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Terapias de reemplazo renal continuo: Raúl Franco Gutiérrez Guillermo Aldama Lopez 25/02/2010 Definición. Indicaciones. Modalidades. Conceptos de convección.

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1 Terapias de reemplazo renal continuo: Raúl Franco Gutiérrez Guillermo Aldama Lopez 25/02/2010 Definición. Indicaciones. Modalidades. Conceptos de convección y difusión. Líquidos de reposición y diálisis. Dosificación. Anticoagulación. Complicaciones. Evidencia científica para su uso.

2 Introducción: Ventajas de la hemofiltración Definición: aquellas técnicas extracorpóreas que intentaban suplir la función renal y que serían implementadas 24 horas al día y los 7 días a la semana Mayor estabilidad hemodinamica Mayor eliminación de sal y agua. Mejor control metabólico eliminación de urea progresiva. Bajo volumen sanguíneo extracorpóreo y menor activación del complemento. Aclaramiento de mediadores inflamatorios (útil en sepsis, SDRA). Mejor preservación del flujo cerebral (útil en ptes con daño cerebral o fallo hepático fulminante.

3 Indicaciones: INDICACIONES RENALES Sobrecarga de volumen Criterios específicos no definidos (respuesta mínima o no respuesta a 160 mg de furosemida o equivalente) Hiperkalemia Criterios específicos no definidos (K> 6.5 mmol/L o niveles rápidamente progresivo) Acidosis metabólica Criterios específicos no definidos (pH<7.1 o acidosis metabólica progresiva) Signos/síntomas de uremia Pericarditis, neuropatía, alteración del nivel de conciencia. Hiperazotemia asintomática Criterios específicos no definidos (200 mg/dL de urea o 33mmol/L o BUN mg/dL) Oliguria (<400 mL/día) Anuria (0-100 mL/día) Descartada obstrucción, correcta expansión de volumen, administración de diuréticos de asa, vasodilatadores renales o fármacos inotropos. Palevsky. Crit Care Clin 21 (2005) 347– 356

4 Indicaciones: HDI vs TCDE: La mayoría de los estudios son observacionales o series de casos retrospectivas 1- MORTALIDAD: Mehta et al N= 166 ptes. OR 1.58 ( ). HemoDiafe Study N 360 ptes. Supervivencia similar en los 2 grupos. Mehta R et al. Kidney Int 2001;60:1154 Vinsonneau C et al. Lancet 2006; 368: RECUPERACI Ó N DE FUNCI Ó N RENAL: Varios estudios no han demostrado benefico con técnicas continuas

5 Indicaciones y nieveles de evidencia: FRA CON SDMO: ACLARAMIENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS Clase I nivel de evidencia A. BALANCE HÍDRICO Clase I NE A. MEJORÍA HD Clase I NE A. DISMINUCIÓN MORTALIDAD EN TCRR Clase IIa NE A. DOSIS DE CONVECCIÓN > 35 ML/KG/HORA B DOSIS DE EFLUENTE (UF+DIALISIS > 35 ML/KG/HORA) A. AUSENCIA DE FRA: SDMO. MEJORÍA PaO2/FiO2 Clase I NE A. MEJORÍA HD Clase I NE A. DISMINUCIÓN MORTALIDAD SDMO postraumático clase IIb NE B. SDMO de otra etiologías clase IIb NEB. REDUCCIÓN DE MEDIADORES PROINFLAMATORIOS Clase IIa NE B. ICC Clase IIa NE B. FALLO HEPÁTICO FULMINANTE clase IIb NE C. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Clase IIb NE C. INTOXICACIONES (Li/Nacetil procainamida) Clase IIB NE B ACIDOSIS LÁCTICA Clase IIb NE C. ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Clase IIa NE A ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA COROPORAL Clae IIb NE B.

6 Indicaciones: Gaínza J. F. et al. Nefrología vol 27. S : 112. Oligoanuria (<200mL/12h) FRA o azotemia (BUN > 84mg/dL= 30 mMol/L) Hiperkalemia-Intoxicaciones. Estabilidad HD + Posibilidad logística Técnicas intermitentes inestabilidad HD y/o Problemas logísticos Técnicas continuas HEMODIALISIS Kt/V estándar > 2/UUR sem > 210% ¿Kt/v urea semanal >5? Intentar HDI diaria Buen flujo de CVC FF < 25% (solo convección) UF 35 mL/Kg h Imposibilidad de buen flujo (Qb) Efluente (Quf + Qd)> 35 mL/Kgh Hipercatabolismo o intoxicaciones Efluente > 50 mL/kg h Fase de SIRS, sepsis, FMO UF 35 mL/Kg h MUY ALTO FLUJO y/o pulsada (falta evidencia experiencia) No demostrado PLASMA SEPARACIÓN ADSORCIÓN/CPFA HEMOPERFUSIÓN/POLIMIXINA Sepsis + Fallo >2 organos APACHE II >24 horas Considerar Proteina C activada Acidosis severa y/o láctica Fallo hepático Altos flujos. Líquidos con BICARBONATO Control pH bueno Bajos flujos Función hepática conservada Líquidos con LACTATO HEMOFILTRACIÓN (HFVVC)HEMODIAFILTRACIÓN (HDFVVC) ACLARAMIENTO DE UREA 48 L/diaó 35 mL/Kgh (Qd 1-1,5 L/h, Qf 1-1,5 L/h) Mejoría clínica Transición. (destete) Dialisis lenta de baja eficacia Dialisis extendida SLED/EDD Hemodialisis intermitente

7 CONCEPTOS BÁSICOS:

8 Conceptos básicos: 1- Difusi ó n: Mecanismos para el transporte de solutos: movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable. Coeficiente de difusión (temperatura, viscosidad y tamaño molecular) Resistencia de la membrana (grosor, numero y tamaño de poros) Fenómenos de polarización de la mb Aumento de P osmótica de la mb Ley de Fick concentración. Area de la membrana Sd bajo Pérdida de superficie de mb Desproporción flujo de dialisis/flujo de sangre

9 Conceptos básicos: 1- Difusi ó n: Mecanismos para el transporte de solutos: movimiento molecular aleatorio entre 2 soluciones a través de una membrana semipermeable.

10 Conceptos básicos: 2- Convecci ó n: Mecanismos para el transporte de solutos: movimiento de agua y solutos arrastrados por el agua a través de una mb semipermeable al aplicar una fuerza hidrostática u osmótica a través de la misma. Fracción de filtración (FF) FF= Quf/(Qpl + Qr) Quf= reposición ± balance*. Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100] Balance + resta Balance - suma FF<25%

11 Conceptos básicos: 3-Adsorci ó n: Mecanismos para el transporte de solutos: capacidad de una membrana para retener en su superficie y/o espesor determinadas moléculas. FF<25% Aminoglucosidos y mb AN69. Puede usarse para eliminación de moleculas de PM mediano. Puede disminuir S hasta la saturación de la membrana. 4-Retrofiltraci ó n: Ocurre cuando la diferencia de PTM es negativa (> en el compartimiento del efluente. Paso de solvente hacia la sangre. ¡¡ utilizar líquidos de dialisis estériles y apirógenos!!!

12 Conceptos básicos: Mecanismos para el transporte de solutos: UrCrVit B12 Albumina PM Transferencia de masa Transporte por convección Transporte por difusión

13 COMPONENTES DE UN SISTEMA DE TERAPIA CONTINUA DE DEPURACIÓN EXTRACORPOREA (TCDE):

14 Componentes de un sistema de TCDE: Reposición Dializador Efluente

15 Componentes de un sistema de TCDE: Tamaño: D interno luz 2 mm, longitud 8-10 cm. Flexibles. Segmento externo pinzable. Baja trombogenicidad. Segmento arterial lateral recirculación. 1- Cat é teres:

16 Componentes de un sistema de TCDE: 2- L í nea arterial o l í nea aferente: 2.1 – Pre bomba de sangre: Sistema de medición de presión. 2.2 – Post bomba de sangre: B P M P M A Zona de extracción de muestras y entrada de volemia. Sistema de medición de presión. Zona de extracción de muestras prefiltro. Acceso para conectar anticoagulación. VOLUMEN HEPARINA

17 Componentes de un sistema de TCDE: 3- Filtro: Compuesto por: Membranas biocompatibles. Membranas de alta permeabilidad. Membranas de baja resistencia. Membranas con capacidad de adsorción de sustancias que se deseen depurar.

18 Componentes de un sistema de TCDE: 4- L í nea venosa o l í nea eferente: M Zona de extracción de muestras postfiltro. C Cámara de expansión: Atrapa burbujas. Sensor presión venosa. Detector de aire línea venosa

19 Componentes de un sistema de TCDE: 5- L í nea de ultrafiltrado o l í nea de efluente: Puede contener además del ultrafiltrado el líquido de dialisis. P Sistema de medición de presión del efluente. Detector de fugas hemáticas M Zona de extracción de muestras B Sistema de control: volumétrico o gavimétrico

20 Componentes de un sistema de TCDE: 6- ¿ Qu é ocurre cuando realizo dialisis? DIFUSI Ó N Conecta el líquido de dialisis con el orificio lateral próximo al polo venoso previo paso por bomba. B Sistema de control: volumetrico o gavimétrico

21 Componentes de un sistema de TCDE: 6- ¿ Qu é ocurre cuando realizo hemofiltraci ó n? CONVECCI Ó N P M A B M C B Sistema de control: volumétrico o gavimétrico Calentador REPOSICIÓN

22 Componentes de un sistema de TCDE: 8- Bombas y sensores de presi ó n 1- Bomba de sangre. 2- Bomba efluente. (ultrafiltrado ± dializador). 3- Líquido de reposición. 4-Líquido de dialisis. 5- Anticoagulante. 1- Sensor de presión arterial. 2- Sensor de presión prefiltro. 3- Sensor de presión postfiltro o de retorno. 4- Sensor de presión del efluente.

23 Componentes de un sistema de TCDE: 9- Sistemas de seguridad: 1-Detector de aire. 2-Detector de fugas hemáticas 3- sistemas de alarma: presión arterial, puerta de bomba de sangre abierta, presión prefiltro, presión venosa, presión transmembrana, detección aire en la línea venosa, detección fugas hemáticas por rotura de capilares, otras.

24 ¿Cómo monitorizar ?: B P PRESI Ó N ARTERIAL Succión de la bomba de sangre para obtener un flujo determinado. Valor negativo (está conectado a una vena). Problemas 1- Desconexión resistencia, se hace menos negativa 2- Flujo de sanguineo obstrucción del cateter, acodamiento, contacto de la luz pared del vaso (Todas resistencia) Modificación V de extracción (a + v + P -)

25 ¿Cómo monitorizar ?: B P Problemas Bomba de sangre a + velocidad + presión. resistencia al paso de sangre por el filtro coagulación. Incremento de la P venosa. PRESI Ó N PREFILTRO Presión del segmento entre la bomba arterial y el filtro de sangre. Valor siempre positivo.

26 ¿Cómo monitorizar ?: Problemas Coagulación en el atrapaburbujas venoso. Modificación en la V de la bomba de sangre. Obstrucción de la luz P. Desconexión entre la luz venosa y la línea venosa del cateter P. PRESI Ó N VENOSA C Presión de retorno desde el polo venoso del filtro hasta la luz venosa del catéter del paciente. Valor positivo (aunque menor que la P prefiltro). Depende del flujo de sangre, estado de la línea venosa y de la rama venosa del catéter

27 ¿Cómo monitorizar ?: Problemas +: el sistema trabaja por debajo de sus posibilidades. -: bajada de rendimiento del hemofiltro. PRESI Ó N ULTRAFILTRADO O EFLUENTE Presión en el corpartimento del ultrafiltrado Depende del flujo de ultrafiltrado, vel bomba de sangre y capilares funcionantes en el filtro. P B

28 ¿Cómo monitorizar ?: PRESI Ó N TRANSMEBRANA PTM (Pcap – Ponc)-Pefl [(P prefiltro + P postfiltro)/2]-Pefl FRACCI Ó N DE FILTRACI Ó N RESISTENCIA AL PASO DE SANGRE

29 Componentes de un sistema de TCDE: Reposición Dializador Efluente

30 VARIANTES TÉCNICAS: HFVVC, HDFVVC, HDFAVC, HDI…

31 MODALIDADES DE TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL INTERMITENTESCONTINUAS Hemodi á lisis intermitente (HDI) Di á lisis sostenida de baja eficiencia (SLED) Di á lisis diaria extendida (EDD) Dialisis peritoneal Terapias de reemplazo renal continuo. Ultrafiltraci ó n lenta continua (UFLC) Hemofiltraci ó n venovenosa/ arteriovenosa continua (HFVVC)(HFAVC) Hemodiafiltraci ó n venovenosa/ arteriovenosa continua (HDFVVC)(HDFAVC) Hemodialisis venovenosa/ arteriovenosa continua (HDVVC)(HDAVC)

32 LÍQUIDOS Y MEMBRANAS USADOS EN LOS TCDE

33 Membranas de TCDE: CLASIFICACI Ó N DE LAS MEMBRANAS: POR SU COMPOSICI Ó N: Celulosa y derivados: hidrogel hidrofílico (poco permeable al agua) Escaso grosor (6-12 m). Sintéticas: membranas hidrofóbicas (muy permeables al agua). Mayor grosor (40-60 m). Sínteticas mixtas: características intermedias. POR SU PERMEABILIDAD: Membranas de bajo flujo: Kuf < 8ml de UF/mmHg/m 2 /hora mb celulosa y celulosa sustituida (hemofan o diacetato de celulosa) Membranas de alto flujo: Kuf > 20 ml UF/mmHg/m 2 /hora mb sintéticas, mixtas o triacetato de celulosa.

34 Membranas de TCDE: CLASIFICACI Ó N DE LAS MEMBRANAS: POR SU BIOCOMPATIBILIDAD: Activación del C Membranas de baja biocompatibilidad: mb de celulosa. Membranas de alta biocompatibilidad: membranas sintéticas y mixtas. Intolerancia HD Intolerancia respiratoria Prolongación FRA. ¿Agravamiento SRIS y FMO? ¿Efectos sobre el pronóstico? RELACI Ó N TIPO DE MB Y TTO: Dialisis (difusión): membranas de bajo flujo (hidrofílicas) celulosa y celulosa sustituida. Hemofiltración (convección): alto flujo sintéticas. Hemodiafiltración (difusión + convección): mb hidrofílica-hidrofóbica. Si flujo lento dializador (<30 mL/min), membranas de alto flujo. Adsorción: compuestos sintéticos y AN69.

35 Fluidos de reposición en TCDE: FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE: VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS: No disponemos de información detallada.IONES: se debe acercar a la concentración ideal del plasma. Na 2 : K + dado que los ptes tienen FRA e hiperK las soluciones tienen baja [K]. Fósforo: no presente en soluciones, sin embargo elevado en FRA, a la larga hipoP reposición. NUTRICI Ó N: Glucosa pérdida 30-40% del aporte nutricional si los líquidos tienen glucosa a concentración fisiológica no precisa aporte. Aminoácidos: se precisa un aporte de 0,2 g/Kg/día.

36 Fluidos de reposición en TCDE: FORMULACIONES DE LOS FLUIDOS DE TCDE: BUFFER:Acetato:Metabolización hígado y músculo cardiaco a HCO3. Amplia experiencia en HDI efecto depresor miocárdico. Citrato:1 mol de citrato 3 de bicarbonato en el hígado. Efecto anticoagulante. Poca experiencia. Lactato:Molecula más empleada 1 mol lactato HCO3. Problemas: altera niveles pl de lactato, urea, No en IH. Bicarbonato: Problemas de manipulación: cristaliza con Ca, concentración durante almacenaje, posible efecto negativo en acidosis láctica ( contenido celular de CO2), mayor posibilidad de contaminación bacteriana. Usar en hiperlactacinemia, IH o HF de alto volumen.

37 NOTAS PRÁCTICAS:

38 ¿ LE SOBRA AGUA ? HF CONVECCI Ó N ¿ LE SOBRA T Ó XICOS ? HD DIFUSI Ó N

39 ¿ LE SOBRA AGUA ? EXTRACCIÓN ¿ LE SOBRA T Ó XICOS ? REINFUSIÓN ¿Podemos simplificarlo? SI FILTRACIÓN

40 ¿Cuáles son los parámetros normales? Arteria Vena Reposición Vena Ultrafiltrado ( Qs ): ml/min ( Qf ): 8-35 ml/min ml/hora ( Aclaramiento: L/24 h ). B HFVVC

41 ¿Cuáles son los parámetros normales? Arteria Vena Entrada del líquido de diálisis Vena Salida del líquido de diálisis y ultrafiltrado Qs: ml/min Qf: 2-4 ml/min Flujo dializado ( Qd ): 30 ml/h x Kg B HDVVC

42 ¿Cuáles son los parámetros normales? HDFVVC Arteria Vena Líquido de Diálisis Dializado y Ultrafiltrado Reposición Vena Qs: ml/min Qf: 8-25 ml/min ml/h Qd: 30 ml/kg/h B

43 Primer caso pH 7.25, pO2 70, pCO2 36, HCO3 18, K 4

44 Primer caso Decidimos H F VVC Flujo de Sangre: 100 ml/min > 6 L/H de sangre > 3,6 l/h de plasma Reinfusión: 500 ml/h Extracción: 150 ml/h Tasa de depuración: 650 ml/h de plasma COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión de nuestro centro: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l TENGO QUE REPONER K EN EL LÍQUIDO Qpl= Qsanguineo x [ (100-Hcto)/100]

45 Primer caso A B C B HF11 Qr=500 ml/hora Qs= 100 ml/min B Qe=150 ml/h+Qr

46 Segundo caso pH 7.30 pO2 90, pCO2 30, HCO3 11, K 9 Urea 300, crea 6, Na 135, K 9. Varón de 70 Kg

47 Segundo caso Decidimos H F VVC Flujo de Sangre: 120 ml/min > 7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma (Hto 40) Reinfusión: 600 ml/h Extracción: 100ml/h Tasa de depuración: 700 ml/h de plasma COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l No repongo K xq el pcte Tiene hiperK

48 Segundo caso A B C B HF11 Qr=600 ml/hora Qs= 120 ml/min B Qe=100 ml/h+Qr

49 Segundo caso Decidimos H D F VVC Flujo de Sangre: 120 ml/min > 7,2 L/h de sangre > 4,3 l/h de plasma (Hto 40) Reinfusión: 600 ml/h Extracción: 100ml/h Diálisis 2100 ml/h ( 70 Kg x 30 ml/h/Kg) Tasa de depuración: 700 ml/h de plasma + difusión COMPOSICIÓN Líquido de Reinfusión: HF11 Na 140 mEq/l, K1 mEq/L, Cl 109 mEq/L, Bicarbonato 31 mEq/l, Osm 296 mOsm/l No repongo K xq el pcte Tiene hiperK

50 Primer caso A B C B HF11 Qr=600 ml/hora Qs= 120 ml/min B Qe=100 ml/h+Qr+ Qd B Qd=2100

51 ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR LA DURACIÓN DE LOS FILTROS

52 Anticoagulación: OBJETIVO: Mantener sin coagulos el filtro, las líneas extracorporeas y el/los catéteres y evitar una anticoagulación sistémica que favorezca las complicaciones hemorrágicas. COAGULACI Ó N Flujo sanguíneo Viscosidad de la sangre y fracción de filtración Diseño de la membrana Activación de los mecanismos de la hemostasia

53 Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACI Ó N DE LOS FILTROS MEDIDAS T É CNICAS: Diseño circuitos cortos y sin recovecos ni obstáculos. Utilización de catéteres apropiados. Uso de membranas de alta biocompatibles. Fracción de filtración. Cambios precoces de circuitos: cada horas. Adelantarse a la coagulación: Quf= Kf x PTM. ANTICOAGULACI Ó N: ¿Cuándo no anticoagular? Plaquetas < L. TPTA > 60 segundos (o dos veces el valor control). INR>2. Sangrados espontáneos severos. CID. ¿De qué fármacos disponemos? Heparina: HNF, HBPM, fondaparinux. Alternativas: Citratos. Prostagladinas (PG I 2, PGE 1. Hirudina. Danaparoid. Argatroban

54 Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACI Ó N DE LOS FILTROS ANTICOAGULACI Ó N: VÍA INTRÍNSECAVÍA EXTRÍNSECA Heparina + AT III O Nafamostat XII, PC,KAPM XI IX VIII FP-3 Ca 2+ Citrato X Xa V, FP-3, Ca VII Fact. Tisular (III) Ca 2+ Protrombina Trombina (HA) Complejo Protrombinasa Heparina BPM + AT III Heparan sulfatos Hirudina Fibrinógeno Fibrina XIII Estabilizador fibrina Retracción coágulo PDF TROMBOASTENINA (plaq) PLASMINA

55 Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACI Ó N DE LOS FILTROS ANTICOAGULACI Ó N:

56 Anticoagulación: ESTRATEGIAS PARAPROLONGAR LA DURACI Ó N DE LOS FILTROS Anticoagulación en TDEC Estado coagulación normal Coagulación alterada. Riesgo de sangrado elevado Heparina estándar 5-10 U/(Kg-h) Para TPTA < 45 seg Prostaglandinas Epoprostenol o PgE1 5ng (Kg-min) No anticoagular si Plq < 50000/mcl TPTA > 60 segundos INR>2 o CID Citrato Citrato trisódico O ACD Vida del filtro >24 horasCoagula 2 filtros/día Continuar heparinaRevisar niveles de ATIII Bajos. Añadir ATIII a la heparina Normal o no disponible Añadir PG a heparina Si insuficiente Reconsiderar PG o citratos

57 COMPLICACIONES

58 Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES RELACIONADOS CON LA CATETERIZACIÓN.RELACIONADOS CON LA ANTICOAGULACIÓN. RELACIONADOS CON LA TERAPIA EN SÍ.

59 Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACI Ó N: REFERIDAS A LA CANALIZACI Ó N: Lesión vascular y/o punción arterial: hematoma, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, disección vascular, hemotorax (subclavia), hemorragia retroperitoneal (femoral). Lesión de otro órgano: neumotorax, (subclavia), punción traquea (yugular), punción vesical (femoral), quilotorax. Por la anestesia: bloqueo del plexo braquial (yugular), paso anestésico a la circulación. Entrada de aire: con/sin introductor de vaina pelable. Relacionado con la guía metálica: arrítmias, vía falsa, pérdida de guía. Relacionado con la guía metálica: trayecto incorrecto, desprendimiento del fragmento, rotura auricular. RELACIONADOS CON SU PERMANENCIA: Trombosis Cateter venoso central. Malfunción: acodamiento, torsión, contacto con la pared, trombosis parcial o biofilm. Infección del orifico de entrada y/o del tunel subcutáneo. Bacteriemia y SIRIS. Sepsis o shock séptico. Endocarditis. Émbolos sépticos/osteomielitis. Estenosis venosas (frec subclavia).

60 Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA CATETERIZACI Ó N: REFERIDAS A LA CANALIZACI Ó N:

61 Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI: COMPLICACIONES HIDROELECTROL Í TICAS: Hipofosfatemia. Hipokalemia. Tendencia a la hiponatremia. Falta de metabolización del lactato: acidosis metabólica láctica/hiperlactatemia sin acidosis. Hipocalcemia: al reponer con soluciones de HCO3 que no contienen Ca. Hipercalcemia: si el tratamiento se prolonga semanas. Error al utilizar bolsas de bicarbonato: no mezclar correctamente el contenido acídico con el de HCO3..

62 Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI:

63 Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI: COMPLICACIONES METABOLICAS Y FARMACOL Ó GICAS: Pérdida de hidratos de carbono. Pérdida de aminoácidos. Pérdida de vitaminas hidrosolubles y antioxidantes. Considerar el aporte de energía que proporciona el lactato cuando se utiliza (aprox 500Kcal/día). Hipotermia. Hipertermia (si falla el calentador). Pérdida de antioxidantes y otras sustancias valiosas. Ajuste incorrecto de fármacos: dosis insuficiente o toxicidad.

64 Complicaciones asociadas a las TCDE: COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA TERAPIA EN SI:

65 Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad para penetrar en el bello y maravilloso mundo del saber. Albert Einstein ) MUCHAS GRACIAS


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