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Lupus y Riñón Lo conocido y lo reciente en el manejo de la Nefropatía Lúpica Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13.

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1 Lupus y Riñón Lo conocido y lo reciente en el manejo de la Nefropatía Lúpica Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

2 Dr. Carlos H. Diaz

3 Riñón Sano Depuración Urea, Ac. Úrico. Ácidos Excreción de Agua/Sal Funciones Hormonales Glóbulos Rojos Formación de hueso Presión Arterial Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

4 Glomérulo Normal Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

5 Riñón Sano Dr. Carlos H. Diaz Orina Normal Ausencia de anomalías urinarias Glob rojos: 0 a 3/cpo Glob Blancos: < 5/cpo Función Renal Normal Creatinina: hasta 1,2 mg/dl Urea: hasta 50 mg/dl Presión Arterial Normal 130/80 mmHg 10/05/13

6 Riñón Afectado Función Renal Creatinina elevada Urea elevada Retención de Agua/Sal Edemas Hipertensión Disnea Alt. de función hormonal Anemia Enf. ósea Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

7 Manifestaciones en NL Anomalías urinarias 50% al debut. 75% posteriormente. Proteinuria > 80%. Hematuria/Leucocituria 40%. Insuficiencia renal 30% al debut con Creat pl elevada. 10 al 30% evoluciona a IRC estadio V Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

8 Introducción Manifestaciones de Daño Renal Nefritis Lúpica 2/3 de los ptes con LES tendrían daño renal. 40% se manifiestan 6 a 36 meses del diagnóstico de LES. Cómo diagnosticar Nefritis Lúpica Exámenes de función renal en sangre (Creatinina/Urea) Detrminación de titulos de Ac (FAN) y Complemento (C3-C4) Determinación de la tasa de Proteinas en orina. Biopsia Renal Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

9 Nefritis Lúpica Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

10 Clínica de la NL NL TipoIIIIIIVVVI Frecuencia10 a 20% 40 a 60%10 a 20% HTARaro+Frecuente+ Anomalías urinarias Insuf RenalNo+FrecuenteRaroEvolutiva Sínd nefrótico No+FrecuenteSiemprePosible PronósticoMuy BuenoVariable> riesgoBuenoMalo Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13

11 Dr. Carlos H. Diaz Factores Pronósticos en NL Predictores de duplicación de la Creat pl Insuficiencia Renal (Creat pl inicial elevada). Anemia (Hgb o Hto bajos). Raza Condición Socio-económica. En la biopsia Signos de severa actividad y cronicidad Fibrosis intersticial Semilunas (Crescents) Austin et al. K. int 45:544, /05/13

12 Dr. Carlos H. Diaz

13 Impacto Socioeconómico 10/05/13Dr. Carlos H. Diaz

14 Qué Tratamiento? Inmunosupresor Inducción Mantenimiento No Inmunosupresor Presión Arterial Antiagregantes Nefroprotección Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

15 Una Terapia Eficaz pero… Ciclofosfamida End PointCytCyt + MP P creat 81 P creat x 250 ESRD20 TerapiaRemisión Ciclofosfamida62% Esteroides29% Combinada85% Gourly MF et al. Ann Int Med. 125:549,1996 Comparación de Metilprednisolona vs. Ciclofosfamida vs. Ambas (Control. Rand. en 85 ptes) Ann Int Med 135: ,2001 Terapia combinada y pronóstico en el largo plazo Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

16 Una Terapia Eficaz pero… Ciclofosfamida Hipertensión Dislipemia Enfermedad Valvular Cardíaca Necrosis Ósea Avascular Amenorrea. Infecciones Severas. Herpes Zoster Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

17 Menos es igual de Eficaz Euro-Lupus Nephritis Trial Dr. Carlos H. Diaz Altas vs. Bajas (iv) dosis de Ciclofosfamida. Mantenimiento con Azatioprina. No hubo Diferencias en : Falla de Tratamiento Tasa de Remisión Función Renal Actividad Renal (Flares) 10/05/13

18 Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Estudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa Difusa. Controlado y randomizado. Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs. Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes) Dr. Carlos H. Diaz Chan et al. NEJM 343:1156, /05/13

19 Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Efectos Adversos CyA Más infecciones Amenorrea Efectos Adversos MMF Diarrea Dr. Carlos H. Diaz Chan et al. NEJM 343:1156, /05/13

20 Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Estudio de eficacia y seguridad en NL Proliferativa Difusa. Controlado y randomizado. Pred + MMF x 12 meses (21 ptes) vs. Pred + Cyt vo x 6 meses luego Aza x 6 meses (21 ptes) Dr. Carlos H. Diaz Chan et al. NEJM 343:1156, /05/13

21 Alternativas a la Ciclofosfamida en Inducción Estudio ALMS Multicéntrico Internacional. 370 ptes. 6 meses de inducción con: CyA iv vs. MMF Eficacia idéntica para ambos grupos Creatinina, Tasa de Proteinuria y Hematuria Perfiles de EA diferentes 10/05/13Dr. Carlos H. Diaz

22 Terapias de Mantenimiento 10/05/13Dr. Carlos H. Diaz Aza vs. MMF MMF Menos recaídas Menos progresión ERC Efectos independientes de: La inducción La raza

23 Y si tengo Membranosa? No hay diferencias entre usar CyA o MMF. Más EA en los tratados con CyA. Mycophenolate mofetil and intravenous cyclophosphamide are similar as induction therapy for class V lupus nephritis MMF vs IVC for class V lupus nephritis Jai Radhakrishnan, Dimitrios-Anestis Moutzouris, Ellen M Ginzler, Neil Solomons, Ilias I Siempos and Gerald B Appel Dr. Carlos H. Diaz10/05/13 Kidney International 77, (January (2) 2010)

24 Nuevos Tratamientos Rituximab Belimumab Laquinimod Abatacept Dr. Carlos H. Diaz

25 Rituximab. Prometedor… Terrier y col. registro francés. 176 ptes. 71% de remisión Melander y col. 20 ptes con LN severa Ritux asociado o no. 60 % de remisión Condon y col. 21 ptes. Ritux/MP/MMF Sin corticoides oral. 76% Remisión completa. Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

26 Rituximab. Estudio LUNAR Dr. Carlos H. Diaz MMF/Ritux vs. MMF/placebo (ambos con esteroides). No hubo diferencias significativas en términos de remisión. AA respondían mejor con Rituximab. Buena tolerancia 10/05/13

27 Multi – target Principio Uso de diversos mecanismos de acción. Menores dosis individuales. Menos efectos adversos Adecuado a: Raza Status Socioeconómico Tolerancia Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

28 Cual es el rol del Nefrólogo? Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

29 Graphs show the relationship between GFR, which serves as the measure of renal function, and SCr level. Katzberg R W, and Newhouse J H Radiology 2010;256: ©2010 by Radiological Society of North America 10/05/13Dr. Carlos H. Diaz

30 10/05/13

31 Retardo de la Progresión en ERC Dr. Carlos H. Diaz Control estricto de la Presión Arterial < a 130/85 mmHg o 125/75 si hay Proteinuria Uso de IEC o ARA Para el manejo de Presión Arterial y de la Proteinuria. Control de Glucemia en pacientes con Diabetes. Control de Peso y de las Dislipemias. Dieta restringida en Proteínas. Evitar Tabaco Manejo de drogas potencialmente nefrotóxicas. 10/05/13

32 Objetivos Retrasar el Ingreso a diálisis los eventos cardivasculares Preparación para tratamiento sustitutivo renal: HD/DP y Tx renal Evitar problemas clínicos Prevenir desnutrición Corregir anemia Tratar alteraciones del Fósforo Manejo de la Enf Óseo-Mineral Controlar HTA Prevenir complicaciones CV Dr. Carlos H. Diaz10/05/13

33 Dr. Carlos H. Diaz No a la asistencia tardía !! Desarrollo más rápido de insuf. renal. Mayor deterioro clínico, físico y psíquico. hospitalización Falta de información Elección de modo de tratamiento Peor acceso para diálisis. Rehabilitación dificultosa Mayor costo. Más riesgo. 10/05/13

34 Dr. Carlos H. Diaz LES y Diálisis Sobrevida semejante entre HD y DP Mayor riesgo de mortalidad en los primeros 3 meses Sepsis Complicaciones relacionadas a IS (Esteroides) Disminución de la actividad del LES Los que sí Actividad clínica < 10% a 5 años y casi < 1% a 10 años. Actividad serológica del 22% a 5 años. Los que no 10/05/13

35 LES y Trasplante Renal Indicación y Timing Sobrevida Semejante a otras causas de IRC Recurrencia 2% al 9% Como causa de fallo del implante < 2% 10/05/13

36 Dr. Carlos H. Diaz El compromiso renal es frecuente Rol de la biopsia en su diagnóstico y seguimiento. Mejores opciones de tratamiento Ciclofosfamida a bajas dosis/MMF/Rituximab Micofenolato/Azatioprina Nuevas combinaciones/Nuevos agentes Cuidado de la función Renal y del riesgo Cardiovascular. Trasplante renal para aquellos con IRC Remarcas Finales 10/05/13

37 Dr. Carlos H. Diaz 10/05/13


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