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1 Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de Postgrado en Medicina Interna Módulo: Cardiología.

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1 1 Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de Postgrado en Medicina Interna Módulo: Cardiología

2 2 Síncope Es una pérdida de conocimiento y del tono postural, brusca y transitoria, con recuperación espontánea y sin déficit neurológico residual, que no requiere de maniobras de reanimación. Flujo sanguíneo al SRA Gasto Cardíaco Pérdida súbita del tono vascular periférico

3 3 GASTO CARDÍACO RESISTENCIA PERIFÉRICA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL PERFUSIÓN CEREBRAL -CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR -CONTROL LOCAL QUÍMICO Y METABÓLICO -ACCIÓN DE BARORRECEPTORES -REGULACIÓN DEL VOLUMEN VASCULAR RENAL HORMONAL

4 Síncope Vasovagal Hipotensión Ortostática Arritmias Cardíacas Enfermedad estructural Cardíaca Enfermedad Cerebrovascular 4

5 MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIÓN INICIAL) PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA ECG, PA EN DECÚBITO/ORTOSTATISMO SÍNCOPE EPISODIO NO SINCOPAL TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA NEUROMEDIADOARRÍTMICOCARDIOPULMONAR SÍNCOPE INEXPLICADO O ECG ALTERADO (NO BLOQUEO NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO EPISODIO ÚNICO O INFRECUENTE EPISODIOS FRECUENTES TRAUMATISMOS GRAVES INGRESO BAJO INTERMEDIO CONSULTA U. ARRITMIAS ALTA ATENCIÓN PRIMARIA (NO MÁS ESTUDIOS) INGRESO ESTUDIO (PBAS NEUROMEDIADAS)

6 Estratificación de Riesgo DOLOR DE PECHO, COMPATIBLE CON SCA EDAD > 50 AÑOS CON ANTECEDENTES DE: EDAD < 50 AÑOS SIN ANTECEDENTES DE : FALLO DE BOMBAE.A.C. IAM ICC ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD VALVULAR MODERADA O SEVERA ECG CON BLOQUEO DE RAMA U ONDA Q SIN CAMBIOS AGUDOS SINTOMAS CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO ECG COMPATIBLE CON ISQUEMIA O QTC >500ms, O BLOQUEO TRIFASCICULAR O PAUSAS DE 2-3 SEGUNDOS O FC ENTRE HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE SUBITA < 50 AÑOS EXAMEN CARDIOVASCULAR NORMAL FIBRILACION AURICULAR T V NO SOSTENIDA, ASINTOMATICO SOSPECHA DE SINCOPE CARDIACO SINTOMAS NO CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL FALLA EN MPD O DAIPORTADOR DE MPD O DAI SIN EVIDENCIA DE MALFUNCION ALTO RIESGORIESGO INTERMEDIOBAJO RIESGO Mortalidad Total Anual ALTO RIESGO: 18-33% RIESGO INTERMEDIO: < 5% BAJO RIESGO: < 1 %

7 7 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SÍNCOPE (SCORE OESIL) FACTORES (1 PUNTO CADA UNO) EDAD> 65 HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS ECG ANORMAL MORTALIDAD al 1º AÑO 0 pto: 0% 1 pto: 0,8% 2 ptos: 19,6% 3 ptos: 34,7% 4 ptos: 57,1% Colovichi et al. EUR HEART J 2003;24:811-9

8 Caso Clínico Nº1 16 años, sexo femenino. Síncopes recurrentes. Estando en misa, de mañana temprano, parada, en ayunas, presentó sensación de palpitaciones rápidas y de calor, visión borrosa, no podía oír. Breve pérdida de la conciencia. Testigo: la notó pálida, con sudoración profusa, movimientos anormales breves. Se recupera progresivamente. Se despierta en el piso. Refiere 5-6 episodios previos estando de pie, 3 post ejercicio, en clase, otro febril y al pararse bruscamente. En 2 de ellos traumatismo de cara severo y TEC. 8 Claves para el diagnóstico 1.Síncope cuando está de pie por tiempo prolongado 2. Sudoración o sensación de calor antes del síncope 3. Síncope durante el episodio febril Ingresa a Sanatorio Examen físico PA sentada 96/64 mm Hg, ritmo regular 80 cpm, ruidos normales, no soplos. Resto sin elementos a destacar. ECGs seriados, glucemia, hemograma, creatininemia, ionograma y orina normales TAC de cráneo y EEG x 2, normales Consulta con neurólogo Tres días internada Sala de emergencias 1. Ingresa para observación y estudio? 2. Ingresa en UCI ? 3. Otorga el alta a domicilio ? Más allá de la conducta anterior 1. Solicitaría EEG, ECG y Holter 2. Solicitaría ECG, ecocardiograma y Holter 3. Solicitaría ECG y Mesa basculante El riesgo de la paciente es: 1. Bajo ? 2. Intermedio ? 3. Alto ? Con respecto al tratamiento de esta paciente: 1.Es una paciente de bajo riesgo y no requiere tratamiento. 2. Se debe recomendar aumentar la ingesta de líquidos y sal y enseñar las medidas de prevención del síncope. 3. Asociaría a las medidas descritas en el punto 2 fludrocortisona o betabloqueantes. 4. Implantaría un marcapasos DDD con algoritmo de frecuencia para síncope vasovagal (Rate Drop Response). VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO CAROTIDEO SINCOPE SITUACIONAL NEURALGIA GLOSOFARINGEA FALLA AUTONOMICA Primaria Secundaria Post ejercicio Post prandial DROGAS DEPLECION DE VOLUMEN Neuralmente mediadosHipotensión Ortostática

9 Diagnóstico Diferencial 9 TipoProdromosPosiciónPost-síncope CardíacoNoCualquieraNormal VasodepresorFrío. Debilidad. Sudoración. Palidez. Ortostatismo.Recuperación lenta. OrtostáticoCambios de posición. Ortostatismo.Normal

10 Caso Clínico Nº2 CASO CLINICO Paciente hombre de 48 años de edad, con antecedentes de buena salud, que fue admitido en nuestro centro hospitalario por mareos de una hora de evolución, acompañados de sudación profusa y gran decaimiento. Antecedentes patológicos personales: No refirió. Antecedentes patológicos familiares: Dos hermanos fallecidos por muerte súbita EXAMEN FISICO Mucosas: Normocoloreadas y húmedas Tejido celular subcutáneo: No infiltrado Aparato respiratorio: Movimientos normales, sin estertores Frecuencia respiratoria: 20 resp/min Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos taquicárdicos, sin galope ni soplos Tensión arterial: 90/40 mm de Hg Frecuencia cardíaca: 200 lat/min Abdomen: Sin alteraciones Sistema nervioso central: No focalización neurológica 10

11 11 - DISFUNCION SINUSAL - ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V - TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: TSV - TV - CANALOPATIAS - sindrome de Brugada - sindrome del QT largo - sindrome de QT corto - MALFUNCION DE MPD O DAI - PROARRITMIAS Arritmias Cardíacas

12 ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O CARDIOPULMONAR ENFERMEDAD VALVULAR ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA MIXOMA AURICULAR DISECCION AORTICA TAPONAMIENTO CARDIACO PERICARDITIS CONSTRICTIVA TEP – HIPERTENSION PULMONAR

13 13 ALTO RIESGO La enfermedad estructural cardiaca, es el mas importante predictor de mortalidad

14 Factores de estratificación de pacientes de alto riesgo AntecedentesRiesgo Pacientes > 60 años con antecedentes de enfermedad Cardiovascular ALTO RIESGO Pacientes < 45 años sin antecedentes de enfermedad Cardiovascular BAJO RIESGO Pacientes con aparente síncope vasovagalBAJO RIESGO Datos de examen físico Pacientes con signos de obstrucción del ventrículo izquierdo ALTO RIESGO 14

15 REDITO DIAGNOSTICO INVESTIGACION INICIAL - DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE - CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIÓN - ACTIVIDAD - FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR, PALPITACIONES, MAREOS, ETC. CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA PIEL, DURACIÓN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, ETC. CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VÓMITOS, SUDORACION, CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, RELAJACION DE ESFINTERES. ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.

16 EXAMEN FISICO : CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3´,Y CADA MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A.CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11% -BLOQUEO BIFASCICULAR -BLOQUEO A-V, 2º G O MAYOR -BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM -PAUSAS > 3 SEC. -PREEXITACION VENTRICULAR -SIND. DE BRUGADA -T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON -SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA -QTc > 450 MS -ONDAS Q -TAQUIARRITMIAS -MALFUNCIONAMIENTO DE MPD UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA

17 Síncope Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard DX DE CERTEZASOSPECHA DXSINCOPE INEXPLICADO TRATAMIENTO PROBABLEMENTE CARDIACO NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS TILT TEST TRATAMIENTO REEVALUACION ELECTROFIOLOGICO > 1 EPISODIO UNICO EPISODIO NO MAS EVALUACION ECOCARDIOGRAMA TEST STRESS HOLTER LOOP RECORDERS UNICO EPISODIO

18 18 ECOCARDIOGRAMA Rédito diagnóstico: ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINICOS, FISICOS O ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA PERMITE: - EVALUAR FRACCION DE EYECCION - MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD - MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA - CARDIOPATIAS CONGENITAS - OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA - VALVULOPATIAS - TUMORES CARDIACOS - DISECCION DE AORTA - MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA INDICACION CLASE I, SOLO EN PTE CON SINCOPE Y SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRATO.

19 19 TEST DE EJERCICIO Bajo rédito diagnóstico en población general,con síncope, < 5%. Resultados: sincope durante el ejercicio sincope en el post esfuerzo inmediato taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas) bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO.

20 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16% B- HOLTER DE HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN 4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO (<1POR SEMANA). SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS ESTUDIOS EN: - PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS - MOBITZ II O BAV 3º PAROXISTICOS ASINTOMATICOS - TV PAROXISTICA

21 MASAJE DEL SENO CAROTIDEO Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del seno carotídeo. Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical. Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria B- vasodepresiva C- mixta Respuesta positiva : reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con bradicardia)

22 TILT TEST Especificidad para síncope neurocardiogénico: 92% Sensibilidad: 61% En síncope inexplicado: sensibilidad: 53% Especificidad: 90% TIPO DE RESPUESTA Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40 lpm, o por lo menos de 10 seg. TA cae antes que la FC. Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40 lpm más de 10 seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC. Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de más de 3 seg. TA cae antes o coincidiendo con la caída de FC Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del basal CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO (clase I) - Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural. - Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado neuralmente.

23 23 ¿Cuándo LO TRATO? síncope muy frecuente (altera la calidad de vida) síncope recurrente, sin prodromos síncope que ocurre durante la realización de actividades de alto riesgo. ¿COMO? Educación, exponer el bajo riesgo Evitar disparadores Expansión de volumen y suplementos salinos Maniobras isométricas Tilt training Cardiac pacing ? TRATAMIENTO

24 Principios globales del tratamiento del síncope 1. Prolongar supervivencia 2. Evitar lesiones físicas 3. Prevenir recurrencias 24

25 Evaluación diagnóstica Reflejo e intolerancia CardíacoDe causa desconocida ortostáticay alto riesgo de MSC Impredecible o Predecible o Arritmia EstructuralEnfermedad Coronaria alta frec. baja frec.Miocard. Dilatada MCHO MCAVD Canalopatías Considerar tto específico o Tto específico de Tto de la enfermedadConsiderar DCI Tto tardío ( guiado por losarritmia causalsubyacente Resultados del ECG ). Suele ser suficiente educar, Tranquilizar y evitar desen- Cadenantes. 25 Moya A et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

26 Síncope reflejo e intolerancia ortostática Medidas sobre el estilo de vida: ( No farmacológicas ) 1.Educación y tranquilización en cuanto a benignidad del problema. 2. Educación para reconocer y evitar los desencadenantes. 3. Reconocimiento precoz de síntomas prodrómicos. 4. Educación para interrumpir el episodio con maniobras. 26 Moya A et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009) Explicación y reaseguro del pte en cuanto al pronóstico. CLASE I Evitar factores desencadenantes. CLASE I Modificar o discontinuar drogas hipotensoras. CLASE I Expansión con suplementos salinos, programas de ejercicios o dormir con elevación de la cabecera > 10º.CLASE II Entrenamiento postural. CLASE II Recomendaciones de las Guías ESC

27 Síncope vasovagal Medidas farmacológicas Beta-Bloqueantes Clase II. Beta-Bloqueantes Clase II. Disopiramida Disopiramida Vasoconstrictores Vasoconstrictores Fludrocortisona Fludrocortisona Enalapril Enalapril Paroxetina Paroxetina Eritropoyetina Eritropoyetina Uso de marcapasos Uso de marcapasos Recomendaciones de las Guías ESC Marcapaso en síncope cardioinhibitorio con frecuencia > 5 / año, con daño físico severo, o accidente en pacientes con edad > 40 años. CLASE II 27

28 28 The ROSE (Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department) Study Matthew J. Reed, MA, MB, BChir, MD*,*, David E. Newby, PhD, DM, Andrew J. Coull, BSc, MB, ChB, MD, Robin J. Prescott, BSC, MSC, PhD, Keith G. Jacques, MB, BCh* and Alasdair J. Gray, MB, ChB, MD* Objectives: The aim of this study was to develop and validate a clinical decision rule (CDR) to predict 1- month serious outcome and all-cause death in patients presenting with syncope to the emergency department. Background: Syncope is a common, potentially serious condition accounting for many hospital admissions. Methods: This was a single center, prospective, observational study of adults presenting to the emergency department with syncope. A CDR was devised from 550 patients in a derivation cohort and tested in a validation cohort of a further 550 patients. Results: One-month serious outcome or all-cause death occurred in 40 (7.3%) patients in the derivation cohort. Independent predictors were brain natriuretic peptide concentration 300 pg/ml (odds ratio [OR]: 7.3), positive fecal occult blood (OR: 13.2), hemoglobin 90 g/l (OR: 6.7), oxygen saturation 94% (OR: 3.0), and Q-wave on the presenting electrocardiogram (OR: 2.8). One-month serious outcome or all-cause death occurred in 39 (7.1%) patients in the validation cohort. The ROSE (Risk stratification Of Syncope in the Emergency department) rule had a sensitivity and specificity of 87.2% and 65.5%, respectively, and a negative predictive value of 98.5%. An elevated B-type natriuretic peptide (BNP) concentration alone was a major predictor of serious cardiovascular outcomes (8 of 22 events, 36%) and all-cause deaths (8 of 9 deaths, 89%). Conclusions: The ROSE rule has excellent sensitivity and negative predictive value in the identification of high- risk patients with syncope. As a component, BNP seems to be a major predictor of serious cardiovascular outcomes and all-cause death. The ROSE rule and BNP measurement might be valuable risk stratification tools in patients with emergency presentations of syncope and should now be subjected to external validation. J Am Coll Cardiol Feb 23;55(8):

29 29 Early and late outcome of treated patients referred for syncope to emergency department: the EGSYS 2 follow-up study. Andrea U, Attilio DR, Franco G, Angelo B, Raffaello F, Fabio Q, Alfonso L, Alessandro M, Chiara M, Maurizio L, Giuseppe DM, Tiziana DS, Niccolò M, Michele B; for the Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS 2) group. Unit of Geriatric Cardiology and Medicine, Department of Critical Care Medicine and Surgery, University of Florence, Viale Pieraccini 6, Florence, Italy. Aims: We evaluated the early (1 month) and late (2 years) death rate and syncopal relapses of patients referred for syncope to 11 general hospitals emergency departments. Patients were enrolled in the Evaluation of Guidelines in SYncope Study 2 (EGSYS 2) study. The guidelines of the European Society of Cardiology were strictly followed in the management of patients. Methods and results :Out of the 465 patients enrolled in the EGSYS 2 study, 398 (86%) underwent a complete follow- up. We excluded 18 patients with non-syncopal attacks. Among the remaining 380 patients, death of any cause occurred in 35 (9.2%). The mean follow-up was 614 +/- 73 days. Six deaths (17% of total) occurred during the first month of follow-up. Patients who died were older, had a higher incidence of structural heart disease and/or abnormal ECG, had injuries related to syncope and higher EGSYS score. Syncope recurred in 63 (16.5%) patients. Syncopal relapses occurred in only one patient during the first month of follow-up. The incidence of syncopal recurrences was unrelated to the mechanism of syncope. No clinical differences were found between patients with or without syncopal recurrence and in patients with EGSYS score /=3. Conclusion :A peak of cardiovascular mortality but not of syncopal recurrences was observed in patients attending to the emergency department for syncope within the first month. Late unfavourable outcomes were caused by associated cardiovascular diseases rather than by the mechanism of syncope. The causes of syncope did not determine the recurrence rate. Eur Heart J Feb 18.

30 30 "La vida es breve, el arte largo, la ocasión fugaz, vacilante la experiencia y el juicio difícil. Hipócrates (c. 460-c. 377 a.C.). Gracias


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