La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

GRM Noviembre de 2010. Diabetes gestacional 88 % DM Tipo I: 4%DM Tipo II: 8 %

Presentaciones similares


Presentación del tema: "GRM Noviembre de 2010. Diabetes gestacional 88 % DM Tipo I: 4%DM Tipo II: 8 %"— Transcripción de la presentación:

1 GRM Noviembre de 2010

2 Diabetes gestacional 88 % DM Tipo I: 4%DM Tipo II: 8 %

3 Se trata de un grupo de enfermedades metabólicas crónicas caracterizadas por tener niveles altos de glucosa en sangre, ya sea por defecto en la secreción de insulina, defectos en su acción o a la combinación de ambas situaciones. Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267

4 Se define como la intolerancia a los hidratos de carbono de diversa intensidad, que aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo No excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa haya precedido o coincidido con el inicio del embarazo Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 255–267

5 Cortisol Hna crecimiento Lactogeno placentario Hiperinsulinemia Resistencia a la insulina Estrógenos Progesterona Prolactina Hipoglicemia en ayunas Hiperglicemia pospandrial

6 Normal Hipertrofia e hiperplasia de células B pancreáticas para mantener la secreción alta de insulina Anormal Daño en la función de las células B, resultando en insuficiente secreción de insulina, para mantener la glicemia normal Mecanismo Daño en la actividad de la tirosina Kinasa en la expresión del receptor Insulina Proteína Transportadora de glucosa GLUT4 en adipocitos

7 Prevalencia: Varia en todo el mundo Desde un 1.4 – 14% de los embarazos, varia de acuerdo a: Población estudiada: EU: > en los afro-americanos, latinos, nativos americanos, asiáticos Varia con los criterios diagnósticos utilizados

8 Historia familiar Peso > 110 % del peso ideal, o > 30 kg/m2 Mayor de 25 años Feto con mayor a 4500 Kg Historia personal de intolerancia oral a la glucosa o DG Mortinato previo inexplicado o malformación fetal Peso materno al nacer > 4.5 Kg o < 2.6 Kg Glucosuria en el primer CPN SOP Uso de glucocorticoides SHAE o HTA c

9 Estudio HAPO Estudio clínico multicentrico, prospectivo, ciego, de 10 años de seguimiento en embarazadas a las cuales se le hizo los estudios y cuidados estándar para evaluar los resultados perinatales Peso mayor de P 90 al nacer Tasa de cesáreas Péptido C Mejora resultados perinatales

10 Tamizaje Nuestro medio a todas ADA y ACOG solo a pacientes de bajo riesgo Glicemia en 1er Cpn Y PTOG en primer control prenatal a paciente de Alto riesgo Tamizaje entre la semana 24 a 28 Dx en 2 pasos: O¨Sullivan y PTOG Dx en 1 paso: PTOG 100 Gr 75 Gr

11 -No requiere ayuno -50 Gr de glucosa oral - 1 Hora % % ADA – ACOG PTOG 100 Gr

12 OMS - IADPSG Carpenter PTOG 100 Gr ADA OMS 95 > >140 PTOG 75 Gr Carga de glucosa: Hiperosmolaridad: Nauseas, vomito. Realizar prueba en ayunas y 2 horas pospandrial

13 Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl. Glucosas plasmatica al azar de 200 mg/dl, que posteriormente se confirma HbA1c > 6.5 %

14 DM pregestacional Riesgo en mujeres sin DM de 1.5% Riesgo de anomalías congénitas de 4.8% complicaciones: retinopatía y nefropatía

15 Cardiovasculares 50 % o Defecto septal atrial o Defecto septal ventricular o Corazón izquierdo hipoplásico o Transposición de grandes vasos o Tetralogía de fallot Sistema nervioso central o Anencefalia o Encefalocele o Mielomeningocele o Holoprosencefalia Sistema osteomuscular o Agenesia sacra Sistema genitourinario o Agenesia renal o Riñones poliquísticos Malformaciones cong é nitas del hijo de la mujer diab é tica Obstet and Gynecol 2.003; Vol 102: 857 – 68

16 Preeclampsia APP cesárea Polihidramnios Macrosomía fetal Trauma de nacimiento La mortalidad perinatal Complicaciones metabólicas neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia)

17 Para el niño Obesidad, diabetes en la infancia, problemas de motricidad gruesa y fina y mayores tasas de falta de atención y/o hiperactividad Para la madre con DMG, hay un 10 % de riesgo a largo plazo años de desarrollar diabetes mellitus

18 Hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia Mayor crecimiento de órganos y deposito de grasa Macrosomia Mortinato Trauma en parto Cardiomiopatía Glucosa atraviesa libremente la placenta y la insulina no.

19 CPN Hospitalización Estudios Dieta Actividad física Medicamentos

20 Enseñar que el poco control lleva a aborto y anomalías congenitas Buscar vasculopatía subyacente -Oftalmólogo -Proteínas en 24 horas -Creatinina, Bun, acido úrico, urocultivo - TSH: 10 % asoc DMI - Multivitaminas

21 Paciente tomando hipoglucemiante oral La ADA y el ACOG, no han aprobado aún el uso de anti hiperglucémicos durante el embarazo y tal terapia no ha sido aprobada tampoco por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. Paciente con insulina

22 ARO cada 1 a 2 semanas los primeros 2 T Cada semana desde semana 28 Primer trimestre: Paraclínicos de CPN, ecografía antes de la semana 12. ECO tercer nivel: 18 a 20 semanas 3 A 5 veces mas riesgo de bacteriuria asintomática

23 Monitoreo fetal: Riesgo intrauterino de muerte, RCIU, macrosomia, polihidramnios ACOG: Iniciar monitoreo a las 32 semanas con NST y perfil biofísico fetal 1 vez por semana, desde la semana 36 2 veces/semana, ECO c/4 sem. Fetos afectados o madre no controlada: Semana 26

24 Desarrollo de complicaciones como SHAE, APP, RCIU, Polihidramnios. Pobre control metabólico Valoración multidisciplinaria urgente Definir la terminación de la gestación

25 IC a nutricionista Peso < 90% del peso corporal deseable (IMC: menor de 22): 30 – 40 kcal/kg/día Peso normal (IMC: ) 30 – 35 kcal/kg/día Peso > 120% del peso corporal deseable (IMC: 27 – 29): 24 kcal/kg/día IMC mayor 30: 12 – 15 kcal/kg/día Ejercicio: Caminar 3 veces/día

26 Auto monitoreo de glicemias DM TIPO I y II Ayuno, preprandial, 2 h posprandial y antes de acostarse DM Gestacional Ayuno y 2 horas posprandial HbA1c cada trimestre Mayor a 180: Cetonas En orina Enseñar a reconocer signos De hipoglicemia y como tratar Ayunas: hora: < horas: < 120

27

28 I. acción rápida: I. Cristalina: Media hora antes de las comidas I. Lispro: Inmediatamente antes de las comidas I. NPH: Acción intermedia: AM y PM Las dosis de insulina se cambian en un 20% en respuesta a la hiperglucemia o hipoglucemia Tipo Acción Pico de acciónDuración de acción (horas) Regular30 a 60 min2- 3 h8 – 10 h NPH2 a 4 h4 – 10 h12 – 18 h

29 No control con dieta y ejercicio luego de 2 semanas de tratamiento Requerimientos de Insulina 0.7 U/kg: hasta la semana 18 de gestación 0.8 U/kg: de las 18 – 26 semanas de gestación 0.9 U/kg: de las 26 – 36 semanas de gestación 1 U/kg: de la semana 36 – término Si la mujer tiene una obesidad mórbida: 1.5 – 2 U/kg Mas de la mitad de las Glucometrias alteradas 15%

30 50% como NPH (dada en 3 dosis iguales antes del desayuno, almuerzo y cena) y 50% como insulina de acción rápida, aplicada en 3 dosis iguales preprandiales. Este esquema mejoró el control glucémico y el resultado perinatal cuando se comparó con el esquema de dos dosis diarias. GlucemiaCambio < 50 mg/dlDisminuir 2 U antes de la comida que corresponda 50 – 75Disminuir 1 U 75 – 100No cambiar la dosis de insulina 100 – 125Aumentar 1 U 125 – 150Aumentar 2 U

31 glucosa en ayunas: NPH, se aplica antes de acostarse la paciente. Dosis inicial 0.2 U/kg Posprandial, cristalina, aspart o Lispro antes de las comidas. Se calcula una dosis de 1.5 U por 10 gramos de carbohidratos en el desayuno y 1 U por 10 gramos de carbohidratos en el almuerzo y la cena

32

33 Se deben sopesar los riesgos de muerte intrauterina contra los riesgos del parto pretérmino Si tienen pobre control metabólico antes de la semana 39 realizar una amniocentesis para pruebas de madurez pulmonar en el líquido amniótico. Cuerpos lamerales El parto pretérmino indicado se considera en pacientes con vasculopatía, nefropatía, pobre control glucémico o antecedente de mortinato

34 Con buen control se podría esperar hasta la FPP Fetos con peso estimado por ECO > 4000 gr : Cesárea Incidencia de distocia de hombros por peso al nacimiento en mujeres diabéticas y no diabéticas Peso en gramosDiabéticasNo diabéticas Menor de 4, – – 1.1 4,000 – 4, – ,500 o mayor – 22.6 Treatment and course of gestational diabetes mellitus, UpToDate mayo 2010

35 Manejo de la insulina durante el trabajo de parto Administrar la dosis usual de insulina de acción intermedia antes de acostarse Suspender la dosis de insulina de la mañana Iniciar una infusión intravenosa de solución salina normal Una vez se inicia el trabajo de parto o los niveles de glucosa disminuyen por debajo de 70 mg/dL, se cambia la solución salina normal por DAD 5% infundida a 100 – 150 cc/hora (2.5 mg/kg/min) para lograr un nivel de glucemia de aproximadamente 100 mg/dL La infusión de glucosa debe aumentarse al doble en la siguiente hora, si el valor de glucemia es menor de 60 mg/dL Al acabar el parto, se suspenderá la perfusión de insulina y se retirará el suero glucosado al iniciar la dieta

36 objetivo de mantener una glucosa entre 70 – 90 mg/dL Diluya 50 UI de insulina rápida en 50 mL de suero fisiológico Glucemia (mg/dL) Pauta A (mL/h)Pauta B (ML/h) Si 2 controles dan >r a 120 Controles cada 30 min. < – – – – – 200 > (parar la infusión) (parar la infusión)

37 los requerimientos de insulina disminuyen rápidamente después del parto Insulina deben recalcularse en este período a 0.6 U/kg/día (basados en el peso posparto) Las diabéticas lactando tienen hipoglucemias mas frecuentemente Alimentación normal, se puede aplicar la mitad de la dosis pre parto Glucometrias intermitentes por 2 semanas si requirió insulina

38 Complicaciones agudas

39 Ocurre en 5 – 10% de todos los embarazos complicados por DM pregestacional. Con el pronto reconocimiento el riesgo de muerte es < 1 % Una tasa de pérdida fetal del 10 – 25% para un episodio único de CAD Se observa con más frecuencia en las pacientes con DM1 Su desarrollo es más rápido y se presenta con niveles menos severos de hiperglucemia y aún con niveles de glucosa normales.

40 Diabetes de novo Infecciones: influenza, tracto urinario, neumonia Pobre cumplimiento terapéutico de la paciente Falla de la bomba de insulina Tratamiento con medicaciones tocolíticas beta miméticas Corticosteroides antenatales

41 Dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación y alteración del estado de conciencia (letargia, déficit focal, obnubilación, convulsión y coma). El tratamiento se fundamenta en una hidratación agresiva y la aplicación intravenosa de Insulina

42 LevemoderadoseveroEHH Glucosa (mg/dL) Ph arterial Bicarbonato (mEq/L) Cetonas en orina Cetonas séricas Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/kg)* Anion gap** Alteración del sensorio > – – 18 Positivas Variable Mayor 10 Alerta > – – < 15 Positivas Positivas Variable Mayor 12 Alerta/maread o > 250 Menor 7.00 Menor 10 Positivas Positivas Variable Mayor 12 Estupor/com a > 600 Mayor 7.30 Mayor 15 Pocas Pocas Mayor 320 Menor 12 Estupor/com a

43 A las 6 semanas posparto, todas las mujeres con DMG previa, deben realizarse una PTOG con 75 gramos de carga PTOG normal, deben recibir asesoría: riesgo de desarrollar nuevamente una DMG y una DM2 en el futuro. Recomendaciones: Perder peso y hagan ejercicio. La reevaluación de la glucemia debe realizarse a intervalos de 3 años.

44


Descargar ppt "GRM Noviembre de 2010. Diabetes gestacional 88 % DM Tipo I: 4%DM Tipo II: 8 %"

Presentaciones similares


Anuncios Google