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Ficha clínica Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Nombre: MIBL Nombre: MIBL Sexo: femenino Sexo: femenino Edad: 19 años Edad: 19.

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Presentación del tema: "Ficha clínica Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Nombre: MIBL Nombre: MIBL Sexo: femenino Sexo: femenino Edad: 19 años Edad: 19."— Transcripción de la presentación:

1 Ficha clínica Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Nombre: MIBL Nombre: MIBL Sexo: femenino Sexo: femenino Edad: 19 años Edad: 19 años Ocupación: hogar Ocupación: hogar O y R: Guadalajara O y R: Guadalajara Escolaridad: secundaria Escolaridad: secundaria

2 MOTIVO DE CONSULTA Ojo rojo y dolor ocular izquierdo acompañado de cefalea temporal ipsilateral. Ojo rojo y dolor ocular izquierdo acompañado de cefalea temporal ipsilateral. EVOLUCION DEL PADECIMIENTO Refiere iniciar hace 3 meses con dolor ocular acompañado de cefalea y enrojecimiento de la zona superior de ojo izquierdo. Refiere utilización de naphtears, dexafrin y cilodex sin mejoría. Refiere iniciar hace 3 meses con dolor ocular acompañado de cefalea y enrojecimiento de la zona superior de ojo izquierdo. Refiere utilización de naphtears, dexafrin y cilodex sin mejoría.

3 ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS: negados NO PATOLOGICOS: tabaquismo ( - ), alcoholismo (- ), drogadicción ( - ), vivienda con servicios básicos. PATOLOGICOS: hospitalización hace 12 años por picadura de araña, fractura de cubito y radio en la infancia, cirugías (-), transfusiones (-).

4 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: Menarca: 13 años G:0 P:0 A:0 C:0 HEREDO – FAMILIARES: Negados

5 Interrogatorio por aparatos y sistemas Digestivo: Refiere dx de ulcera gástrica hace 6 años actualmente sin tx. Genito – urinario: Refiere iniciar hace 2 meses con ciclos menstruales cada 15 dias con duración de 6 dias.

6 EXPLORACION OFTALMOLOGICA OJO DERECHO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO IZQUIERDO AV 20 / 20 20/25 mejora 20/20 20/25 mejora 20/20 Anexos normales normales Conjuntiva hiperémica + Hiperemia en sector temporal superior ++++ vasos epiesclerares engrosados

7 EXPLORACION OFTALMOLOGICA Ojo derecho Ojo derecho Ojo izquierdo Ojo izquierdo Cornea transparente transparente transparente Cámara anterior amplia amplia amplia Pupila central, reactiva central, reactiva central, reactiva Cristalino transparente transparente transparente PIO

8 EXPLORACION OFTALMOLOGICA Ojo derecho Ojo derecho Ojo izquierdo Ojo izquierdo FO papila ftc normal, emergencia central de vasos, retina aplicada, macula con brillo foveolar presente papila ftc normal, emergencia central de vasos, retina aplicada, macula con brillo foveolar presente papila ftc normal, emergencia central de vasos, retina aplicada, macula con brillo foveolar presente

9 IDX: epiescleritis Tratamiento: Fluorometolona 1 gota c/3hrs x 7 dias Fluorometolona 1 gota c/3hrs x 7 dias Lubricante Lubricante se solicitan exámenes se solicitan exámenes

10 27 abril 2013 Acude con resultados de éxamenes. Refiere disminución de síntomas de manera espontanea ya que no se aplicó el tratamiento Refiere disminución de síntomas de manera espontanea ya que no se aplicó el tratamiento Exploración oftalmológica: Exploración oftalmológica: OI: persisten vasos epiesclerales y leve elevación en misma zona

11 Biometría hemática Biometría hemática Hb 11.5 VCM: 85 Hto 38.3 HCM: 25.4 Leucocitos 7.5 eri: 4.51 Linfocitos 32.6% Monocitos 2.8% Eosinófilos 2% Basófilos 0 Proteína C reactiva: negativo Proteína C reactiva: negativo Factor reumatoide: positivo débil Factor reumatoide: positivo débil VSG: 30 mm/hr VSG: 30 mm/hr

12 12 mayo 2013 Acude a revisión refiriendo iniciar con dolor en ojo derecho así como enrojecimiento y continuar con el dolor en ojo izquierdo. Acude a revisión refiriendo iniciar con dolor en ojo derecho así como enrojecimiento y continuar con el dolor en ojo izquierdo. Actualmente en tx con systane ultra y fluorometolona Actualmente en tx con systane ultra y fluorometolona

13 Ojo derecho: Ojo izquierdo: Vasos epiesclerales vasos epiesclerales Tortuosos zona tortuosos zona nasal Nasal inferior

14 Ojo derecho Ojo derecho Ojo izquierdo Ojo izquierdo Cornea transparente transparente transparente amplia amplia c. anterior no células amplia amplia No células No células reflejos normales reflejos normales Iris forma normal Reflejos normales, forma normal

15 Dx: epiescleritis Dx: epiescleritis Tratamiento: se suspende fluorometolona y se inicia con rimexolona c/6 hrs Tratamiento: se suspende fluorometolona y se inicia con rimexolona c/6 hrsLubricante Se solicita nuevo FR Se solicita nuevo FR

16 01 junio 2013 Acude nuevamente por presentar aumento del dolor ocular en ojo izquierdo el cual es mas intenso por las noches y al tocar el globo ocular; asi como cefalea temporal ipsilateral, ojo rojo, fotofobia y visión borrosa. Acude nuevamente por presentar aumento del dolor ocular en ojo izquierdo el cual es mas intenso por las noches y al tocar el globo ocular; asi como cefalea temporal ipsilateral, ojo rojo, fotofobia y visión borrosa. Actualmente en tx con rimexolona c/6 hrs. Actualmente en tx con rimexolona c/6 hrs.

17 Ojo derecho Ojo derecho Ojo izquierdo Ojo izquierdo AV 20/20 20/25 nc 20/25 nc Conjuntiva hiperemia nasal nasal Vasos epiesclerales tortuosos en sector nasal con nódulo Cornea transparente transparente transparente Cámara amplia, no anterior celulas amplia, no amplia, no celulas celulas Iris normal normal normal

18 Ojo derecho Ojo derecho Ojo izquierdo Ojo izquierdo Shirmer 20 mm 30 mm 30 mm T. Ruptura Lagrimal 3 seg. 3 seg. 3 seg. PIO 13mmHg 13mmHg 12mmHg 12mmHg

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23 Aplicación de fenilefrina ojo derecho

24 Aplicación de fenilefrina ojo izquierdo

25 Dx: escleritis nodular Dx: escleritis nodular Tratamiento: Tratamiento: prednisolona tópica c/2hrs Ciclopléjico c/8 hrs Indometacina vo c/8 hrs Se solicitan: QS, EGO, coproparasitoscópico, HLA – B27, aan. Se solicitan: QS, EGO, coproparasitoscópico, HLA – B27, aan.

26 13 junio 2013

27 Resultados de laboratorio: Glucosa: 109 mg/dl Urea: 14.9 mg/dl creatinina: 0.7 mg/dl EGO: DENSIDAD: >1.030 pH: 5.5 Proteínas: negativo Glucosa: negativo Bilirrubinas: negativo Cetona: negativo Leucocitos: negativo

28 Coproparasitoscópico: Trofozoitos: no se observaron Quistes: no se observaron Huevecillos: no se observaron Larvas: no se observaron Factor reumatoide: negativo


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