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Amparo Belloch Fuster TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: Utilidad y Límites.

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Presentación del tema: "Amparo Belloch Fuster TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: Utilidad y Límites."— Transcripción de la presentación:

1 Amparo Belloch Fuster TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: Utilidad y Límites

2 Guía de Perplejos Treatment of Depression by Maimonides ( ): Rabbi, Physician, and Philosopher. Gesundheit et al. Am J Psychiat, 2008Treatment of Depression by Maimonides ( ): Rabbi, Physician, and Philosopher. Gesundheit et al. Am J Psychiat, 2008

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5 PRIMERAS EVIDENCIAS PRIMERAS EVIDENCIAS …. DeRubeis et al., Cogn Ther Res, 1990 Evans et al.,Arch Gen Psychiat, 1992 Hollon et al., Arch Gen Psychiat, 1992

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8 Rush et al (N=45) Beck et al., 1985 (N=40) Hollon et al., 1992 (N=107) DeRubeis et al., 2005 (N=240) Jacobson et al., 1996 (N=150) Dimidjian et al., 2005 (N=250) CPT3 in progress (N=170) Rush et al (N=45) Beck et al., 1985 (N=40) Hollon et al., 1992 (N=107) DeRubeis et al., 2005 (N=240) Jacobson et al., 1996 (N=150) Dimidjian et al., 2005 (N=250) CPT3 in progress (N=170)

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10 % DE PACIENTES QUE RESPONDEN AL TRATAMIENTO (HRSD < 12) % DE PACIENTES QUE RESPONDEN AL TRATAMIENTO (HRSD < 12) (N= 240) DeRubeis et al., Arch Gen Psychiat 2005

11 % Respuesta a las 16 semanas (BDI) Subgrupo de Muy Graves Coffman et al., J Cons & Clin Psychol, 2007

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13 Mantenimiento de la Mejoría (N=88) Hollon et al., Arch Gen Psychiat, 2005

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16 16 Meta-análisis eficacia TCC Análisis η TCC vs. otras

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19 MUCHOS ESTUDIOS DE RESULTADO POCOS SOBRE PROCESOS DE CAMBIO

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21 FACTORES COMUNES Operan sobre contenidos accesibles a la consciencia Operan sobre contenidos accesibles a la consciencia Terapias de hacer: necesidad de repetir y poner en práctica lo aprendido en sesión Terapias de hacer: necesidad de repetir y poner en práctica lo aprendido en sesión Implicación activa del paciente Implicación activa del paciente Componente psico-educativo Componente psico-educativo Incremento de la sensación de auto- eficacia y auto-control Incremento de la sensación de auto- eficacia y auto-control Contacto continuado paciente-terapeuta Contacto continuado paciente-terapeuta Alianza terapéutica: el MEJOR predictor de éxito Alianza terapéutica: el MEJOR predictor de éxito

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24 Solo el 50% de los pacientes que terminan el tratamiento mejoran clínicamente La mejoría persiste 2 años máximo Énfasis en arquitectura del modelo (esquemas, PANs, sesgos) y olvido de sus interrelaciones Necesidad de actualización del modelo: demasiado centrado en la forma (cómo se piensa) con olvido de los contenidos (sobre qué se piensa: SIGNIFICADOS )

25 Intentar alterar el estilo de procesamiento sin abordar los significados (los contenidos) aumenta el riesgo de reavivar el fuego de la depresión…. El contenido de las cogniciones depresivas es el material específico que genera (…) la vulnerabilidad a la depresión, interactúa con las pérdidas, los fracasos, o los estresores, y termina por impulsar las tendencias auto-derrotistas: NO ES SIMPLEMENTE EL PRODUCTO FINALEl contenido de las cogniciones depresivas es el material específico que genera (…) la vulnerabilidad a la depresión, interactúa con las pérdidas, los fracasos, o los estresores, y termina por impulsar las tendencias auto-derrotistas: NO ES SIMPLEMENTE EL PRODUCTO FINAL

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27 1. Diferencias categoriales entre depresión clínica, subclínica, y normalidad 2. La depresión puede y debe diagnosticarese sobre la base de los síntomas. No es necesario apelar a factores etiológicos y/o patogénicos 3. Es un trastorno distinto del resto (EJE I) 4. No guarda relación con la personalidad ni con Eje II

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29 Tratamientos basados en la evidencia: ¿cuánta evidencia? 50% de los pacientes responden al tratamiento (disminución de síntomas a niveles subclínicos) Pocos datos que relacionen la eficacia de los tratamientos con procedimientos específicos Muchos más datos que indican factores comunes (empatía, calidad de la relación terapéutica, alianza terapéutica, etc.) Eficacia a largo plazo: Solo 5 ensayos clínicos aleatorizados con seguimientos de 12 a 18 meses 63% de recaídas

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35 SEGUIMIENTOS MÁS PROLONGADOS SEGUIMIENTOS MÁS PROLONGADOS POR QUÉ NO SIEMPRE FUNCIONA IGUAL : POR QUÉ NO SIEMPRE FUNCIONA IGUAL : - PACIENTES QUE NO RESPONDEN - PACIENTES QUE NO RESPONDEN - PACIENTES QUE NO COMPLETAN - PACIENTES QUE NO COMPLETAN - DROPOUTS - DROPOUTS ¿SON ÚTILES LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS CON LISTA DE ESPERA O PLACEBO (AUMENTO FICTICIO TE)? ¿SON ÚTILES LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS CON LISTA DE ESPERA O PLACEBO (AUMENTO FICTICIO TE)? PACIENTES REALES (NO ESCOGIDOS): COMORBILIDAD PACIENTES REALES (NO ESCOGIDOS): COMORBILIDAD ANALIZAR PROCESOS DE CAMBIO Y NO SOLO RESULTADOS (CAMBIO EN SINTOMAS) ANALIZAR PROCESOS DE CAMBIO Y NO SOLO RESULTADOS (CAMBIO EN SINTOMAS) PAPEL DEL TERAPEUTA (Y DEL ENTRENAMIENTO) PAPEL DEL TERAPEUTA (Y DEL ENTRENAMIENTO) VINCULAR LA INVESTIGACIÓN PSICOPATOLÓGICA CON LA PSICOTERAPIA VINCULAR LA INVESTIGACIÓN PSICOPATOLÓGICA CON LA PSICOTERAPIA - HA CAMBIADO EL MODELO PSICOPATOLÓGICO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN, PERO EL ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO SIGUE SIENDO EL MISMO

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37 EXPERIENCIAS NEGATIVAS DURANTE EL DESARROLLO ACTITUDES DISFUNCIONALES (ESQUEMAS): VULNERABILIDAD COGNITIVA ACTIVACIÓN POR EVENTOS ESTRESANTES SESGOS COGNITIVOS DURADEROS: DEPRESIÓN

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40 ES NECESARIO UN CAMBIO DE PARADIGMA LA TENTACIÓN ESTA AHÍ MISMO: NUEVOS REDUCCIONISMOS BIOLOGISTAS LA DEPRESIÓN NO ES UN TRASTORNO SIMPLE …………….TAMPOCO ES UN SIMPLE TRASTORNO

41 Ciencia de lo no lineal Ciencia de la complejidad Interacción con el medio Dinámica no lineal: no proporcionalidad entre efectos y causas El todo es más que la suma de las partes

42 Teoría del caos Geometría fractal Autómatas celulares Computación emergente Análisis de redes Ciencia de lo no lineal Ciencia de la complejidad

43 Lo real es relacional Pierre Bourdieu Lo real es relacional Pierre Bourdieu

44 La suma de las soluciones a un problema, es también una solución

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46 16 Estudios ( ), 780 pacientes: 241 en AC, 367 Otras, 172 controles Análisis de la eficacia del componente AC aislado o en combinación con TCC

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48 Pocos estudios válidosPocos estudios válidos N escasos (8 – 57)N escasos (8 – 57) Pacientes de la comunidad en 10 estudios (solo 6 estudios con D clínica)Pacientes de la comunidad en 10 estudios (solo 6 estudios con D clínica) Variabilidad de tratamiento (individual, grupo)Variabilidad de tratamiento (individual, grupo) Variabilidad edad (jóvenes estudiantes, adultos, demencias…)Variabilidad edad (jóvenes estudiantes, adultos, demencias…) Grupo control casi siempre lista de espera (favorece TE grandes)Grupo control casi siempre lista de espera (favorece TE grandes) Seguimientos escasos (solo 2 estudios con g.control)Seguimientos escasos (solo 2 estudios con g.control) Metodológicamente muy discutibles TODOSMetodológicamente muy discutibles TODOS

49 SÍNTOMAS DEPRESIÓN EMOCIONES, COGNICIONES, Y CONDUCTAS DISFUNCIONALES

50 CAMBIO EN COGNICIONES, EMOCIONES Y CONDUCTAS CAMBIO EN SÍNTOMAS

51 Estresores vitales independientes FACTORES GENÉTICOS Temperamento FACTORES AMBIENTALES Estresores tempranos Estilos de crianza PERSONALIDAD ESQUEMAS COGNITIVOS ESQUEMAS AFECTIVOS Características demográficas (edad, género) Características clínicas (episodios anteriores, etc..) TRASTORNO MENTAL Relaciones disfuncionales Estrés vital fatídico Luyten et al., Clin Psychol Rev, 2006

52 1.COGNITIVA (Beck): ss. (M=12) 2.CONDUCTUAL: 1.Actividades Agradables- Lewinsohn (12 ss.) 2.Habilidades sociales (12 ss.) 3.Grupo: CAD (Curso Afrontamiento Depresión) (12 ss.) 4.Solución de Problemas (8-12 ss.) 3.INTERPERSONAL (16 ss.) 4.SISTÉMICA 5.DINÁMICA BREVE

53 LEVE PSICOTERAPIA BREVE (Cognitiva-Beck, Solución Problemas) 2 3 MODERADA PSICOTERAPIA AMPLIA (Cognitiva-Beck, Solución Problemas) ¿No mejoría ? Añadir ISRS GRAVE Y CRÓNICA PSICOTERAPIA + ISRS

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