequeño calibre. c) Disfunción autonómica: alteración de la percepción del dolor, hiperreactividad de los receptores de dolor.

41 En el Síndrome X cardiaco se observan los siguientes mecanismo fisiopatológicos, excepto. 1. Disfunción endotelial: Liberación de endotelina 1, aumento de ON. Inflamación microvascular. 2. Placas aterotromboticas con cubierta fibromuscular delgada en arterias de pequeño calibre. 3. Disfunción autonómica: alteración de la percepción del dolor, hiperreactividad de los receptores de dolor.

42 Mujer con coronarias normales y angor pectoris, que continua con dolor, ¿Cuál es la opción de manejo mas útil? Mujer con coronarias normales y angor pectoris, que continua con dolor, ¿Cuál es la opción de manejo mas útil? a)Calcioantagonistas, nitratos, betabloqueadores, antioxidantes y vitamina D y E. b)Calcioantagonistas, nitratos, betabloqueadores, Imipramina. c)Calcioantagonistas, nitratos, betabloqueadores, Sertralina.

43 Mujer con coronarias normales y angor pectoris, que continua con dolor, ¿Cuál es la opción de manejo mas útil? Mujer con coronarias normales y angor pectoris, que continua con dolor, ¿Cuál es la opción de manejo mas útil? 1. Calcioantagonistas, nitratos, betabloqueadores, antioxidantes y vitamina D y E. 2. Calcioantagonistas, nitratos, betabloqueadores, Imipramina. 3. Calcioantagonistas, nitratos, betabloqueadores, Sertralina.

44 Síndrome X Cardiaco Definición Dolor precordial típico de angina en reposo o con el esfuerzo. Cambios de isquemia documentado en ECG o con estudio de imagen Coronarias angiograficamente normales, sin evidencia de espasmo coronario.

45 Factores asociado a la disfunción endotelial Edad, vejez. Historia familia de EAC Tabaquismo Hiperlipidemia Enfermedad arterial periférica Hipertensión Diabetes Mellitus Obesidad Síndrome Metabólico Dieta rica en grasas Síndrome X Cardiaco Fuente: Cardiosource. JACC Síndrome X Cardiaco

46 Anatomia Funcional del Sistema Arterial Coronario Camici P, Crea F. N Engl J Med 2007;356: Síndrome X Cardiaco

47 Disfunción Microvascular sin enfermedad miocardica o EAC – Tabaquismo – Hiperlipidemia – Diabetes – Hipertensión arterial – Angina Microvascular Disfunción Microvascular con Cardiomiopatia – Cardiomiopatia Primaria (Genética) Cardiomiopatia Hipertrofica Cardiomiopatia Dilatada – Cardiomiopatia Secundaria Hipertensión Arterial Estenosis Aortica Enfermedad Infiltrativa Disfunción Microvascular con EAC Obstructiva – EAC estable – Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST – Infarto Agudo del miocardico con elevación del Segmento ST Disfunción Coronaria Microvascular Iatrogenica. Clasificación Clínica de la Disfunción Coronaria Microvascular Camici P, Crea F. N Engl J Med 2007;356:

48 Crea Fi, Lanza G. Heart 2004;90: Lanza GA. Heart 2002;88: Anormalidades estructurales Inflamación microvascular Obstrucción o disminución del area luminal Infiltración de la pared vascular Remodelación vascular de la microvasculatura, hipertrofia de la media Fibrosis de las arteriolas, fibrosis intersticial y perivascular Mecanismos patogenicos de la Disfunción de la microvasculatura coronaria

49 Camici P, Crea F. N Engl J Med 2007;356: Crea Fi, Lanza G. Heart 2004;90: Lanza GA. Heart 2002;88: Anormalidades funcionales: Deficiencia de estrogenos Disfuncion endotelial: Factores de riesgo Liberación de endotelina 1, ON. Estres oxidativo /inflamación Disfunción celulas de músculo liso: sobrecarga intracelular de calcio Disfunción autonomica: alteracion de la percepción del dolor, hiperreactividad de los receptores de dolor, transmisión o modulación de las señales de dolor al área subcortical. Síndrome de dolor cortical?? Flujo o actividad en la región derecha de la insula anterior Mecanismos patogenicos de la Disfunción de la microvasculatura coronaria

50 PCR-us EN SINDROME X PCR us (mg/dl) No. Episodios de angina PCR us (mg/dl) Duración de dolor precordial PCR us (mg/dl) No. episodios depresión ST Holter Depresión segmento ST PE PCR-us y Síndrome X Cardiaco 137 pacientes, edad /- 8.8 a. 104 mujeres (75.95%), Niveles de PCR, PE, Holter. Cosin-Sales J, et al. JACC 2003;41:1468;1474

51 Independientemente del mecanismo, la biopsia endomiocardica en pacientes con Sindrome X ha demostrado engrosamiento fibromuscular de los vasos menores de 100 um de diámetro y deficit de la densidad capilares coronarias y estrechamiento de lumen capilar como resultado del engrosamiento del endotelio. European Heart Journal (2001) 22, 2051–2054 Síndrome X Cardiaco

52 La cardiopatía hipertensiva se caracteriza por disfunción endotelial, hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis intersticial y perivascular con disfunción diastólica, cambios en la ultraestructura miocárdica y coronaria y reserva del flujo coronario reducida. Cardiopatia Hipertensiva

53 Prevalencia: 20 al 30% 1.4 millones de paciente se egresan de EU posterior a una SICA, son mujeres. 10 al 25% coronarias normales, esto equivale a mujeres con SICA o IAM y enfermedad coronaria no obstructiva anualmente. (6-10% hombres) Mas del 40% se rehospitalizan por dolor precordial, el 30% es sometida a nueva angiografia de 1 a 5 años despues, a pesar de angiografias previas normales. Tienen mas eventos cardiovasculares, incluyendo IAM, MS y EVC en mujeres con coronarias no obstruidas e isquémica miocardica vs no isquemia miocadica.a. Síndrome X Cardiaco Burgiardini R, Bairey Merz Noel. JAMA 2005;293:

54 Síndrome X Cardiaco Burgiardini R, Bairey Merz Noel. JAMA 2005;293:

55 Sindrome X Cardiaco Mexico Cardiopatía isquémica en mujeres mexicanas Arch Cardiol Mex 2007; 77: Síndrome X Cardiaco Mujeres(n = 177) Hombres (n = 409) n % n % p Lesiones coronarias ECG de esfuerzo positivo Tabaquismo Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemia FEVI disminuida

56 ¿Por que es importante el diagnostico? Deterioro de su calidad de vida Morbilidad psicosocial: 30 % morbilidad psiquiatrica tratable, 30% problemas psicologicos, trastornos de ansiedad. Costo financiero Pronóstico ???

57 Pronostico Material y métodos 94 pacientes con edad 48+/-8 años. 78 mujeres 21 hombres. 61.5% postmenopausicas. Seguimiento 7+/- 4 años. Resultados No se presento ningún IAM FE y FAC no variaron significativamente 24 presentaron deterioro 11 con mejoría 64 comportamiento variable Respuesta a nitratos sublinguales 42% Kaski JC. JACC 1995 Pronóstico en Síndrome X Cardiaco

58 Pronostico FRCV Disfunción endotelial EAC oculta Isquemia miocardica BCRIHH CMD, HVI Inflamación crónica Enfermedad primaria (v.g. amiloidosis) RIESGO DE EVENTOS BAJOALTO Pronóstico en Síndrome X Cardiaco

59 Diagnostico Episodios de angina de duración variable (> 10 minutos postesfuerzo) Respuesta inconstante a la nitroglicerina Depresión segmento ST y angina en ausencia de alteraciones de la movilidad segmentaria por ECO, o con perfusión positiva. Aparición temprana de depresión ST o angina en PE, posterior a la administración de NTG Disminución de la agregación plaquetaria posterior a la PE. Crea F, Lanza GA. Heart 2004;90:

60 Lanza, G. A. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51: Respuesta del flujo coronaria a la adenosina en paciente con Síndrome X y en sujetos controles RMN y Síndrome X Cardiaco

61 60 Cardiovascular Syndrome X El Ultrasonido Intracoronario se debe considerar para valorar la extensión de la ateroesclerosis y descartar lesiones obstructivas no evidente en pacientes con Síndrome X. Si no se tiene un ECG durante los eventos de dolor precordial y el espasmo coronaria no se puede descartar, se deben considerar angiografia coronaria con provocación de espasmo mediante acetilcolina, adenosina, o metacolina, ademas de un monitoreo ambulatorio de 24-h. Si la angiografia coronaria se realiza y no revela dolor precordial y se sospecha Síndrome X, se puede considerar valoración invasiva de la reserva de flujo coronario. Diagnostico Sindrome X Cardiaco

62 61 Sindrome XCardiovascular Syndrome X Se recomienda tratamiento médico con nitratos, beta bloqueadores, y calcioantagonistas solo o en combinación. Reducción de los factores de riesgo en pacientes con Síndrome X cardiovascular. Tratamiento Síndrome X Cardiaco Imipramina o aminofilina se pueden considerar en pacientes con Síndrome X ante la persistencia del dolor, a pesar del manejo con indicación clase I.

63 62 Cardiovascular Syndrome X TENS Estimulación nerviosa eléctrica Transcutanea y estimulación de columna vertebral, para dolor persistente cuando se han implementado las medidas con indicación Clase I. en pacientes con Síndrome X. Nuevo Tratamiento Síndrome X Cardiaco

64 Estudios Clinicos en pacientes con Angina y Coronarias normales. Eur H Journal 2001;22(4): Tratamiento Síndrome X Cardiaco

65 Ejercicio Terapia de reemplazo con estrogenos Terapia psicologica Farmacos que incrementen el umbral del dolor Agentes antianginosos: BB, CA, nitratos, Derivados de Xantinas:teofilina, bamifilina, aminofilina Otros: Antagonistas receptores alfa accion periferica y central(prazocina, doxazocina,clonidina), alopurinol, Nicorandil. Tratamiento Sindrome X Cardiaco

66 TRH con estrogenos en Síndrome X Se ha observado una disminución de 50% de los episodios de angina en mujeres postmenopausicas con angina y coronarias normales. Este beneficio no implica mejoría de la tolerancia al ejercicio o disminución de los episodios de isquemia miocardica en el monitoreo ECG de 24 hrs. Mecanismos: Incremento del umbral del dolor Mejoría de la disfunción endotelial - Modula la liberación de catecolaminas - Propiedades calcioantagonistas - Modula el factor relajante derivado de endotelio Rossano et al. European Heart Journal (2001) 22, 2051–2054

67 Terapias analgesicas Imipramina Aminofilina Antagonistas receptores de adenosina TENS Estimulación de medula espinal. Tratamiento Síndrome X Cardiaco

68 Ramipril y Atorvastatina en Síndrome X Cardiaco 45 pacientes Edad años Ramipril 10 mg + Atorvastatina 40 mg Seguimiento: 6 meses Circulation 2004;104:53-58

69 Material y Metodos. 38 pacientes con Sindrome X Exclusión: HVI, espasmo coronaria, HAS o LDL > 160 mg/dl. Pravastatina 40 mg/dia Seguimiento 3 meses. Valoro FMD en arteria humeral Resultados Disminución de PCR de Vs Disminución de Col Total 16% Disminución de LDL 16%, TG 16% Tratamiento Estatinas Síndrome X Cardiaco Mejoría de la depresión del ST, tiempo de ejercicio y FMD Eur H Journal 2003;24:

70 Efecto de Metformina en función microvascular y tolerancia al ejercicio en mujeres con coronarias normales Estudio a doble ciego, con 8 semanas de seguimiento en 33 mujeres no diabeticas, con prueba de esfuerzo positiva y coronarias normales Depresion maxima del ST en PE Episodios de dolor precordial

71 Algoritmo de Tratamiento Síndrome X Cardiaco Dolor precordial y coronarias normales Causas extracardiaca Esofagica, musculo- esqueletica, psicologica, respiratoria, síndrome de fátiga crónica) Incrementar umbral del dolor Imipramina, aminofilina, TENS, Estimular CV, Referir a Clínica del dolor Espasmo coronario Disfunción microvascular por DM, hipertensión, amiloidosis, HVI, otras. (IVUS por EAC subangiografica) Disfunción microvascular. Deficiencia de estrogenos, síndrome metábolico, FRCV, disfunción endotelial Control estricto de FR, TRH, IECA, estatinas Isquemia Calcio-antagonistas Betabloqueadores Nitratos Control FRCV Kaski JC. Circulation 2004;109: Tratamiento especifico

72 Conclusiones La controversia continua después de mas de 30 años que se describe el síndrome X cardiaco. Identificar el mecanismo subyascente es importante para un manejo dirigido. Se requiere un manejo multidiscliplinario. Un interes genuino por el médico, puede atenuar los efectos devastadores que puede tener el Síndrome X Cardiaco en la calidad de vida de nuestros pacientes. Se requieren estudios controlados, que permitan establecer estrategias de manejo adecuadas.

73 Conclusiones La mujer premenopausica tiene mejor perfil cardiovascular, que se pierde con la DM y tabaquismo La obesidad es mas frecuente en la mujer y el sobrepeso en el hombre. Se debe detectar en forma sistemática tabaquismo, obesidad sindrome metabólico, diabetes mellitus, uso de anticonceptivos y TRH. Estratificar el riesgo cardiovascular global: SCORE, Framingham, Reynold. No subestimar el problema, concientizar a la comunidad médica, cientifíca y población general. La mujer no es un hombre

74 Conclusiones Las mujeres tienen desventajas en todos los grados de evolución de la ECV, reciben menos información sobre su riesgo, se evalúa menos el dolor torácico, y tiene menos ofertas de tratamiento e intervenciones. La mortalidad de los SICA, particularmente en el primer IAM, y después de la RVM es mayor en mujeres. Las políticas de salud publica nacional necesitan darse cuenta del problema de no reconocer la magnitud de la ECV en la mujer y reflejarlos en políticas de educación dirigidas al médico y al público en general

75 Enfermedad cardiovascular en la mujer: De corazón mujer, cuídate

76 ¡Gracias por su atención ! Prevenir es nuestra meta


Descargar ppt "07/05/2014 1 DR.ARTURO GUERRA L. FR MUJER a) Tabaquismo importante b) Score de Framingham entre 10 y 20% de un evento coronario a 10 años. c) Obesidad."

Presentaciones similares


Anuncios Google