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Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica MCM. Adrián Flores Gaxiola Profesor de Infectología.

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1 Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica MCM. Adrián Flores Gaxiola Profesor de Infectología Fac. de Medicina-UAS Hosp. Regional-ISSSTE y Hosp. Civil de Culiacán Infectólogo e Investigador

2 Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) Infección del tracto respiratorio inferior adquirida en la comunidad dentro de las previas 24 horas a menos de 2 semanas. La cual frecuentemente se presenta con: -tos -taquipnea(frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto) -taquicardia (frecuencia cardiaca >100 latidos/minuto) -fiebre (temperatura >37.5ºC tomada en axila) -con al menos un hallazgo anormal en el tórax como disminución del murmullo vesicular y/o estertores de cualquier tipo

3 Imagenológico Cuál es el valor de los rayos X de tórax en el diagnóstico de NAC? Las placas de rayos X de tórax en el diagnostico de NAC, nos pueden mostrar severidad, diferenciar neumonía de otras condiciones nosológicas, y son de ayuda en el pronóstico Qué tipo de proyección de rayos X de tórax se necesita? Proyección posterior-anterior (PA) y lateral, estando de pie, realizándose en el momento de inspiración profunda en el paciente en que se sospeche NAC Puede o debe repetirse de manera rutinaria la toma de rayos X de tórax? Rx de tórax de seguimiento NO es necesaria en pacientes con NAC de Riesgo Bajo quienes presentan evolución hacia la mejoría. Sin embargo, si el paciente con NAC no muestra una clara mejoría o muestra progresión de la enfermedad, las placas de Rx podrán repetirse con la frecuencia que clínico considere de acuerdo a cada paciente Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)

4 Imagenológico Cuál es el rol de la TAC en el estudio de NAC? La TAC de tórax en NAC NO debe de tener un papel de rutina en el estudio de la NAC. El papel de la TAC de tórax en NAC se considera mínimo, y depende del tipo de patologías respiratorias y su forma de presentación de acuerdo a la región. Sin embargo, la TAC puede ser de ayuda para excluir otras patologías (ej., neoplasias, enfermedad intersticial o granulomatosa), de igual forma, la TAC puede ser de ayuda en casos de no resolución o presencia de progresión de la neumonía en las placas de rayos X de tórax. Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)

5 Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC? En los pacientes con NAC de bajo riesgo, los estudios microbiológicos son opcionales. En los pacientes con NAC de riesgo moderado y alto los cultivos y la tinción de Gram deberían de realizarse en los laboratorios que aseguren una buena calidad. Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)

6 Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC? En los pacientes con NAC de riesgo moderado y alto los cultivos y la tinción de Gram deberían de realizarse en los laboratorios que aseguren una buena calidad. Resaltar el rol del indicador en análisis de la expectoración: leucocitos 25/campo y 10 célulae epiteliales/campo objetivo seco fuerte ó 40X del microscopio Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)

7 Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC? Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)

8 Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC? Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)

9 Qué estudios microbiológicos son necesarios y en quien en NAC? Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC)

10 Clasificación y Sitio de Atención de NAC de acuerdo a severidad o riesgo de muerte Un manejo orientado de acuerdo a una estratificación del Riesgo de muerte de la NAC, basado en la presentación clínica en el paciente, estado de comorbilidades, hallazgos en las placas de rayos X, deberá establecerse para determinar el sitio donde será atendido el paciente con NAC. Qué pacientes necesitan ser hospitalizados? Los pacientes en quienes se establezca Riesgo Bajo deberá ser considerado un manejo ambulatorio, en ausencia de contraindicaciones para establecer el mismo. Los pacientes con NAC de Riesgo Moderado y Riesgo Alto deberán de ser internados en el hospital para ser monitorizados de manera más estrecha y recibir terapia parenteral Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

11 Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

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15 Paciente con riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa Historia de antibioterapia de amplio espectro con tiempos prolongados (> 7 días dentro del último mes). Enfermedad pulmonar severa (EPOC, bronquieactasias) Desnutrición Uso crónico de esteroides > 7.5 mg/día Terapia empírica recomendada: b-lactámico antineumococo y antipseudomona por vía parenteral más un aminoglucósido. Las cefalosporinas antineumococo y antipseudomonas incluyen ceftazidima y cefepime, de igual forma se trata de b-lactámicos con este tipo de espectro los carbapenems como el meropenem, imipenem o doripenem y además presentan una exelente actividad anti-anaerobica. Los betalactámicos antipseudomona con inhibidores de las betalactamasas parenterales incluyen piperazilina-tazobactam y ticarcilina con ácido clavulánico. Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

16 Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

17 Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

18 Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

19 Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

20 Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

21 Puntos a resaltar en esta guía propuesta: Limitar el empleo de C3eraG y Quinolonas (ej., levofloxacino y ciprofloxacino). Resaltar el rol del indicador en análisis de la expectoración: leucocitos 25/campo y 10 célulae epiteliales/campo objetivo seco fuerte ó 40X del microscopio Incorporación de Ertapenem Abordaje del paciente en relación a Grado de Riesgo de muerte por NAC: para su internamiento, etiología, forma de manejo y antibioticoterapia Abordaje del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Propuesta de Una Guía Clínico-Terapéutica

22 Un problema mundial Asociado con incremento en morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios Ocurre tanto en los hospitales como en la comunidad Resultado de factores como el mal uso de antibioticos Adapted from Infectious Diseases Society of American (IDSA). Available at Accessed July 2005; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185–190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151–156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163–167. Resistencia a Antibioticos

23 Años ICU=intensive care unit Adapted from Neuhauser MM et al JAMA 2003;289:885–888. Incremento en el Empleo de Fluoroquinolonas y Tasas de Resistencia Cepas resistentes a ciprofloxacino (%) 0 50, , , , ,000 Uso de Fluoroquinolonas (kg) P. aeruginosa Bacilos Gram-negative Uso de Fluoroquinolonas Estudio estadounidense de cepas aerobicas gram-negative aisladas de pacientes de UCI

24 Slide 24 Sensibilidad de las Enterobacteriáceas en Latinoamérica (2005–2007) EPM=ertapenem; IPM=imipenem; FEP=cefepima; CTX=cefotaxima; FOX=cefoxitina; CAZ=ceftazidima; CRO=ceftriaxona; SAM=sulbactam/ampicilina; TZP=tazobactam/piperacilina; AMK=amikacina; CIP=ciprofloxacina; LVX=levofloxacina IPMEPMCAZFOXCTXFEPAMKTZPLVXCIPSAMCRO 2005 (N=4711) 2006 (N=5807) 2007 (N=6554) Sensibilidad, % SMART

25 Slide 25 La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA Trata sobre la preocupación de una crisis emergente de resistencia antibiótica para los patógenos microbianos en los Estados Unidos y en el mundo entero y reconoce una vuelta literal a la era preantibiótica para muchos tipos de infecciones Reconoce 2 variables importantes en la epidemia de la resistencia – Los microbios no necesitan ayuda humana para crear resistencia a los antibióticos – Los seres humanos pueden afectar la tasa de diseminación de la resistencia bacteriana aplicando la presión selectiva vía la exposición a los antibióticos en pacientes y ganado Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164.

26 Slide 26 La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA Publica un desafío: …los médicos deben tener cuidado de prescribir los antibióticos apropiadamente, para reducir al mínimo la tasa de diseminación de resistencia del medicamento. Adaptado de Spellberg B, y cols. Clin Infect Dis. 2008;46:155–164.

27 Slide 27 Administración antibiótica en una era de multi-fármaco-resistencia (MFR) La administración consiste en el uso adecuado y responsable de antibióticos a través de la elección de agentes que: – Sean eficaces contra organismos objetivo – Tengan una propensión baja para la resistencia Retos de la administración en una era de organismos gramnegativos altamente dominantes y MFR: – Asegurar la cobertura adecuada de BGN-BLEE+ – Considerar el aumento de resistencia a quinolonas y C3raG – Evitar el abuso de fármacos como Imi-Mero-Doripenem Reducirla presión de selectiva del antibiotico sobre Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter spp RMM=resistencia a múltiples medicamentos (MDR); BLAE=β-lactamasa de amplio espectro (ESBL). Adaptado de Weber DJ. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Hammond ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9.

28 Covertura sobre Pseudomona no se requiere en la mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad – Evitar el uso de antibioticos antipseudomona, esto reduce la presión selectiva del antibiotico sobre P. aeruginosa multirresistente. Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311. Los médicos necesitan un antibiotico no anti- pseudomonico en la era de aumento de resistencia en bacterias Gram neg.

29 29 ¿Qué es Daño Colateral ?

30 Estreno 4 de Octubre

31 31 Daño Colateral Daño colateral es el efecto adverso ecológico de un tratamiento antibiótico … es decir, la selección de organismos resistentes a antibiótico y el desarrollo no deseado de colonización o infección con dichos organismos Paterson DL y cols Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.

32 32 Selección de Patógenos resistentes a antibióticos Resumen del daño colateral potencial por el uso de cefalosporinas y quinolonas Clases de medicamentos y patógenos seleccionados para: +Cefalosporinas de tercera generación Enterococos resistentes a vancomicina (ERV) Especies de Klebsiella productoras de BLEEs Especies de Acinetobacter resistentes a ß-lactámicos Clostridium difficile +Quinolonas Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) Bacilos Gram negativos resistentes a quinolonas, incluyendo Pseudomona aeruginosa Adaptado de Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.

33 Lautenbach E Arch Intern Med 2002;162:2469–2477. Correlación de Patogenos Fluoroquinolonas- Resistencia con Otros Antibioticos In a hospital-based case-control investigation (N=205): Antimicrobial susceptibilities of fluoroquinolone-resistant and fluoroquinolone-susceptible isolates Ampicillin- sulbactam CafazolinCeftriaxone Sodium Sulfa- methoxazole- Trimethoprim Gentamicin Sulfate ImipenemNitro- furantoin Tetracycline FQ Resistant FQ Susceptible % Resistant

34 Necesidad: Un Antibiótico para Pacientes Hospitalizados con Infecciones Moderadas a Severas y que pueda ser Utilizado en Forma Ambulatoria La epidemia de infecciones resistentes a los antibióticos: Una llamada de acción para la comunidad médica por el IDSA

35 Carbapenemicos

36 GROUP 1 Carbapenems (infections upon hospital admission–limited activity against nonfermentative gram-negative bacilli) GROUP 2 Carbapenems (hospital-acquired infections– Pseudomonas and Acinetobacter activity) GROUP 3 Carbapenems (MRSA activity) Ertapenem Imipenem Meropenem Panipenem Biapenem Doripenem CS-023 (investigational) Clasificación: Carbapenemicos MRSA=methicillin-resistant S. aureus Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201.

37 GROUP 1 Carbapenems (infections upon hospital admission–limited activity against nonfermentative gram-negative bacilli) Ertapenem Clasificación: Carbapenemicos MRSA=methicillin-resistant S. aureus Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557–562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185–201.

38 Slide 38 Farmacocinética de Ertapenem: Selectividad mínima para la resistencia a P. aeruginosa bajo condiciones clínicas Selección de resistencia mínima entre P. aeruginosa (CMI 90 :16 mg/l) Selección de resistencia mínima entre Enterobacteriaceae (CMI 90 :0.03 mg/l) N=68 voluntarios sanos MRSA=S. aureus resistente a la meticilina; MSSA=S. aureus susceptible a la meticilina. Adaptado de Nix DE, y cols. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii23–ii28; Friedland I, y cols. J Chemother. 2002;14(5):483–491. Concentración plasmática de ertapenem, mg/l Total Libre CMI 90, mg/l Organismo 16P aeruginosa, enterococo, MRSA 1.0 Anaerobios 0.25 MSSA, pneumococo 0.12Streptococco grupo A 0.03Enterobacteriaceae Horas después de la dosis de 1g Intravenoso de Ertapenem

39 Ertapenem: In Vitro Espectro Antimicrobiano Number of isolatesMIC 90 (µg/ml) Aerobes, gram-positive S. aureus* Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae**10961 Streptococcus pyogenes Aerobes, gram-negative Escherichia coli Haemophilus influenzae K. pneumoniae Moraxella catarrhalis Proteus mirabilis Anaerobes Bacteroides fragilis3901 Clostridium spp511 Eubacterium spp471 Peptostreptococcus spp120.5 Porphyromonas asaccharolytica Prevotella spp MIC 90 =minimum inhibitory concentrations for 90% of isolates *Methicillin susceptible; **Penicillin resistant and susceptible

40 Neumonia Severa Adquirida en la Comunidad: Eficacia Clínica vs. Ceftriaxona Adapted from Vetter N et al Clin Ther 2002;24:1770–1785. Primary study endpoint: proportion of microbiologically evaluable patients with favorable clinical and microbiologic responses at test-of- cure evaluation Ertapenem 1 g IV once daily Ceftriaxone 1 g IV once daily Proportion of patients % (n=182) 94% (n=93)

41 In Vitro Spectrum of Activity: Ertapenem vs. Comparators Beta-lactamaseErtapenemImipenemCefepime Ceftazidim e Piperacilli n/ Tazobacta m ESBL-producing Klebsiella >128 AmpC-hyperproducing Enterobacteriaceae 0.015– –1.00.5–4.0>128 *Includes 181 ESBL-producing Klebsiella isolates (collected from ICU patients in western and southern Europe) Adapted from Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2831–2837. Acquired carbapenemases are rare but are increasingly being reported, mostly from nonfermenters but occasionally from Enterobacteriaceae. A K. pneumoniae strain with IMP-1 metallo-beta-lactamase and loss of porin was resistant to all beta-lactams, including ertapenem Resistance to carbapenems, but not to other antibiotics, was reduced when expression of the porin was restored Enterobacteriaceae with potent beta-lactamases*MIC 90 (μg/ml)

42 Ertapenem: In Vitro Bactericidal Activity Against ESBL-Positive E. coli Kill rate vs. ESBL+ E. coli CL Time (hours) CFU/ml Ertapenem 10 μg/ml Ceftriaxone 28 μg/ml Piperacillin/tazobactam 11.5/1.4 μg/ml Growth control CFU/ml reduction (log 10 ) 24 Hours Growth 6 Hours Growth Ertapenem Ceftriaxone Piperacillin/tazobactam Adapted from Dorso K et al. Presented at the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, USA, May 19–24, 2002 (Poster A-156).

43 Slide 43 Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449. Ertapenem Ceftriaxona y Metronidazol % de pacientes Inicio Fin de la terapia 2 semanas post-terapia % (n=201)(n=196)(n=182) (n=196)(n=201)(n=195)(n=193)(n=174) (n=193)(n=195) 0.5 % 0%0% 0%0% 4.0 % 2.2 % 2.6 % 2.1 % 17.2 % 17.1 % 22.4 % 9.3 % Resistente, %Productores de BLAE %Resistente, %Productores de BLAE % OASIS II Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento Riesgo mínimo de resistencia y productores de BLEEs con Ertapenem

44 Ertapenem Muestra las Propiedades de los Carbapenems Actividad de Amplio Espectro (gram-positive, gram-negative, anaerobes), including multidrug-resistant S. pneumoniae and gram-negative Enterobacteriaceae Efecto Bactericida Rápido Alta Estabilidad ante la Hidrólisis by plasmidic or chromosomal beta-lactamases (ESBL, ampC enzymes) – Resistance to carbapenem in Enterobacteriaceae remains rare – Minimal inoculum effect Riesgo Minimo de Seleccionar Resistencia en Eterobacteriaceae Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Livermore DM et al Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2831–2837; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;52:331–344; Maglio D et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49:276–280; Kohler J et al Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1170–1176.

45 Slide 45 Uso de Antibióticos 3 años de inclusión en el cuadro básico DDD/1000 Paciente-días Ertapenem fue adicionado al cuadro básico en el 2002 y en el 2003, se estableció una póliza de autosustitución Imipenem Ertapenem Metronidazol Piperacilina/tazobactam Ampicilina/sulbactam Cefoxitina Clindamicina Levofloxacina Cefepima Gentamicina Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

46 Slide 46 Prevalencia de BLAE Ertapenem adicionado Aislados, % E coli BLAEKlebsiella spp BLAE Ertapenem sustitución años de inclusión en el cuadro básico Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

47 Slide 47 El uso de Ertapenem no impacto la resistencia de los demás carbapenems a P. aeruginosa a P<0.001 vs inicio. b P=0.026 vs inicio a sensibilidad de P. aeruginosa a imipenem Aislados susceptibles, % Uso del carbapenem DDD/1000 Paciente-días Ertapenem Meropenem Carbapenem total Imipenem todos los aislados Imipenem aislados sanguíneos Meropenem todos los aislados Meropenem aislados sanguíneos 2 años de introducción al cuadro básico a b a Adaptado de Crank C, y cols. Poster presentado en: 44° Reunión Anual del IDSA; 12–15 Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

48 Slide 48 Sensibilidad de P. aeruginosa Aislados susceptibles, % 65% 87% 50% 60% 61% 95% Levofloxacina Cefepime Imipenem años de inclusión en el cuadro básico Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

49 Slide 49 3 años después de la inclusión de Ertapenem en el cuadro básico – La actividad del imipenem contra E coli, P mirabilis, K pneumoniae, K oxytoca, y Enterobacter spp no cambió y estos organismos permanecieron 100% susceptibles a Ertapenem – La actividad del imipenem, levofloxacina y de cefepima contra P aeruginosa mejoró Conclusiones: Sensibilidad 3 años de inclusión en el cuadro básico Adaptado de Goldstein EJC, y cols. Poster presentado en la 44ava Reunión Anual de IDSA; Del de Octubre 2006; Toronto, Ontario, Canada.

50 Ertapenem: Presenta un Riesgo Minimo para seleccionar Resistencia Selección de resistencia minima para P. aeruginosa Riesgo minimo para selección de resistencia para Enterobacterias – Confirmado en dos estudios distintod de colonización intestinal – Aislamientos de Enterobacterias Carbapenemico- resistentes se mantienen bajos despues de 20 años de empleo de imipenem, incluida la microbiología hospitalaria – Carbapenemicos continuan siendo los medicamentos de elección contra Enterobacterias BLEE-productoras Adapted from Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311; DiNubile MJ et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449; Wenzel RP et al Antimicrob Agents Chemother 2003;47:3089–3098; Karlowsky JA et al Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1672–1680; Livermore DM Ann Med 2003;35: 226–234; Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380–391.

51 Conclusiones: Ertapenem es un Antibiotico Efectivo y Apropiado para Pacientes Hospitalizados con Infecciones Moderadas a Severas de Origen Comunitario Excellent activity against common gram-positive and gram-negative aerobic and anaerobic pathogens Excellent clinical efficacy in all approved indications* Effective nonpseudomonal carbapenem in treating serious infections in which multidrug-resistant, ESBL-producing Enterobacteriaceae are suspected Excellent tolerability profile, with minimal drug–drug interaction Low risk for resistance selection compared to other classes of antimicrobials One gram, one dose, once-a-day IV or IM** IM=intramuscular *Complicated intra-abdominal infections, complicated skin and skin-structure infections, community-acquired pneumonia, complicated urinary tract infections, acute pelvic infections, bacterial septicemia; **500 mg daily for patients with creatinine clearance 30 ml/min/1.73 m 2 including those on hemodialysis Adapted from Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538–542; Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2): ii75–ii81; Livermore DM et al J Antimicrob Chemother 2005;55:306–311.

52 Slide 52 Guías del IDSA sobre terapia empírica para la pneumonía adquirida fuera del hospital: Uso adecuado de agentes anti-Pseudomona Ertapenem es un antibiótico no Pseudomonas β-lactámico recomendado para pacientes hospitalizados que no están en riesgo de infección por Pseudomonas. Los factores de riesgo para la infección por Pseudomonas incluyen enfermedad pulmonar estructural grave (ej. bronquiectasia) y tratamiento antibiótico reciente o estancia en el hospital (especialmente en la UCI). Adaptado de Mandell LA, y cols. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–1433.

53 Slide 53 Guías de IDSA y SHEA para el desarrollo de un programa institucional para mejorar la administración antimicrobiana La educación se considera un elemento esencial para influenciar el comportamiento de prescripción y aumentará la aceptación de estrategias de administración (A-III). La educación sola, sin la incorporación de la intervención activa, es solo marginalmente efectiva en el cambio de las prácticas de prescripción y no ha demostrado un efecto sostenido (B-II). SHEA=Sociedad para la Epidemiología del Cuidado de la Salud de América; A-III= opiniones de las autoridades respetadas, con base en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos, provee buena evidencia para apoyar la recomendación; B-II= Resultados de 1 estudio clínico no aleatorizado, bien diseñado, estudio analítico de cohorte o control de casos, series de múltiples tiempos o experimentos sin control provee evidencia moderada para apoyar la recomendación. Adaptado de Dellit TH, y cols. Clin Infect Dis. 2007;44:159–177.


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