ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO

Presentación del tema: "ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO"— Transcripción de la presentación:

1 ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO
YESID ACOSTA PEINADO CLINICA DEL SOL 2012

2 INTRODUCCION El abdomen agudo es todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente <48 horas, hasta 7 días)(1) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente. El dolor suele acompañarse de uno o más signos de peritonismo: - Rigidez abdominal. - Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote. - Defensa involuntaria. _________________________________________________________ (1)Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 131: 4-12.

3 INTRODUCCION Incidencia AA en el embarazo es de 1 / embarazos (1) Incidencia de intervenciones quirúrgicas no obstétricas se ha reportado entre el 0,15 y el 2,2 % de las embarazadas (2) _____________________________________ 2. Nair U. Acute abdomen and abdominal pain in pregnancy. Current Obstetrics and Gynaecology 2003; 13:

4 INTRODUCCION Algunas situaciones especiales del embarazo dificultan el diag. del A.A en : El tamaño creciente del útero. Cambios a nivel de la pared abdominal La alta prevalencia de náuseas, vómito y dolor abdominal durante el embarazo. - Los cambios fisiológicos que pueden alterar la interpretación del laboratorio (leucocitosis, anemia…)

5 INTRODUCCION Es importante tener en cuenta los riesgos de los métodos diagnósticos y de terapéuticas Ab inadecuadas o empiricas El uso de imágenes que utilicen rayos X se debe minimizar para evitar la irradiación al feto . La exposición fetal a la radiación durante la mayoría de estudios radiológicos es menor a 0,05 Gy, con un riesgo de anormalidad fetal mínima. El riesgo se incrementa a dosis superiores a 0,15 Gy. La dosis absorbida por un feto en Rx de tórax ,de las extremidades o una TAC de la cabeza es menor a 0,1 mGy, mientras que en una TAC abdomino-pélvica es de 30 mGy. Aunque el riesgo teórico es bajo, se recomienda considerar métodos sin radiación como la ECO y la RMN cuando sea posible (2).

6 INTRODUCCION En cuanto al efecto de una hospitalización por abdomen agudo, un estudio retrospectivo encontró que el 17 % de las pacientes manejadas quirúrgicamente y el 58 %de las tratadas medicamente tuvieron parto pretérmino o aborto (3). Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a cirugía a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de no tratar a tiempo una patología inflamatoria intraabdominal (3) _______________________________________________ 3. El-Amin Ali M, Yahia Al-Shehri M, Zaki ZM, et al. Acute abdomen in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1998; 62: 31-6.

7 INTRODUCCION Es importante determinar la conducta a seguir ante un AA y ante la necesidad de realizar cirugía, conocer la posibilidad de realizar abordaje laparoscopico como método diagnostico y terapéutico.

8 OBJETIVOS Identificar la signosintomatologia q ofrece la pact. que consulta por dolor abdominal. Conocer la sintomatología fisiológica del embarazo. Reconocer los cambios del embarazo en el laboratorio Analizar utilidad y contraindicación de algunos métodos diagnósticos en el embarazo. Evaluar la conducta q debe seguirse : medica o quirurgica. Examinar la posibilidad de utilizar laparoscopia para diagnostico y tratamiento.

9 Signos y Sintomas En el 1er trimestres sint. gastrointestinales intensos como nauseas, vómitos, anorexia, pirosis y constipación son comunes. En el 2do y 3er trimestre los síntomas disminuyen, pero el dolor a expensas del crecimiento uterino aumenta, y el cambio de posición de los órganos dificulta la evaluación. La defensa abdominal, pueden no estar presentes en la embarazada, probablemente debido a la laxitud de los músculos abdominales y al estiramiento del peritoneo

10 Diagnostico diferencial
Según la localización:

11 Manejo general del abdomen agudo en la gestante en urgencias
1. Anamnesis: Horas de evolución del dolor, características, localización, irradiación, sintomatología acompañante (nauseas, vómitos, fiebre, estreñimiento o diarrea, síndrome miccional, etc.), antecedentes personales de interés. 2. Historia obstétrica actual: semanas de gestación, evolución de la gestación actual. 3. Palpación abdominal de todos los cuadrantes del abdomen, comenzando por el punto más alejado de donde se sitúa el dolor. Altura y tono uterino. 4. Descartar causas obstétricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o hidrorrea, exploración cervical, cervicometría, ecografía obstétrica, NST, etc. 5. Toma de constantes: temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca. 6. Canalización de vía venosa y comenzar tratamiento sintomático con analgésicos, antipiréticos, antieméticos, etc. 7. Solicitar hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y sedimento urinario. 8. Pruebas de imagen, en función del diagnóstico de sospecha. 9. Si la paciente va a ser sometida a una intervención quirúrgica, valoraremos la necesidad de tocolisis, maduración pulmonar y toma de SGB, dependiendo del trimestre de la gestación.

12 APENDICITIS AGUDA Es la causa mas frecuente de emergencia quirúrgica no obstétrica en el embarazo, con una incidencia de 1/1.500 embarazos, similar a la incidencia en la población general, siendo algo más frecuente en el primer y segundo trimestre. (2,4,5) _____________________________________________ 4. Andersson RE, Lambe M. Incidence of appendicitis during pregnancy. Int J Epidemiol 2001; 30: 5. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:

13 Distribución de apendicitis según trimestre de embarazo

14 Clínica Anorexia, fiebre, náuseas y vómitos
Dolor vago periumbilical que tras 4-6 horas se desplaza al cuadrante inferior derecho, no siempre se presenta en la embarazada. Las gestantes pueden tener una clínica atípica, que varía dependiendo de la edad gestacional. También es frecuente que la paciente refiera dolor vaginal o rectal. El dolor aumenta al movilizar el útero de izquierda a derecha; también puede incrementare con los movimientos fetales Es menos frecuente el signo de rebote. El tacto vaginal provoca dolor en fondo de saco de Douglas El 25% de los casos son afebriles. Puede aparecer hipertonía uterina, que simule un falso trabajo de parto. Dolor lumbar o en el flanco.

15 A medida que crece el útero durante la gestación, el ciego se desplaza de manera progresiva hacia arriba y atrás, arrastrando al apéndice con él;.

16 Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL
Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA 1996; 276:

17 Laboratorio Aunque en la gestación existe una leucocitosis fisiológica, puede ser útil la realización de hemogramas seriados. En el sedimento urinario puede existir piuria (20%) y hematuria. Ecografía Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no emb. Aunque no confirme la apendicitis, nos puede ayudar a descartar otros diagnósticos. Los aspectos a tener en cuenta son: - dilatación del ciego - visualización del apéndice erecto. - colección liquida pericecal. RMN En embarazadas únicamente cuando los hallazgos de la US no son suficientes para establecer el diagnóstico

18 Dificultad diagnostica
Las apendicectomías por sospecha diagnóstica, en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 20% pueden ser negativas en la población general. En un estudio realizado sobre una base de datos que incluía más de embarazos, en el 33 % de las pacientes embarazadas sometidas a apendicectomía la patología no confirmó el diagnóstico de apendicitis (6). ___________________________________________________ 6.Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:

19 Tratamiento Cirugía VLP
Los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía laparoscópica en gestantes es tan segura y eficaz como la laparotomía, en apendicitis no complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres. La manipulación uterina es menor y disminuye el riesgo de accidentes tromboembólicos, sin que haya diferencias significativas en cuanto a la morbi-mortalidad materno-fetal. También estaría indicada cuando el diagnóstico es incierto. No se ha establecido una edad gestacional límite para la realización de la apendicectomía por VLP, aunque la mayoría de los estudios se refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres, por lo que se han sugerido las 28 semanas.

20 Como inconvenientes tendríamos los posibles efectos del neumoperitoneo en la fisiología fetal, debido a la acidosis materna que se produce por la absorción de CO2 en el peritoneo. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga efectos significativos sobre el recién nacido. Aun así se recomienda disminuir al mínimo posible la presión de CO2 (10-12 mmHg) (nivel de evidencia III, grado de recomendación C) y la duración del neumoperitoneo. Por otro lado tenemos el riesgo de perforación uterina, sobre todo a partir de las semanas de gestación. Para evitarlo se recomienda el acceso abdominal abierto (trocar de Hasson) e introducir los trócares en sentido craneal; también puede realizarse una inserción ecoguiada del trócar (nivel de evidedencia III, grado de recomendación B), o de la aguja de Verres; también pueden ser de ayuda los trócares con óptica.

21 Laparotomía Si se realiza laparotomía, la incisión dependerá de cada caso, debido a la localización variable del apéndice. En general, en el primer trimestre, como el apéndice suele situarse en su localización habitual puede realizarse la incisión en el punto de McBurney. En los dos trimestres posteriores, o en caso de peritonitis, una incisión paramedial derecha sobre el punto de máximo dolor permite un mejor acceso al apéndice, además de darnos la opción de ampliar la incisión si es necesario. En cuanto al uso de drenajes, éstos pueden causar irritación uterina con aparición de contracciones, por lo que la mayoría de los autores sólo los utilizan en caso de peritonitis o absceso. En el tercer trimestre si el feto está maduro puede estar indicada además la realización de una cesárea (nivel de evidencia III); sin embargo, una cesárea en un medio infectado entraña un riesgo de endometritis y dehiscencia de la sutura uterina.

22 Tratamiento antibiótico
Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro, con cobertura para anaerobios, en el postoperatorio en caso de apendicitis perforadas, peritonitis o absceso apendicular, generalmente clindamicina y gentamicina , ya que ambos son seguros y efectivos durante la gestación(categoría B). También puede usarse amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª generación o carbapenem.

23 Uteroinhibicion Aunque es innegable el aumento del riesgo de parto pretermino en cirugias y en el mismo cuadro de abdomen agudo(10 al 15%), este tratamiento debe ser instaurado bajo estricto control Los betamimeticos han demostrado mejores resultados La indometacina es de especial utilidad en el primer trimestre.

24 COLELITIASIS Y COLECISTITIS AGUDA
Es la segunda causa más frecuente de abdomen agudo en el embarazo, con una incidencia de 1/ / embarazos. Los cambios producidos en el sistema biliar durante el embarazo son un factor favorecedor para la aparición de patología biliar y formación de cálculos: compresión de las vías y la vesícula biliar, disminución de la motilidad de la vesícula biliar, hipertonía del esfínter de Oddi e incremento de la saturación del colesterol en la bilis como consecuencia de la acción de los estrógenos. Estudios europeos han mostrado formación nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de mujeres embarazadas y cálculos nuevos en el 2 por ciento. (7) La colecistitis aguda se suele desarrollar cuando existe obstrucción del conducto cístico por uno de estos cálculos, con inflamación de la vesícula biliar y sobreinfección bacteriana en el 60-80% de los casos. ______________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, et al. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005; 41:

25 Clinica. Del 2,5 al 5% de las gestantes presentan cálculos biliares, la mayoría de los cuales son asintomáticos. Cuando dan clínica, lo hacen igual que en la mujer no gestante: Cólico biliar: - Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro derecho o espalda. Náuseas, vómitos y pirosis. Colecistitis: - El dolor se hace más intenso y constante. - Fiebre de 38-39ºC, en ocasiones acompañada de taquicardia y taquipnea. - En la exploración física podemos encontrar dolor y defensa a la palpación en hipocondrio derecho, así como signo de Murphy (+)

26 Datos importantes. Antecedente de intolerancia a colecistoquineticos previo al embarazo. Presencia de litiasis vesicular conocida o encontrada durante el diagnostico Antecedente de una ingesta sospechosa previa al evento

27 ____________________________________________________
Laboratorio: - Suele haber leucocitosis en el hemograma y aumento de la PCR en la bioquímica. La amilasa, las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de manera significativa. Ecografía: Permite detectar cálculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos. También podemos encontrar signos de colecistitis, como incremento del tamaño de la vesícula biliar, con engrosamiento de sus paredes (>4mm) y liquido perivesicular.(8) ____________________________________________________ Johnson CD. ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper abdominal pain: Gall bladder. BMJ 2001; 323:

28 Tratamiento. Tratamiento conservador: (1er y 3er trimestre). - Dieta absoluta. - Sonda naso-gástrica - Sueroterapia . - Analgésicos - Antibioterapia en caso de colecisitis. Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente, lo que permite llevar el embarazo a término y realizar una colecistectomía en frío después del parto, o bien de forma programada en el segundo trimestre, en caso de que el episodio se presente al inicio de la gestación.

29 Tratamiento quirúrgico
Paciente que no mejora con tto conservador Deterioro del estado gral Pancreatitis Ictericia obstructiva Cuadros repetidos de cólico biliar persistente

30 __________________________________________________
Un estudio de base poblacional revisó los resultados de la colecistectomía durante el embarazo. Según la base de datos de hospitalizaciones en Estados Unidos en 10 años, se operaron de colecistectomía pacientes embarazadas, de las cuales el 89 % fue por laparoscopia. Las pacientes operadas por vía abierta, comparadas con las operadas por vía laparoscópica, tuvieron mayores complicaciones quirúrgicas (19 % frente al 10 %), maternas (9 % frente al 4 %) y fetales (11 % frente al 5 %), de manera que este estudio poblacional constata que la colecistectomía durante el embarazo tiene una morbilidad importante y se asocia con una mayor estancia hospitalaria(9) __________________________________________________ 9.Kuy S, Roman SA, Desai R, et al. Outcomes following cholecystectomy in pregnant and nonpregnant women. Surgery 2009; 146:

31 Riesgos y complicaciones
La colelitasis puede complicarse con una coledocolitiasis y colangitis ascendente, que se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia (triada de Charcot); estas pacientes requieren drenaje biliar urgente mediante colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) que supone una dosis de radiación de 18 a 310 mrads. También podemos encontrar perforación vesicular con peritonitis biliar, fístulas entero-biliares o pancreatitis En general si no existen complicaciones, el pronóstico es bueno tanto para la madre como para el feto, salvo por el riesgo de aborto y parto pretérmino (6%) que conlleva la cirugía.

32 Indicaciones de CPRE BT mayor 1.5 mg/dl Dilatación coledoco mayor 8 mm
Pancreatitis biliar F. Alcalina elevada

33 Pancreatitis Tiene una incidencia variable entre 1/ / embarazos, y suele presentarse en el tercer trimestre o en el postparto inmediato. Se produce en más del 70% de los casos por cálculos biliares que obstruyen el esfínter de Oddi.

34 Clínica Comienza con un dolor brusco, penetrante en epigastrio o hipocondrio izq, que irradia a la espalda, clásicamente en cinturón, o al pecho. Poco después aparecen náuseas, vómitos y fiebre. Existe una alteración del estado general variable cuya expresión más grave supone un estado de shock con taquicardia, hipotensión, oliguria, acidosis metabólica, palidez y frialdad cutánea y alteración del nivel de conciencia. A la exploración están disminuidos los ruidos peristálticos por el íleo paralítico secundario, puede haber defensa epigástrica y contractura abdominal generalizada.

35 Diagnóstico Laboratorio: - Leucocitosis de 20.000-30.000 leucocitos/dL
- Puede haber incremento de las transaminasas y la bilirrubina. - Las determinaciones más importantes son las de amilasa y lipasa séricas, que se encuentran muy elevados en caso de pancreatitis (hasta 5 veces su valor normal). En caso de valores poco elevados, pueden ser útiles las determinaciones seriadas de dichas enzimas. En ocasiones podemos encontrar hipocalcemia o hiperglucemia. Ecografía: Útil para el diagnóstico etiológico, ya que nos permite detectar cálculos biliares en más del 70% de los casos. También es de utilidad para descartar complicaciones como hemorragias, abscesos, pseudoquistes, etc. TAC: Puede realizarse en casos severos, para delimitar las áreas de necrosis pancreática.

36 Tratamiento • Manejo conservador (nivel de evidencia II): - Dieta absoluta. - Sonda naso-gástrica. - Sueroterapia IV, corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, la hipocalcemia y el equilibrio ácido-base. - Corrección de la hiperglucemia si la hubiera. - Analgesia: de elección la meperidina (Dolantina®), que es segura en el embarazo y no produce espasmo del esfínter de Oddi. En el 90% de los casos el cuadro se autolimita y la inflamación desaparece en 3-7 días con este tratamiento. En caso de no respuesta al tratamiento, empeoramiento de la paciente o pancreatitis necrótico-hemorrágica, la paciente precisará monitorización y tratamiento intensivo en UCI.

37 Tratamiento quirúrgico:
La única indicación ampliamente aceptada es la infección de la necrosis pancreática. Otras indicaciones más discutidas son: duda diagnóstica, ausencia de respuesta al tratamiento intensivo o necrosis pancreática extensa. En pacientes con pancreatitis y cálculos biliares asociados, la mayoría de los autores recomiendan la realización de colecistectomía laparoscópica una vez que se ha estabilizado a la paciente y ha desaparecido la inflamación. En general se prefiere la intervención en el segundo trimestre, si el episodio se ha presentado en el primer o el segundo trimestre, o bien en el puerperio si ha ocurrido al final de la gestación

38 Hematoma hepático subcapsular y rotura hepática espontánea
Dos entidades muy poco frecuentes pero de importancia vital debido a la alta tasa de mortalidad (40-60%). Mucho mas frecuente en la ultima etapa de gestacion o en el puerperio.

39 Sintomas - Sintomas de preeclampsia. Eclampsismo. Cefalea Dolor epigastrico Nauseas y vomitos Dolor en hipocondrio derecho en aumento en especial cuando hay hematoma. Laboratorio Hepatograma alterado, FAL elevada, alteracion de la coagulacion con plaquetopenia. Ecografia Si hay hematoma es una urgencia quirurgica y si se rompe se configura un shock y falla multisitemica.

40 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La obstrucción intestinal aguda es una complicación grave del embarazo, que constituye la 2ª causa más común de cirugía no obstétrica en el embarazo. Su incidencia es muy variable, entre 1/1500 y 1/66.000 Etiología La mayoría de los casos (60-70%) se deben a adherecias provenientes de cirugías pélvicas previas, incluidas cesáreas. El vólvulo es la 2ª causa más frecuente (25% vs 4% no gestante), seguido de la invaginación, hernias, tumores, etc.

41 Los 3 momentos más frecuentes de aparición del cuadro son:
- Hacia en 4º o 5º mes de gestación, cuando el útero pasa a ser un órgano abdomino-pélvico. - Al término del embarazo, cuando desciende la presentación fetal hacia la pelvis. -En el postparto inmediato, cuando el útero disminuye bruscamente su volumen. Otra causa poco frecuente es la pseudoobstrucción colónica o síndrome de Ogilvie, que se produce por un íleo colónico adinámico (en el 10% de los casos posterior al parto), y se caracteriza por una distensión abdominal masiva con dilatación del diámetro del colon mayor de 10cm, sin evidencia de obstrucción mecánica.

42 Clinica Dolor abdominal (98%) Constipacion Vomitos (80%) Distension Diagnóstico Ante la sospecha clínica debe realizarse una placa de abdomen de pie, donde observaremos dilatación de las asas intestinales con presencia de niveles hidroaéreos. ( mrads; hasta 5 rads no hay riesgo)

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44 Tratamiento - Sonda naso-gástrica.
Nada por boca - Sonda naso-gástrica. - Fluidoterapia IV para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. Cirugía una vez estabilizada la paciente. Generalmente se realiza mediante una incisión mediana. En caso de vólvulo de sigma o ciego, sin signos de perforación o isquemia, puede tratarse mediante descompresión colonoscópica. El síndrome de Ogilvie sin signos de perforación puede también tratarse mediante descompresión colonoscópica, o usando neostigmina en infusión IV lenta, en quirófano y con monitorización materno-fetal, ya que se asocia a bradicardias tanto en la madre como en el feto. - El uso de tocolisis perioperatoria para prevenir un parto prematuro continúa siendo objeto de debate (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)

45 Urolitiasis La incidencia de urolitiasis es de aprox. 1:1600.(10).
Clínica Dolor, generalmente en el flanco Disuria Urgencia Fiebre Hematuria macroscópica Historia de un episodio anterior - En el 25% de los pacientes Dolor en el ángulo costovertebral Signos leves de irritación peritoneal ____________________________________________ 10.Strong DW, Murchison RJ, Lynch DF. The management of ureteral calculi during pregnancy. Surg Gynecol Obstet. Apr 1998;146(4):604-8.

46 Diagnostico: Uroanálisis: Buscar ITU asociada. Hematuria microscópica (75%) de los casos,. Colar la orina. Ecografia : Verificar la evidencia de obstrucción.

47 Tratamiento Depende del tamaño y ubicación del calculo, el grado de obstrucción, la gravedad de los síntomas, y la presencia de infección. La mayoría de los calculos pasan con la hidratación. Los procedimientos mínimamente invasivos pueden ser considerados, incluyendo la colocación de stent ureteral, ureteroscopia y nefrostomía percutánea. Ondas de choque extracorpóreas litotricia no ha sido aprobada para su uso en el embarazo.

48 Causas ginecológicas Mioma en necrobiosis
Tratamiento: en el embarazo debe ser medico, solo se realiza cirugía en los casos q no respondan los síntomas peritoneales o cuando hay que evacuar una gran colección. La manipulación de un mioma con necrobiosis puede generar una embolización vascular del material necrótico.

49 Torsión de pedículo de un quiste de ovario o mioma.
Es importante la determinación exacta de la etiología y evaluar la condición y necesidad de cirugía en especial en el primer trimestre por la posibilidad de ser un cuerpo luteo.

50 Laparoscopia y embarazo
La Sociedad Americana de endoscopia gastrointestinal (SAGES) publicó normas básicas de seguridad para el uso de laparoscopía en mujeres embarazadas 1) En lo posible diferir la operación hasta el segundo trimestre para que el riesgo fetal sea más bajo. 2) Ya que el neumoperitoneo favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores de la paciente grávida, y que el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad, deben utilizarse los dispositivos de comprensión neumática. 3) El estado fetal y uterino así como el CO2 espiratorio final materno y los gases arteriales maternos deben ser monitorizados durante el procedimiento.

51 4) El útero debe ser protegido con un campo si la colangiografía intraoperatoria se necesita y la fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente. 5) Debe utilizarse una posición que ayude a desviar el útero lejos de la vena cava inferior. 6) Debido al útero grávido aumentado de tamaño, el acceso abdominal debe ser realizado usando una técnica abierta. 7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que se exceda de 15 mmHg. 8) Debe conseguirse una consulta obstétrica preoperatoriamente