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El recorrido de la hospitalización psiquiátrica de y adolescentes: Del diagnóstico al Dr. J.L. Pedreira Massa Dra. L. Moral Iglesias.

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2 El recorrido de la hospitalización psiquiátrica de y adolescentes: Del diagnóstico al Dr. J.L. Pedreira Massa Dra. L. Moral Iglesias Unidad Hospitalización Psiquiatría Infancia y Adolescencia Hospital Infantil Universitario Niño Jesús

3 Jean de la Bruyère Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

4 Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/1 Acogimiento caritativo: Niños abandonados (inclusas) Internar/ocultar a los deficientes: Pabellones de H. Psiquiátricos, Centros Especiales Los ojos del Guadiana: Los trastornos comportamentales y los Reformatorios (tránsito de Dikens a la actualidad)

5 Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/2 La buena intención no basta: Hospitales Psiquiátricos Infantiles (del todo a la nada) El modernismo antiinstitucional: La insensatez de creer que el candor infantil es incompatible con el trastorno mental Haz lo que puedas o sálvese quien pueda: Del todo vale todo sirve a las insuficiencias de la falta de rigor

6 Fases de Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/3 LGS y Documento de la Reforma Psiquiátrica: Formulaciones bienintencionadas, pero... claramente insuficientes y nunca desarrolladas Ley 1/96: Consecuencias silenciadas Ley Penal del Menor: Confusión e insuficiencia Las prisas nunca son buenas consejeras: Priorizar y estudiar los resultados (hay documentos) Los que tiran piedras contra el propio tejado o los mensajes interesados y cruzados

7 José Saramago Lección en UAM (2001) Hay que darle la vuelta a los hechos, para no quedarse sólo en la espuma que fluctúa en la superficie

8 Mejora Continua de Calidad en SMI-J: Proceso roto de la Reforma Etapas para el proceso de reforma de la asistencia psiquiátrica Etapa 0: Psiquiatría asilar Etapa 1: Motivación reforma Etapa 2: Iniciativa política Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar Etapa 4: Implantación dispositivos en comunidad Etapa 5: Generalizar dispositivos nuevos Etapa 6: Consolidación Psq. comunitaria DispositivosEtapas 3-4 Staff Etapas 4-5 Staff CSM1030 Hosp.Psiq2540 HDP1020 Urgencias510 Infanto-juvenil520 Toxicomanías310 Fuente: M. González Chavez (1994) Profesionales/ hab

9 Carencias de los CSMI-J/1 Inestabilidad asistencial Oportunismo bienintencionado Total... Son sólo ¡Qué interesante! Pero... Eso existe Atender: tarde, mal y nunca Confundir ver con atender Enrevesa, que algo queda... Formación intermitente Plantillas acomodaticias El último(a) en llegar El de menor experiencia Puerta de entrada vs. tránsito

10 Carencias de los CSMI-J/2 Dispositivos intermedios ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Para qué? ¿Cuánto cuesta? Hospitalización Pediatría vs. Psiquiatría Unidades específicas por patologías La presión judicial Reinserción/rehabilitación El cuento de la buena pipa Marear la perdiz Crónica por una muerte anunciada El cuento de nunca acabar 1/96 ¿Quién da más?

11 Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/4 ¿Dónde hacerla? Pregunta para marear la perdiz y aportar soluciones reales (Pediatría? Psiquiatría?) ¿Cómo hacerla? La confusión es mala consejera ¿Cuándo hacerla? La clínica debe priorizarse ¿Quién la hace? ¡Buena pregunta!... Ahora todos quieren saber/se preocupan de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, aparecen especialistas que nunca asistieron a la infancia y la adolescencia con silencios cómplices y clamorosos

12 De poderes ocultos y otras zarandajas/1 Planificación: Cálculo sobre población total Los no votan Confundir ver con atender Organización: Los Jefes/Coordinadores... NS/NC Programa, programa, programa... Sin programa ni programar Las guardias.... El poder dividido o Divide y vencerás (pirriamente)

13 De poderes ocultos y otras zarandajas/2 Profesionales: La puerta falsa para otros Psicologización es... menos Lo que se desconoce no se ve Puerta para ascensores Conclusiones: Descalifica... que algo queda ¡Qué buen vasallo! Si hubiere buen señor ( D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de Santa Gadea, S. XIII)

14 Actualidad de la Hospitalización Psiquiátrica en Infancia y adolescencia en España/5 Precauciones a la vista: De la nada a unidades de superélite (delirio... ¿de quién? y ¿para qué?) Seguir demandas de población y existencia de profesionales formados y sensibilizados Establecer buenas guías clínicas, los protocolos orientan, no son catecismos y menos aún libros de cocina

15 J.L. Arsuaga (2000) Chimpancé más protocolo, igual a hombre

16 Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico HNJS/1 Edad: 0-18 años Referirse a un Área asistencial de Madrid (zona sur y este) Priorizar ingresos programados Propuesta por parte de los programas de Salud Mental Infanto-juvenil de los CSM del Área previamente acordada Establecer un protocolo de propuesta de remisión

17 Requisitos generales de ingreso paidopsiquiátrico HNJS/2 Firma de consentimiento informado por parte de responsables legales Notificación al juez/fiscal: 24 horas primeras de ingreso y al alta Tiempo de estancia: 21 días Al alta: informe y cita en plazo inferior a una semana en el CSM o programa asistencial

18 Protocolos básicos a elaborar para ingreso paidopsiquiátrico HNJS Urgencias Primeros brotes psicóticos Descompensaciones de cuadros psicóticos conocidos Tentativas de suicidio y otro tipo de conductas suicidas Trastornos afectivos y del humor Trastornos del comportamiento severos Cuadros psicosomáticos y TOCA Observación y diagnóstico diferencial

19 Criterios de exclusión en ingreso paidopsiquiátrico HNJS Trastornos de agresividad severa Consumo de drogas Causas psicosociales con gran impacto de factores sociales Inexistencia de un protocolo de ingreso, tratamiento y seguimiento al alta previos Estos criterios de exclusión son para la fase inicial y podrán ser revisados: capacidad de contención, dotación de recursos humanos y materiales

20 Impacto del primer brote psicótico Precocidad Intensidad Continuidad Eficacia Pronóstico Adherencia terapéutica Cronicidad *Menor duración crisis *Menor deterioro postcrisis *Mayor espacio inter-crisis

21 Agustina Bessa-Luís (2000) La búsqueda del éxito fácil provoca grandes fiascos

22 Recorrido de la demanda CSM (Programa IJ) Urgencias Consultas Externas Otros (*Traslados *Jueces *Fiscales) Unidad Hospitalización Paidopsiquiátrica HNJS CSM (Programa IJ) HDP-IJ Programas Especiales o específicos

23 CSM-programa IJ Hospitalización El caso propuesto para ingreso debe contar con evaluación clínica y psicopatológica y fundamentar de forma razonada la propuesta Responsable clínico de caso del CSM-IJ Justificación y objetivos del ingreso Acuerdo acerca asumir caso al alta: tiempo ingreso y de cita Acuerdo fecha ingreso

24 Consultas externas Hospitalización El caso propuesto para ingreso debe contar con evaluación clínica y psicopatológica y fundamentar de forma razonada la propuesta Responsable clínico de caso Sesión clínica Asumir caso al alta: tiempo ingreso, cita y plan terapéutico Acuerdo fecha ingreso

25 Sistema judicial Hospitalización El caso propuesto para ingreso lo remite el sistema Judicial y es de obligado cumplimiento Posibilitar Criterios previos Reuniones trabajo Aclarar el límite de abordar lo clínico y plantear otras necesidades Acuerdo fecha ingreso y seguimiento

26 Traslado de otro centro Hospitalización El caso propuesto para ingreso debe contar con evaluación clínica y psicopatológica y fundamentar de forma razonada la propuesta Razonar causa de traslado Justificación y objetivos del ingreso Acuerdo acerca asumir caso al alta: tiempo ingreso y de cita Acuerdo fecha ingreso

27 La Urgencia de traslado en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia Llamada de un servicio de urgencia de otro hospital Valoración pediátrica Enfermedad orgánica que precisa ingreso Descartada necesidad ingreso causa médica No corresponde traslado Cuadro Psíquico NO urgente Cuadro Psíquico urgente Consultar protocolo Llamar Psiquiatra guardia del Hospital Explicar a familia para llevarlo a CSM Familia acepta Familia no acepta * Consulta Psiquiatra Guardia * Protocolo sedación Traslado si procede

28 Urgencia Hospitalización La urgencia no se puede predeterminar: 1)Familiar 2)Judicial 3)Instituciones 4)Hospital 5)CAP 6)CSM Limitar al máximo esta vía Conductas suicidas Brotes psicóticos iniciales Otros cuadros clínicos excepcionales Ingreso

29 La Urgencia en Psiquiatría de la infancia y la adolescencia Llegada de un paciente a urgencias con clínica Psiquiátrica Valoración pediátrica Enfermedad orgánica que precisa ingreso Descartada necesidad ingreso causa médica Ingreso para tratamiento Interconsulta Cuadro Psíquico NO urgente Cuadro Psíquico urgente Consultar protocolo Llamar Psiquiatra guardia Explicar a familia para llevarlo a CSM Familia aceptaFamilia no acepta * Consulta Psiquiatra Guardia * Protocolo sedación

30 Árbol de decisiones para urgencias Síndromes cerebrales orgánicos SI * Cuadros psicoorgánicos * Intoxicaciones NO Síndromes psicóticos SI * Primeras crisis * Reagudizaciones * PMD * Otros cuadros NO Síndromes neuróticos SI *Ansiedad * Depresión reac. *Fobias * Obsesiones NO Síndromes somatoformes SI *Somatización *Conversión *Hipocondrias *Simulación * S. Munchausen Trastornos personalidad NO *Antisocial *Compulsiva *Narcisista *Límite *Otros *Duelo *Tr. adaptación *Tr. reactivo NO SI

31 Viviane Forrester Una extraña dictadura (2001) Sólo los conformistas, los que creen que todo está bien así, los que dicen que no se puede hacer otra cosa, los que creen que hay que adaptarse porque todo es estupendo, son pesimistas

32 Secuencia apertura hospitalización paidopsiquiátrica HNJS

33 Carlos Fuentes (Instinto de Inez, 2001) No existe la libertad, existe la búsqueda de la libertad, y esa búsqueda es lo que nos hace libres

34 Normalización de procedimientos 1 Trámites al ingreso Información a paciente y familia de las normas de la UHA: por parte del facultativo que reciba el ingreso. Sería deseable que pudiera realizarse a la hora de prescribir el ingreso con fecha y hora. Firma consentimiento informado, al momento del ingreso Cumplimentación de documentos administrativos, tras la orden de ingreso Registro de pertenencias Notificación a autoridad judicial por parte del responsable de la hospitalización y entregarlo en Dirección en las primeras 24h. del ingreso Valoración, tratamiento e instrucciones hasta asunción del caso por facultativos de la UHA

35 Normalización de procedimientos 2 Actuaciones durante el ingreso HªCª completa y solicitud de exploraciones físicas en el día hábil inmediatamente posterior al ingreso Programa individualizado de tratamiento: antes del tercer día hábil Cumplimentación diaria de evolutivo (médico- psicológico y de enfermería)

36 Normalización de procedimientos 3 Trámites al alta Notificación a autoridad judicial, previa remisión a la Dirección del hospital del correspondiente parte de alta, firmada por el responsable de la UHA Informe definitivo en el momento del alta Cita de seguimiento concertada, de preferencia en el CSM correspondiente en un plazo máximo de una semana a contar desde el alta

37 A. Muñoz Molina Azares y destinos (2000) La historia no es resultado de leyes objetivas o fuerzas ocultas, sino de personas

38 Actividades personal asistencial/1 Reunión de equipo Diaria, de 8.30 a 9h Temas: Incidencia de guardia Revisión de casos Movimiento de camas Asistentes: Personal facultativo, Supervisora de enfermería, Un profesional de enfermería de la Unidad Duración: 30 min

39 Actividades personal asistencial/2 Trabajo individual con pacientes Diario, de a 12.30h. Entrevistas diarias con cada paciente A cargo de personal facultativo, con presencia de enfermera responsable de caso. Actividades de tiempo libre Diarias:, Matutinas de a 13.30, salvo días de grupo de convivencia, entonces ; Vespertinas: h. A cargo de personal de enfermería

40 Actividades personal asistencial/3 Reunión con Servicios de Referencia: Semanal, Miércoles de a 14.30h Temas: Programación de propuestas de ingresos y altas Asistentes: Unidad de Hospitalización: Facultativos, Supervisora y Trabajadora Social Otros dispositivos: Facultativo responsable de caso y Trabajador Social. Inicio, transitoriamente 2-3 primeros meses, todos los CSM-IJ del área de influencia. Luego sólo CSM con casos, notificando propuesta antes del jueves de la semana precedente a la reunión.

41 Actividades personal asistencial/4 Reunión de la UHA en el Servicio de Psiquiatría Dedicar una de las reuniones diarias del servicio a temas relacionados con la UHA. Temas: Programación de propuestas de ingresos y altas Revisión de casos Asistentes por la UHA: Facultativos y Supervisora.

42 Actividades personal asistencial/5 Trabajo con familias: Reuniones normalizadas: tres durante la estancia Al ingreso: el primer día hábil posterior en caso ingreso urgente o el mismo día si es programado En el curso del ingreso Preparación del alta Horario: h L- M- J- V (uno de ellos grupal) Duración: máxima 30 min/entrevista individual, 60 min la grupal

43 Actividades personal asistencial/6 Fomento de habilidades sociales A cargo de personal de enfermería Aseo: diario antes de 10.30h. Arreglo de habitación y pertenencias Comidas: en comedor salvo aislados Manejo de impulsividad y frustración (juegos y normas)

44 Actividades personal asistencial/7 Trabajo con pacientes Trabajo diario: Entrevistas clínico-evolutivas individuales, con periodicidad diaria de 10h. 30min Grupo de incidencias: semanal-dos veces semana Análisis del contenido del diario, aquellos que lo puedan realizar Actividades complementarias, según las posibilidades de pacientes y actividades hospitalarias

45 Manuel Vicent (2001) La angustia actual se debe a que el miedo viene más de lo que sabemos que de lo que ignoramos

46 Documentación clínica/1 Historia clínica: Se propone de partida la elaborada por AEPIJ Escalas de evaluación: Las mínimas y más significativas, según los protocolos de los posibles procesos motivo de ingreso Copia/originales de los documentos administrativos mencionados en otros apartados Hojas de observación de enfermería e Informe social Hojas de evolución clínica diaria

47 Documentación clínica/2 Pruebas complementarias de evaluación somática: Sangre y orina y aquellas que la interconsulta con Medicina de Adolescentes crea pertinentes En casos particulares: Potenciales evocados auditivos/visuales/somatostésicos Estudio de imagen: TAC, RNM, SPECT Informe Neuropediatría Niveles circulantes de tricíclicos, ISRS (fluoxetina, paroxetina) y de los neurolépticos que existan

48 José Saramago Levantado del suelo (2000) El sufrimiento no se acabó, pero tampoco se ha acabado la esperanza

49 Conclusiones/1 La hospitalización psiquiátrica en infancia y adolescencia está recientemente iniciada El grado de incumplimiento legal, a diversos niveles en este caso, es patente Las programas de mejora continua de la calidad en salud mental, están aún por llegar y aplicarse, aún más en psiquiatría de la infancia y la adolescencia

50 Conclusiones/2 La hospitalización psiquiátrica en infancia y adolescencia no debiera ser ocasión de disputas profesionales, psiquiatría versus pediatría, debe primar la atención a una población que no la tiene de forma adecuada y moderna Existen protocolos y guías clínicas que deben y pueden ser aplicadas en nuestro país Aspectos como el consentimiento informado, la notificación al juez/fiscal deben ser objeto de práctica habitual en la hospitalización psiquiátrica de la infancia y la adolescencia

51 Conclusiones/3 La hospitalización psiquiátrica en infancia y adolescencia tienen un importante impacto en la evolución de muchos cuadros psicopatológicos, mejorando su pronóstico y evolución Son aspectos importantes: guías clínicas y protocolos de atención, que existan unos procedimientos normalizados, que las actividades de los profesionales estén reguladas por acuerdo del propio equipo y que la documentación clínica se encuentre unificada

52 Constitución Española Art. 49, 1978 Los poderes públicos realizarán una política de prevención, tratamiento y rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada que requieran y los ampararán especialmente para el disfrute de los derechos que este título otorga a todos los ciudadanos

53 Constitución Española Art. 39, apart. 4, 1978 Los niños gozarán de la protección prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos

54 Asamblea General ONU: Declaración Internacional de los Derechos de la Infancia, 1989 La infancia debe ser atendida en sus necesidades físicas, psíquicas y sociales por profesionales especialmente cualificados a tal fin para esa etapa de la vida La infancia tiene derecho a ser atendida en locales adecuados para

55 Conclusiones/4 No basta con ser psiquiatra para asegurar un correcto funcionamiento y una correcta atención a la infancia y adolescencia que precisa un ingreso por causa psiquiátrica El desarrollo de este tipo de unidades y servicios no puede verse frenado por razones economicistas y/o excesivamente corporativas

56 Jorge Manrique No mirando nuestro daño, corremos a rienda suelta sin parar; desque vemos el engaño, si queremos dar la vuelta, no ay lugar


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