DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Presentación del tema: "DIABETES MELLITUS GESTACIONAL"— Transcripción de la presentación:

1 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Rodríguez Weber Realizo: Dra. Ariana Paola Canche R1 MI Superviso: Dra. Cesar Vega R4 MI

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3 Diabetes Mellitus Gestacional
DEFINICION: Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no de insulina. Summary and Recommendations of the Third International Workshop Conference on Gestacional Diabetes.Diebetes Care.

4 Diabetes Mellitus Gestacional
ESTADISTICA: Informada a nivel mundial oscila entre 1 al 5% En las mujeres mexicanas se han reportado frecuencias que oscilan del 4% al 13 % . El 87,5% de los embarazos complicados es debido a la diabetes gestacional (que puede o no puede resolver después del embarazo), 7,5% se debe a la diabetes tipo 1 y el 5% restante se debe a la diabetes tipo 2. NICE clinical guideline 63

5 Diabetes Mellitus Gestacional VALORACION DE RIESGO
RIESGO CARACTERISTICAS CLINICAS: todas las condiciones siguientes: edad – 25 años peso normal antes del embarazo BAJO pertenecer a un grupo étnico con baja prevalencia de diabetes sin historia de tolerancia a la glucosa sin antecedentes obstétricos desfavorable INTERMEDIO no cumplir con alguna de las condiciones de bajo sin tener características de alto riesgo

6 Diabetes Mellitus Gestacional
Historia personal de diabetes mellitus gestacional Hipertensión crónica antecedentes de polihidramnios, perdida gestacional, ALTO recurrente, óbito fetal, malformaciones congénitas o macrósomia. antecedentes de diabetes mellitus en madre, padre o hermanos obesidad marcada (mayor del 20 % del peso ideal con embarazo)

7 Clasificación modificada de White para diabetes en el embarazo
CLASE EDAD DE INICIO DURACION ENFERMEDAD REQUIERE (AÑOS) (AÑOS) VASCULAR DE INSULINA DIABETES GESTACIONAL A1 Cualquiera Cualquiera 0 0 A2 Cualquiera Cualquiera 0 + DIABETES PREGESTACIONAL B C 10 a a D Retinopatía benigna + o hipertensión F Cualquiera Cualquiera Nefropatía + R Cualquiera Cualquiera Retinopatía proliferativa + T Cualquiera Cualquiera Embarazo + posterior a trasplante renal H Cualquiera Cualquiera cardiopatía isquémica + Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

8 Cambios metabólicos en las primeras semanas del embarazo
Fisiopatología Cambios metabólicos en las primeras semanas del embarazo Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

9 Cambios metabólicos en la segunda mitad del embarazo
Fisiopatología Cambios metabólicos en la segunda mitad del embarazo Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

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11 Clinica:Control Prenatal
1er trimestre Las consultas son cada tres semanas Primera consulta: Historia clínica completa Informar clara y detalladamente a la paciente Solicitar apoyo multidisciplinario y estudios prenatales.

12 Clínica:Control prenatal
Segunda consulta: Revisión de exámenes de laboratorio Revisión de los resultados de hemoglobina glucosilada

13 Clínica: Control prenatal
2do. trimestre Consultas prenatales dos veces al mes USG obstétrico a las semanas 18 en promedio Detecte oportunamente malformaciones congénitas Establecer la edad gestacional Si es anormal permite establecer criterios de interrupción del embarazo Si es normal se repite cada cuatro semanas para detectar complicaciones y valorar crecimiento fetal.

14 Clínica: Control prenatal
Determinación materna de alfa fetoproteína serica Detectar defectos del tubo neural Entre las semanas de gestación Sensibilidad : +50% para detectar espina bifida 90% para detectar anencefalia

15 Control prenatal 3er trimestre Cita cada semana
Principales riesgos en esta etapa: Óbito(36 SDG) Parto Prematuro, distocias por macrósomia Objetivos primordiales: Mantener un control metabólico adecuado Valoración continua del bienestar fetal

16 Clínica: Control prenatal
Valoración continua del bienestar fetal: _ USG cada 4 semanas: Edad gestacional placenta Índice de liquido amniótico (usg Phelan 5-25cc) espesor del panículo adiposo (32-37 sdg=0.6 cm;+38sdg=0.7, cifras mayores indican macrosomias)

17 Clínica: Control prenatal
_PRUEBA SIN ESTRÉS. a partir de la semana 28, una vez por semana ; desp de la semana 32, dos veces por semana hasta el termino del embarazo. _PERFIL BIOFISICO. USG (Liq. Amniótico, mov gruesos, mov finos, tono muscular), modificado: suma registro cardiotocografico. semanal a partir de la semana 34 El nacimiento puede programarse alrededor de la semana 38 de gestación.

18 Diagnóstico Detección
La prueba de tamización o detección permite identificar mujeres embarazadas con riesgo suficiente que justifique la realización de la curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG)

19 Diagnóstico DETECCION
Prueba de Tamización Universal para Diabetes Mellitus Gestacional Entre la semana 24 y 28 de gestación en quien no se haya detectado un resultado de glucemia anormal antes de la semana 22 En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional

20 Diagnóstico TAMIZ Consiste en la administración oral 50 gr de glucosa y toma de muestra de sangre 1 h después para determinar los niveles de glucosa en plasma Se considera positiva cuando la cifra es igual o mayor de 140mg/100ml y se debe de realizar la curva de tolerancia para confirmar el dx Sensibilidad % Especificidad %

21 Algoritmo Diagnóstico

22 Diagnóstico DIAGNOSTICO Existen 3 criterios para realizar el dx: 1.Una persona con síntomas de DM y con una concentración de glucosa serica al azar de 200mg/dl o mayor. 2.Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126mg/100ml en ocasiones diferentes 3.Utilización de la CTOG (prueba de 100gr)

23 Diagnóstico La prueba diagnostica especifica para DMG es:
CTOG de 3 hrs y con una carga de 100 gr de glucosa anhidra disuelta en agua. La CTG debe realizarse entre las 7:00 y 9:00am, después de 8 a 14 hrs de ayuno y a tres días de haber ingerido una dieta que contenga un mínimo de 150g de carbohidratos El reposo prolongado (hospitalización) modifica la prueba Durante la prueba, la mujer debe estar en reposo, sentada, sin fumar ni ingerir café y sin haber ingerido con anterioridad medicamentos capaces de modificar la prueba

24 DIAGNOSTCO DE DMG (Carpenter 1982)
Diagnóstico DIAGNOSTCO DE DMG (Carpenter 1982) MEDICION Glucosa serica (mg/dL) Ayuno 95 1 h 180 2 h 155 3 h 140

25 Diagnóstico ayuno 95 1h 180 2h 155 Medicion Mg/dl
Criterios diagnostico para Diabetes Gestacional (carga oral 75 g-2h) Medicion Mg/dl ayuno 95 1h 180 2h 155

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28 Tratamiento Control de la embarazada diabética :la dieta
Tiene como objetivo aportar los requerimientos calóricos y nutricionales para cubrir la s necesidades embarazo y a la vez mantener los valores normales de glucosa sanguínea. Durante el embarzo no se recomienda la reducción de peso. Para el, calculo de la dieta se debe conocer la talla y el peso real de la paciente, así como el peso ideal con embarazo de acuerdo a su talla.

29 Tratamiento control de la embarazada diabética : la dieta
Para mujeres con -80% del peso ideal con embarazo, la dieta se calculaba 40 Kcal/kg de peso real/día En mujeres con % de peso ideal con embarazo, la dieta se calcula a 30 kcal/kg de peso real/día Para mujeres con % por encima del peso ideal con embarazo, la dieta se calcula a 24 kcal/kg de peso real/día En mujeres con +150% por encima del peso ideal, la dieta se calcula a 12 kcal/kg de peso real/día.

30 Tratamiento Calculo de la dieta
Se realiza de acuerdo al índice de masa corporal, calculando con el peso real de la paciente de la siguiente manera: peso/(talla)2: IMC -25= 35kcal/kg/día IMC 25= 30Kcal/kg/día IMC+25= 25kcal/kg/día

31 Tratamiento Calculo de la dieta
El limite de Kcal permitida son de 1500 a 2400 diarias, siempre con abundantes líquidos fraccionando el total de las colorias en cuartos Los síntomas de hipoglucemias son mas frecuentes durante las noches, por lo que las embarazada con tratamiento insulinico deben recibir una colación nocturna La colación nocturna se calcula al 10% del alimento que la preceda

32 Tratamiento CALCULO DE LA DIETA
Por ejem: si la dieta se calcula a 1800 kcal al día, la distribución será: -desayuno: 450 kcal (1/4) -Comida: 900 kcal(2/4) -Cena :400 kcal (1/4) -Colación nocturna: 50 kcal(10% del ¼ de la cena) La vigilancia debe realizarse por glicemia capilares preprandiales y 2 hrs. después de los alimentos, sin olvidar en ayuno y a las 3 de la mañana

33 Tratamiento Dieta Del total de la calorías: -40 % de carbohidratos: alimentos con carbohidratos complejo y alto contenido en fibras: legumbres, vegetales y almidones % de proteínas: alimentos ricos en proteínas con alto valor biológico: carnes bajas en grasa (pollo, pescado),leche, huevo % de grasas. principalmente ácidos grasos mono o poliinsatrurados y menos grasas saturadas: pescado y aceite vegetal Los endulzantes no calóricos pueden ser utilizados con moderación.

34 Tratamiento Objetivos del control metabólico Tiempo mg/100ml
Antes del desayuno 95 (105*) Antes de la comida ,cena y colación nocturna 60 a 105 Después de los alimentos:60 y 120 minutos 140(155*) y 120(130*) Glucemia endovenosa*

35 Tratamiento En las mujeres sin contraindicación medica u obstétrica se recomienda iniciar o continuar un programa de ejercicio moderado como parte del tratamiento de la DM Ha demostrado aumentar la tolerancia a la glucosa y disminuir la resistencia a la insulina Realizarlo durante min, 3-4 veces a la semana, de tipo aeróbico de bajo impacto

36 Metas del tratamiento HbA1c menor a 6,1% en mujeres con diabetes antes del embarazo reduce el riesgo de malformaciones congénitas. HbA1c mayor a 10 evitar el embarazo. NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63

37 Tratamiento: farmacológico
Insulina Se inicia cuando se tiene una hiperglucemia inequívoca de + de 140 mg/dl, se haya iniciado o no el plan de alimentación Se inicia cuando al terapia nutricional es incapaz de mantener la glucosa plasmática en ayuno y posprandiales, dentro de los niveles deseados, independientemente de las características del crecimiento fetal La aplicación de insulina debe de estar relacionada con el plan de alimentación, debiendo de anticiparse30-60 minutos a la ingesta de alimentos. NPH, ASPART Y LISPRO SON LAS RECOMENDADAS POR TODAS LAS GUIAS

38 Tratamiento: farmacológico
La hierglucemia posprandial esta relacionada: Con el contenido de hidratos de carbono de la dieta Administracion de la insulina rapida en menos de 30 min, antes de los alimentos por la absorcion relativamente lenta de la insulina de accion rapida, hay hiperglucemia posprandial, y al alcanzar su nivel maximo de accion, sobreviene un episodio hipoglucemico en el posprandio tardio La hipoglucemia puede ser el resultado de: Retraso a ausencia en la ingesta de alimentos Disminucion del contenido de carbohidratos de los alimentos Incremento de la actividad fisica Incremento en la velocidad de absorcion de la insulina Exceso de insulina causa mas comun Todas las pacientes con tratamiento con insulina deben llevar consigo al menos 15g de carbohidratos en forma solida o liquida para ingerir en caso de un evento hipoglucemico

39 Tratamiento: farmacológico
Manejo farmacologico Tipo de insulina tipo inicio pico de Tiempo de accion accion total Ultracorta lispro min min hrs Rapida regular min hrs hrs Intermedia NPH lenta 2-3 hrs hrs hrs Prolongada ultralenta hrs hrs hrs

40 Tratamiento: farmacológico
Esquema de insulina Por trimestre y peso actual: -1er : .7UI/kg -2do: .8UI/kg -3er: .9UI/kg Por requerimientos: - Durante las primeras 24 hrs de hospitalización se mantiene a la paciente con tratamiento nutricional y administración de insulina regular de acuerdo a esquema por requerimientos preprandiales (antes del desayuno, comida y cena) y alas 3:00 am en base a las cifras de glucemia capilar con glucometro. A las 3:00 am se administra la mitad de la dosis Algunos autores recomiendan inicar con 5-10 UI de insulina de acción intermedia NPH en dosis única matutina; el esquema se modifica de acuerdo con la respuesta

41 Tratamiento: farmacológico
De las unidades de insulina regular que se le hayan aplicado de acuerdo a requerimientos en 24 hrs se dividen de la siguiente manera: 2/3 en la mañana y 1/3 en la tarde De los 2/3 de la mañana se dividen en :2/3 de NPH y 1/3 de rápida Del 1/3 de la tarde se divide en partes iguales: 1/2 NPH y 1/2 rápida

42 Tratamiento: farmacológico
Administración de insulina fija subcutánea Debe de administrarse la mezcla de NPH+Rápida en la misma jeringa, siempre 30 min antes de la ingesta del desayuno y de la cena por vía subcutánea y de manera rotatoria

43 Tratamiento: farmacológico
ESQUEMA DE INSULINA DE ACUERDO A REQUERIMIENTOS: SGS INPER ADA : 2U ó bien: : 2U ó bien: : 2U : 6U : 4U : 4U : 3U : 8U : 6U : 6U : 4U >300: 10U : 8U más 251: 8U : 6U

44 Tratamiento: farmacológico
Manejo intraparto de la px diabética Si se plantea parto vaginal la glucemia debe de mantenerse entre mg/dl durante el trabajo de parto Si existe normóglucemia al inicio de este, se inicia una infusion de SG5% 1000cc a pasar125ml/hr en BIC Un valor de 2.5 mg/kg/min. de glucosa es adecuada para la buena contractilidad del útero y para cubrir las necesidades maternas

45 Tratamiento: farmacológico
Manejo intraparto de la paciente diabética Si al inicio del trabajo de parto la glucemia es: Glucemia Dosis de IR liquidos (mg/dl) (U/hr) parenterales (125ml/hr) Sol Gluc 5% Sol Gluc 5% Sol Salina 0.9% Sol Salina 0.9% sol Salina 0.9%

46 Lineamientos del tratamiento
Indicaciones de cesárea Mal control metabólico Feto macrosómico Complicaciones maternas (preeclampsia) Datos de deterioro fetal

47 Lineamientos del tratamiento
Manejo intraparto de la paciente diabetica Si se decide la interrupción del embarazo por vía abdominal Se suspende la dieta e insulina (si es DM se aplica 1/3 de la dosis total de NPH) y se administra solución salina a razón de 100 a 120ml/hr ya no se administran soluciones glucosadas hasta el nacimiento Si existe descontrol metabólico se puede administrar insulina de acuerdo a requerimientos e iniciar la cirugía hasta haber alcanzado la normoglucemia.

48 Complicaciones maternas
Las mujeres con DMG están expuestas mayor riesgo para desarrollar: Trastornos hipertensivos del embarazo Operación cesárea DM2 en etapas posteriores de su vida *en el 47 % de mujeres obesas y en el 26% de las mujeres delgadas. Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

49 Complicaciones fetales y neonatales
Macrósomia Alteraciones metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia ) Trastornos cardiorrespiratorios, síndrome de dificultad respiratoria, Taquipnea Transitoria del RN y miocardiopatia alteraciones hematológicas (hiperbilirrubinemia y policitemia) Polihidramnios, parto pretermino, trauma obstétrico y muerte fetal. Obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia y en la vida adulta. Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

50 Complicaciones fetales y neonatales
SISTEMA ANOMALIA Nerviosa Central Anencefalia,encefalocele, mielomeningocele, espina bifida holoprocencefalia. Cardiovascular Transposicion de grandes vasos, defectos septales, situs inversus, coartacion de la aorta, hipoplasia de ventriculo izquierdo.persistencia del conducto arterioso estenosis de la pulmonar Esqueletico Hipoplasia y agenesia sacra, hipoplasia femoral, luxacion de cadera y pie equinovaro Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

51 Complicaciones fetales y neonatales
Renal Agenesia renal, riñon poliquistico, hidronefrosis Gastrointestinal Atresia anorectal, lado izquierdo del colon pequeño,fistula traqueoesofagi ca, atresia duodenal Pulmonar Hipoplasia Pulmonar. Ginecol obstet Mex 2005;73,371-7.

52 PUERPERIO Control glucemico
Se recomienda canalizar con soluciones glucosadas y determinar glucemias capilares cada 4 a 6 horas, valorado la administración de insulina regular solo si el valor es mayor de 200ª 250 mg/dl. Después del parto, los requerimientos de insulina disminuyen a la mitad de los que se utilizaban al final del embarazo Otra forma de reiniciar el esquema de insulina consiste en utilizar el 50% de la dosis total al final del a gestación NICE clinical guideline 63

53 PUERPERIO Lactancia y anticoncepción
En las mujeres con DMG se debe de favorecer la practica de la lactancia materna. Si no existe contraindicaciones medicas debe de emplearse anticonceptivos orales combinados con dosis bajas de estrógenos y progestinas de tercera generación NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63

54 PUERPERIO Reclasificación
Después de 6 semanas del nacimiento se debe realizar la reclasificación del estado glucemico materno, mediante un CTOG con una carga de 75 g de glucosa disuelta en agua si los niveles de glucosa son normales, se recomiendan reevaluaciones al menos cada 3 años Las mujeres con intolerancia a la glucosa deberán revisarse anualmente e iniciar un programa de dieta y ejercicio. NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63

55 PUERPERIO Reclasificacion
La reclasificación del estado metabólico debe de realizarse al finalizar el puerperio 126mg/dl en ayuno 200mg/dl a las 2 h posteriores a una carga de glucosa Sintomatología asociada a una glucemia aleatoria+200mg/dl NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63

56 PUERPERIO Seguimiento
si al finalizar el puerperio los valores de glucemia se mantienen dentro de la normalidad, se debe de llevar a cabo una vigilancia por lo menos a intervalos de 3 años. NICE clinical guideline 63 NICE clinical guideline 63

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