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NIÑO CON CEFALEA FELICITAS ALICIA TIRADO CHAVARRIA ASISTENTE DEL SERVICIO DE PEDIATRIA H.R.D.T.

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2 NIÑO CON CEFALEA FELICITAS ALICIA TIRADO CHAVARRIA ASISTENTE DEL SERVICIO DE PEDIATRIA H.R.D.T.

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6 DEFINICIÓN Se define como cefalea al dolor, independiente de su etiología, que se presenta en cualquier lugar del área que se encuentra por encima de las cejas, detrás de los pabellones auriculares hasta el inicio de la región cervical.

7 Episódica infrecuente : <= 1 episodio por mes Episódica frecuente : episodios por mes Crónica : > 15 episodios por mes

8 CLASIFICACIÓN clasificación propuesta por A.D. Rothner quien las divide de acuerdo con el patrón temporal de presentación e intensidad del dolor en: Agudas, agudas recurrentes, crónicas progresivas, crónicas no progresivas y mixtas Headache Classification Committee of the International Headache Society. Theinternational classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): s1-s160.

9 CEFALEA AGUDA La fiebre es la causa más frecuente de cefalea; usualmente en asociación con infecciones del tracto respiratorio superior como otitis, sinusitis, faringitis y menos frecuente las encefalitis virales. El incremento de la temperatura causa vasodilatación con la consecuente cefalea global. La cefalea de aparición súbita sin fiebre es una emergencia neurológica y la hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma, aunque de rara presentación en la infancia, debe ser considerada como primera posibilidad diagnóstica.

10 CEFALEA AGUDA RECURRENTE Episodios de dolor de cabeza separados por intervalos asintomáticos. La gran mayoría de las cefaleas agudas recurrentes en niños y adolescentes son migraña, variantes migrañosas y/o cefaleas tipo tensional. Causas menos frecuentes incluyen la cefalea en racimos, neuralgias, hipertensión y dolor de cabeza por medicamentos.

11 C EFALEA CRONICA PROGRESIVA Aquella que muestra un incremento gradual en la frecuencia y severidad de los síntomas a través del tiempo. Cuando se acompaña de signos y síntomas de hipertensión intracraneal se debe considerar la posibilidad de una lesión que ocupa espacio. La cefalea de predominio nocturno o que despierta al niño del sueño es signo cardinal así como el vómito matutino y cambios en el comportamiento o en el estado de ánimo. Asimismo, pueden evidenciarse cambios cognitivos y disminución en el rendimiento escolar. Los posibles hallazgos al examen neurológico incluyen: edema de papila, compromiso de pares craneanos, ataxia y signos focales motores o sensitivos. Siempre debe medirse la circunferencia craneana para establecer la curva de crecimiento del perímetro cefálico. Entre las causas más frecuentes se encuentran: la hidrocefalia comunicante o no comunicante, neoplasias, abscesos cerebrales, hematomas, pseudotumor cerebral, malformaciones de fosa posterior como Arnold Chiari o Dandy Walker.

12 CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVA Cefaleas de tipo tensional que son episodios que se presentan en el día; usualmente son constantes y de intensidad leve a moderada. Son más frecuentes en adolescentes.

13 CEFALEA SECUNDARIA Síntoma de un proceso orgánico patológico. Pueden deberse a patologías que pueden poner en peligro la vida, requieren un diagnóstico precoz. Se debe sospechar una cefalea secundaria en pacientes que la presentan por primera vez o en pacientes que padecen o han padecido algún tipo de cefalea primaria y presentan agravamiento o cambio en sus características de presentación.

14 CEFALEAS PRIMARIAS Es un diagnóstico por exclusión. Las principales causas de cefalea primaria en niños son: migraña, variantes de la migraña, tensional y cluster Migraña. Se presenta en 4 a 5% de los niños en edad escolar. Prevalencia es igual en ambos sexos antes de la pubertad, luego es tres veces más frecuente en mujeres. Hasta el momento no hay criterios diagnósticos universalmente aceptados para la migraña en niños. Se ha tomado como referencia los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Cefalea, los cuales son aplicables en adolescentes pero no en los niños más pequeños

15 MIGRAÑA SIN AURA Ocurre en 60 a 85% de los niños con migraña. Entidad hereditaria, probablemente de tipo autosómico dominante, con una fuerte influencia materna. Fase inicial conocida como pródromos, que se manifiesta con cambios en el estado de ánimo, irritabilidad, letargia, sed e hiporexia. Los niños mayores localizan la cefalea de manera temporal o frontal, ocasionalmente unilateral y la describen como pulsátil. La fotofobia y fonofobia son frecuentes. El sueño usualmente alivia el dolor. La cefalea dura horas e incluso días (1-72 horas) pero no ocurre más de seis a ocho veces al mes. Más de ocho episodios al mes sugieren una etiología orgánica o una cefalea crónica diaria. Los niños más pequeños presentan los síntomas especialmente en la tarde cuando regresan de la escuela. El púber frecuentemente presentará el dolor después del medio día.

16 MIGRAÑA CON AURA (MIGRAÑA CLÁSICA) Aproximadamente 14 a 30% de los niños y adolescentes reporta alteraciones visuales antes del dolor de cabeza. El informe clásico de Hachinski muestra tres tipos de fenómenos visuales: Compromiso de la visión binocular con escotomas (77%) Distorsiones o alucinaciones (16%) Compromiso de la visión monocular con escotomas(7%). Los niños con percepciones visuales muy elaboradas pueden llevarnos a pensar en epilepsia con paroxismos occipitales.

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18 MIGRAÑA COMPLICADA Manifestación dramática, suele acompañarse de signos neurológicos como hemiparesia, nistagmus, afasia y oftalmoparesia. Sólo después de una adecuada historia clínica, examen físico y neuroimágenes se puede llegar a este diagnóstico. Tradicionalmente se ha considerado como secundaria a vasoconstricción con la consecuente oligoemia focal y déficit transitorio debido a isquemia de un territorio vascular específico. Ocurre en menos del 5% de los adolescentes y casi siempre aparece antes de los 10 años de edad.

19 MIGRAÑA HEMIPLEJICA Hemisíndrome migrañoso presenta diversidad de síntomas asociados además de la hemiplejia. Se caracteriza por eventos neurológicos focales transitorios y alternantes. La localización de la cefalea puede ser variable, sin embargo, la mayoría lo refieren contralateral al déficit focal. Se ha identificado una transmisión autonómica dominante y el cromosoma 19 ha sido implicado. Rara vez dejan secuelas permanentes

20 MIGRAÑA OFTALMOPLEJICA Oftalmoparesia unilateral y dolorosa que puede acompañarse de cefalea de mínima intensidad. Los escolares pueden referir diplopía o visión borrosa mientras que los más pequeños pueden sólo refregarse el ojo. Puede haber ptosis y limitación para la aducción y desplazamiento vertical del ojo. Puede haber compromiso total o parcial del III y VI par. En el diagnóstico diferencial se debe considerar el síndrome de Tolosa Hunt, los aneurismas o tumores en el ápex de la órbita y la miastenia grave. La recurrencia de los eventos puede originar defectos permanentes por lo cual se debe dar tratamiento agudo (esteroides) y profiláctico. Ledesma DM, Sologuestua A, Tesi-Rocha C, Arroyo HA. Oftalmoplejía dolorosa: un difícil diagnóstico diferencial. Medicina Infantil 2000; 7:

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22 MIGRAÑA BASILAR Forma más frecuente de migraña complicada. La edad media de aparición es alrededor de los siete años, sin embargo, puede aparecer tan temprano como a los 12 a 18 meses de edad como un episodio de palidez, parestesias y vómitos. En los escolares se manifiesta como episodios de sensación de desvanecimiento, vértigo intenso, alteraciones visuales, ataxia, parestesias en extremidades y diplopía. Dura de minutos a horas y posteriormente aparece el dolor que usualmente es occipital. En el diagnóstico diferencial se deben incluir los tumores de fosa posterior, malformaciones arteriovenosas, laberintitis aguda y el vértigo posicional

23 MIGRAÑA CONFUSIONAL Frecuente en adolescentes varones, se expresa por inquietud, desorientación y actitudes combativas. Los niños afectados suelen estar frustrados, confusos, desorientados en tiempo, con dificultad para comunicarse y no recuerdan el período de cefalea. A veces se desencadena por traumatismos craneales mínimos. La encefalopatía metabólica y especialmente el abuso de drogas son los principales diagnósticos a considerar. Síndrome de Alicia en el país de las maravillas. Episodios de ilusiones visuales bizarras, micropsias, macropsias y metamorfosias que preceden o acompañan el dolor de cabeza.Se deben descartar crisis parciales complejas, particularmente la epilepsia occipital benigna. Infarto migrañoso. Se le debe considerar cuando se presenta uno o más síntomas de aura migrañosa que no revierte completamente en el plazo de 7 días y se confirma con estudios de neuroimagen. Estado migrañoso: Dolor de cabeza que se extiende más allá de las 72 horas a pesar de tratamiento. Puede haber episodios asintomáticos de duración inferior a 4 horas. Suele asociarse con el uso prolongado de medicación para la cefalea. Variantes de la migraña: Cuatro entidades han sido tradicionalmente incluidas en esta categoría: el vértigo paroxístico benigno, el vómito cíclico, la tortícolis paroxística benigna y la migraña abdominal.

24 VERTIGO PAROXISTICO BENIGNO Se presenta alrededor de los 18 meses de edad, caracterizado por una súbita inestabilidad que los obliga a aferrarse de un objeto cercano o de un adulto para no caer. No hay pérdida de conciencia Puede presentarse con vómito y nistagmo. El episodio dura pocos minutos y luego el niño duerme; al levantarse la recuperación es total. Los episodios pueden ocurrir en salvas durante algunos días y desaparecer. Usualmente hay historia familiar de migraña y la gran mayoría de estos niños desarrollará migraña posteriormente.

25 VOMITO CICLICO Episodios recurrentes de vómitos incontrolables, se presenta también con palidez generalizada y usualmente no se acompaña de dolor de cabeza. Los niños están totalmente asintomáticos entre episodio y episodio. Antes de hacer el diagnóstico de ésta entidad se debe descartar otras patologías como errores innatos del metabolismo (defectos del ciclo de la urea y acidemias orgánicas) u obstrucciones gastrointestinales (invaginaciones, duplicaciones oestenosis).

26 TORTICOLIS PAROXISTICA BENIGNA Trastorno infrecuente caracterizado por episodios recurrentes de latero desviación de la cabeza sin causa aparente que puede durar horas o días. Se puede acompañar de cefalea, náuseas y vómito. Generalmente se presenta antes de los 12 meses y remite de manera espontánea.

27 MIGRAÑA ABDOMINAL Dolor abdominal recurrente. Al igual que la epilepsia abdominal es una entidad pobremente caracterizada y poco entendida, en la cual ocurren episodios recurrentes de dolor abdominal con náuseas y vómitos, no acompañados de cefalea necesariamente. Desaparece en la adolescencia.

28 CEFALEA TENSIONAL Es el tipo de cefalea recurrente más frecuente en pediatría. 90% de las cefaleas recurrentes pertenecen a esta categoría y 15% ocurren en menores de 10 años. Se caracterizan por ser prolongadas, persistentes y bilaterales, causando sensación de opresión en la cabeza. Frecuentemente se asocian con factores generadores de tensión emocional. En el adolescente la depresión y ansiedad son síntomas asociados. Se presenta durante el día y se exacerba en la tarde. Puede durar uno o más días. Al examen físico se puede encontrar espasmo del trapecio y de los músculos paracervicales. Usualmente no se asocia con náuseas ni vómito y no aumenta con la actividad física. Se debe hacer diagnóstico diferencial principalmente con migraña. Health Care. 2007: 21, Kathy B. Gunner, MS, RN, CPNP, and Holly D. Smith, MD. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescents: Part One. J Pediatric. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): s1-s160.

29 CEFALEA CLUSTER Raras en niños y comienzan a manifestarse en la adolescencia. Suele afectar más a varones y se caracteriza por dolor severo periorbitario con lagrimación, miosis, rinorrea e inyección conjuntival usualmente de 30 a 60 minutos de duración; se presenta en salvas de 1 a 8 episodios por día, con una duración de días a semanas, una o más veces por año. Un elemento para el diagnóstico, aunque no definitivo, es la respuesta del dolor a la inhalación de oxígeno al 100% (7 litros por minuto durante 15minutos).

30 FISIOPATOLOGIA Teoría vascular (1660 ): la migraña podría ser producida por la vasodilatación de vasos cerebrales, lo que provocaría una activación de fibras nociceptivas de las arterias intracraneales. Se consideraba que la vasoconstricción posterior es la responsable de los síntomas que ocurren durante el aura. Teoría neural (1944): depresión propagada como posible explicación para el aura. Se trata de la existencia de unas ondas de excitación que se propagaban a lo largo de la corteza cerebral a razón de 3 mm por segundo. Teoría neurovascular. El desencadenante inicial sería neuronal: Hipometabolismo hipoperfusión del hemisferio ipsilateral al dolor, seguido de liberación de algunos neuropéptidos vasoactivos, como la sustancia P; pueden dar lugar a la inflamación neurógena, induciendo vasodilatación y posterior extravasación de proteínas plasmáticas. Papel de la proteína C-fos. Esta es una fosfoproteína que regula la expresión de diversos genes neuronales. Los antagonistas de receptores de serotonina parecen disminuir el número de células receptoras para C-fos, sugiriendo que la principal señal generadora del dolor en la migraña es algún tipo de molécula receptora del impulso doloroso, que se libera a partir de la corteza cerebral, se acumula en el intersticio y el espacio perivascular y activa las fibras dolorosas trigémino vasculares. La serotonina (5- hidroxitriptamina), es considerado como el mediador principal en esta cascada de eventos. Se ha comprobado una marcada depleción de la concentración de serotonina en plaquetas, lo que sugiere que ésta es la causa de la migraña Olga L. Casasbuenas. Capítulo 3: Cefalea en niños. Asociación colombiana de neurología.Edición 2004.

31 EXAMENES AUXILIARES Los estudios de tomografía o resonancia magnética no se deben solicitar de manera rutinaria excepto en los siguientes casos: - Cefalea aguda la peor de su vida - Cefalea que despierta al niño repentinamente o que se producen inmediatamente al despertarse. - Cefaleas precipitadas por el esfuerzo o cambios posturales. - Cefalea crónica progresiva. - Cefalea crónica diaria que no responde a tratamiento. - Aumento en la frecuencia o intensidad de una cefalea habitual. - Cefalea siempre en el mismo lado. - Cefalea asociada con aura atípica. - Cefalea asociada a exploración neurológica anormal, en especial si se acompañan de edema papilar, nistagmus, alteraciones motoras o de la marcha. - Signos de focalización. - Edad menor de tres años. - Cefalea con manifestaciones sistémicas (fiebre, rigidez de nuca). - Cefalea posterior a un traumatismo craneal. - Cefalea asociada con convulsiones. - Cefalea que se presenta por primera vez en pacientes con VIH o cáncer. - Cefalea asociada con síndrome neurocutáneo.

32 Punción lumbar Sospecha de meningitis (fiebre, rigidez de nuca, vómitos, irritabilidad, letargo), hemorragia subaracnoidea (HSA) e hipertensión intracraneal idiopática. La PL está contraindicada en pacientes con coagulopatía, celulitis o riesgo considerable de herniación. También considerar el riesgo en pacientes con derivacion de líquido cefaloraquídeo (LCR) y sospecha de una infección. Cuando se sospecha de HSA, la PL deberá realizarse después de las 6 horas de aparición de la cefalea. Los pacientes que no tienen alteración del nivel mental, no tiene examen neurológico focal ni edema de papila, ni impresión clínica de herniación inminente, no requieren tomografía antes de la Punción Lumbar. Aunque existe controversia acerca de si una PL es causal de herniación, las publicaciones reportan que ésta puede producirse hasta en un 5% de los niños con meningitis y además puede ocurrir con una tomografía cerebral normal. Matar Joseph M., Kendall Webb, MD, Tommy y Kim, MD, Sharon E Mace. Evidence based assessment and treatment of acute headache in children and adolescents. EBMedPractice.net May 2005.

33 TRATAMIENTO El tratamiento de un episodio agudo de dolor de cabeza depende de la etiología que lo origina pero mientras esta se logra definir, se puede adoptar como tratamiento sintomático inicial lo siguiente: - Paracetamol 15 mg/kg/dosis VO - Ibuprofeno mg/kg/dosis VO - Naproxeno mg/kg/dosis VO - Metamizol 20 mg/kg/dosis VO - IM - EV - Ketorolaco 0.5 mg/kg/dosis VO - IM - EV - Prometazina mg/kg/dosis - Metoclopramida mg/kg/dosis VO IM - Clorpromazina 1 mg/kg/dosis IM - Haloperidol mg/kg/día dividir en 2 dosis VO - IM - Metamizol + metoclopramida.

34 TRATAMIENTO AGUDO DE LA MIGRAÑA Los principios generales establecidos por la Academia Americana de Neurología: - Tratar los ataques con rapidez para evitar la recurrencia. - Restaurar la capacidad funcional del paciente. - Reducir al mínimo el uso de medicamentos de apoyo y de rescate. - Optimizar el autocuidado y reducir el uso de los recursos. - Evaluar el costo beneficio del tratamiento empleado. - Tener mínimos o ningún efecto adverso. Recomendaciones para el tratamiento agudo: - Ibuprofeno es eficaz (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendación A). Dosis de 7.5 a 10 mg/kg cada horas. Dosis máxima: 40 mg/kg/día. - Acetaminofén es eficaz (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendación B). Se observó que tiene un inicio de acción más rápido que el ibuprofeno. Dosis 15mg/kg/dosis cada horas. Dosis máxima: 90mg/kg/día. - Sumatriptan en aerosol nasal es eficaz y debe ser considerado para el tratamiento agudo de la migraña en adolescentes (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendación A). La presentación en spray nasal ha demostrado mayor eficacia no así la inyección subcutánea ni tabletas (No hay datos para apoyar o refutar el uso de los preparativos triptanes orales o subcutáneos en niños o adolescentes (Nivel de recomendación U). Dosis intranasal: mg; dosis oral: 25 – 100 mg; dosis subcutánea: 0.06 mg/kg. Se recomienda empezar con dosis de 10 mg intranasal. Si hay disminución del dolor administrar una segunda dosis. No administrar la segunda dosis si no ha habido respuesta a la primera. No administrar más de dos dosis de 20 mg. Dosis máxima: 40 mg. Forma de presentación: 6 mg Inyectable, mg intranasal, 50mg comprimidos. - Zolmitriptán se recomienda en dosis oral de 2,5 a 5 mg en adolescentes de 12 a 17

35 TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA Estrategia individual teniendo en cuenta tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico. No todos los niños requieren una intervención farmacológica para evitar la recurrencia de los dolores de cabeza. Medidas generales : Se debe recomendar un patrón de sueño regular, el papel de la dieta es muy controvertido; agentes específicos como la tiramina han sido seriamente estudiados y hasta el momento no hay evidencias claras al respecto. Otros factores desencadenantes incluyen medicamentos, psicoestimulantes (metilfenidato), descongestionantes, broncodilatadores y antibióticos. Varios estudios han evaluado la eficacia para las técnicas de relajación y bioretroalimentación y han demostrado que son efectivos en el manejo a largo plazo.

36 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA MIGRAÑA Objetivos de la terapia preventiva: - Reducir la frecuencia de los ataques, la gravedad y duración. - Mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento en la fase aguda. - Mejorar la funcionalidad, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. El tratamiento farmacológico está indicado en las cefaleas migrañosas cuando : se producen 1 a 2 crisis por semana o 3 a 5 crisis al mes. Dolores son muy resistentes al tratamiento durante las crisis agudas. intensas, duraderas e incapacitantes (causan ausentismo escolar de 3 días por mes) La duración del tratamiento oscila entre 3 a 6 meses, con una retirada progresiva y evaluando posteriormente la frecuencia de los episodios.

37 Antagonistas del calcio se cree que ejercen sus efectos a través de la inhibición selectiva de sustancias vasoactivas en el músculo liso de los vasos cerebrales. - Flunarizina. Eficaz en terapia preventiva (Nivel de evidencia clase I, Grado de recomendación B) ( 5 mg/dosis nocturna. Dosis máxima 10 mg/día. Efectos secundarios son somnolencia y aumento de peso. - Propanolol. Eficaz y debe ser considerado (Nivel de evidencia Clase II, Grado de recomendación B). Dosis 1-4mg/kg/día 2 a 3 v. al día. D.máxima: 240 mg. Contraindicado en asma, arritmias cardiacas, diabetes, depresión e hipotiroidismo. Los betabloqueantes no están indicados como tratamiento profiláctico de la migraña hemipléjica por el riesgo de prolongar el aura o de producir un infarto migrañoso. - Amitriptilina. Es un pilar de la profilaxis en migraña en adultos, existen limitados datos para validar su uso en niños (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 1mg/kg/día. Iniciar con 0.25 mg/kg/día antes de dormir. Máximo: 75 mg. El principal efecto secundario es la sedación. Quintana Prada MR, Poch Paéz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid:Ergon; p

38 Antiepilépticos : Opción terapéutica alternativa - Divalproato sódico. (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 15 a 45 mg/kg/día. Iniciar con 250 mg 2 veces al día. Los efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, aumento de peso, caída de cabello, somnolencia, mareos y temblores. Se debe tener precaución con el uso de divalproato sódico en mujeres en edad fértil porque es teratogénico. - Topiramato. (Nivel de evidencia clase IV). Dosis 2-3 mg/kg/día 2veces al día, iniciar 25 mg en la noche, incrementar hasta alcanzar un máximo de 200 mg. Efectos secundarios incluyen cambios cognitivos, pérdida de peso y cambios en el gusto. - Levetiracetam. (Nivel de evidencia clase IV). Dosis de 125 a 250 mg dos veces aldía, hasta alcanzar 1000 mg. Efectos secundarios incluyen somnolencia, mareo e irritabilidad. Caruso JM, Brown WD, Exil G, Gascon GG. The efficacy of divalproex sodium in the prophylactic treatment of children with migraine. Headache 2000;40: Serdaroglu G, Erhan E, Tekgul, et al. Sodium valproate prophylaxis in childhood migraineHeadache.2002;42: Hershey AD, Powers SW, Vockell AL, et al. Effectiveness of topiramate in the prevention of childhood headache. Headache 2002;42: Miller GS. Efficacy and safety of levetiracetam in pediatric migraine. Headache 2004;44:

39 En estado migrañoso refractario a los tratamientos previos se puede intentar tratamiento con metilprednisolona 1-2 mg/kg; dexametasona 0,5 mg/kg o fenitoína mg/kg. Quintana Prada MR, Poch Paéz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon; p

40 Tratamiento de la cefalea cluster los ataques agudos pueden ser tratados de forma similar a la migraña. En casos refractarios se puede usar sumatriptan subcutáneo 0,06 mg/kg (dosis máxima 12 mg/día) e inhalación de oxígeno al 100% a razón de 8-10 l/min

41 tratamiento de la hipertensión intracreneal idiopática Remover una suficiente cantidad de LCR para reducir la presión a 20 cm de agua. Se puede además iniciar acetazolamida para disminuir la producción de LCR a mg/kg/día (dosis máxima 2g/día). Matar Joseph M., Kendall Webb, MD, Tommy y Kim, MD, Sharon E Mace. Evidence based assessment and treatment of acute headache in children and adolescents. EBMedPractice.net May 2005.

42 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Se decidirá si sospechamos gravedad potencial o si el estado general no es bueno. - Estado migrañoso - Déficit neurológico - Infección SNC - Síndrome de hipertensión intracraneal - Cefalea de intensidad severa y refractaria a tratamiento convencional - Cefalea por traumatismo encéfalo craneal moderado y severo - Vómitos incoercibles Quintana Prada MR, Poch Paéz J. Cefaleas. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon; p

43 GRACIAS


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