CUIDADO DEL PACIENTE EN EL POSTOPERADO DE TRASPLANTE CARDIACO Lic. María Santos Caballero Instituto Nacional Cardiovascular INCOR - EsSalud Lic. María.

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1 CUIDADO DEL PACIENTE EN EL POSTOPERADO DE TRASPLANTE CARDIACO Lic. María Santos Caballero Instituto Nacional Cardiovascular INCOR - EsSalud Lic. María Santos Caballero Instituto Nacional Cardiovascular INCOR - EsSalud

2 HISTORIA DE TRASPLANTE CARDIACO EN ESSALUD 1972. Primer Trasplante Cardiaco en el Perú. Dr. Marino Molina. Hospital del Empleado Lima. 1972. Primer Trasplante Cardiaco en el Perú. Dr. Marino Molina. Hospital del Empleado Lima. 1993. El 20 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco en el HNGAI. Dr. Primo Pacheco 1993. El 20 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco en el HNGAI. Dr. Primo Pacheco Entre 1993 y 1996 se realizaron 9 Trasplantes Cardiacos en el HNGAI Entre 1993 y 1996 se realizaron 9 Trasplantes Cardiacos en el HNGAI 2010. El 30 de marzo. Primer Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. Dr. Jaime Ulloa. 2010. El 30 de marzo. Primer Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. Dr. Jaime Ulloa. 2010. El 18 de octubre. Segundo Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. 2010. El 18 de octubre. Segundo Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. 2011. El 18 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco Pediátrico, en niño de 13 años. 2011. El 18 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco Pediátrico, en niño de 13 años. 1972. Primer Trasplante Cardiaco en el Perú. Dr. Marino Molina. Hospital del Empleado Lima. 1972. Primer Trasplante Cardiaco en el Perú. Dr. Marino Molina. Hospital del Empleado Lima. 1993. El 20 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco en el HNGAI. Dr. Primo Pacheco 1993. El 20 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco en el HNGAI. Dr. Primo Pacheco Entre 1993 y 1996 se realizaron 9 Trasplantes Cardiacos en el HNGAI Entre 1993 y 1996 se realizaron 9 Trasplantes Cardiacos en el HNGAI 2010. El 30 de marzo. Primer Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. Dr. Jaime Ulloa. 2010. El 30 de marzo. Primer Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. Dr. Jaime Ulloa. 2010. El 18 de octubre. Segundo Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. 2010. El 18 de octubre. Segundo Trasplante Cardiaco en Instituto Nacional Cardiovascular. 2011. El 18 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco Pediátrico, en niño de 13 años. 2011. El 18 de mayo. Primer Trasplante Cardiaco Pediátrico, en niño de 13 años.

3 TRASPLANTE CARDIACO TRASPLANTE CARDIACO Es el implante del corazón de un paciente llamado donante potencial de órganos (DPO) a otro paciente llamado receptor, con técnica de trasplante ortotópico bicaval y con circulación extracorpórea, con valor terapéutico ya comprobado.

4 TRASPLANTE CARDIACO EN EL INCOR INICIO EN MARZO 2010 Equipo Multidisciplinario Cirujano Cardiovascular, Cardiólogo, Anestesiólogo Enfermera Comité de Trasplante Cardiaco Enfermeras Intensivistas Enfermeras de Centro Quirurgico. Psicóloga, Asistenta Social, Nutricionista Químico Farmacéutico Equipo de Trasplante cardiaco

5 INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO Pacientes con insuficiencia cardiaca terminal. Tratamiento médico y con dispositivos óptimo y sin posibilidad de otra alternativa terapéutica. Consumo miocárdico de O2 al ejercicio máximo <10ml/kg/min. Isquemia grave sintomática resistente al tratamiento médico e irrevascularizable. Arritmias ventriculares incontrolables con tratamiento antiarrítmico o paciente con un desfibrilador automático implantable que no cesa de desfibrilar. INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO

6 CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO Hipertensión pulmonar irreversible. Hipertensión pulmonar irreversible. Infección sistémica grave. Infección sistémica grave. Neoplasia. Neoplasia. Enfermedad cerebrovascular o periférica grave causante de limitación física marcada. Enfermedad cerebrovascular o periférica grave causante de limitación física marcada. Cualquier padecimiento que limite las expectativas de vida del receptor a pesar del trasplante. Cualquier padecimiento que limite las expectativas de vida del receptor a pesar del trasplante. Farmacodependencia activa. Farmacodependencia activa. Falta de adhesión al tratamiento médico. Falta de adhesión al tratamiento médico. Enfermedad sistémica con afectación de órgano blanco. Enfermedad sistémica con afectación de órgano blanco. Hipertensión pulmonar irreversible. Hipertensión pulmonar irreversible. Infección sistémica grave. Infección sistémica grave. Neoplasia. Neoplasia. Enfermedad cerebrovascular o periférica grave causante de limitación física marcada. Enfermedad cerebrovascular o periférica grave causante de limitación física marcada. Cualquier padecimiento que limite las expectativas de vida del receptor a pesar del trasplante. Cualquier padecimiento que limite las expectativas de vida del receptor a pesar del trasplante. Farmacodependencia activa. Farmacodependencia activa. Falta de adhesión al tratamiento médico. Falta de adhesión al tratamiento médico. Enfermedad sistémica con afectación de órgano blanco. Enfermedad sistémica con afectación de órgano blanco.

7 EVALUACION PREOPERATORIA DE RECEPTOR Eval. Cardiovascular EKG, Ecocardio. EcoCarotideo Perfusión Miocardica Cateterismo Derecho e Izquierdo TIPIFICACION ABO, HLA, PRA Bioquímica Electrolitos, Perfil Hepático, Pfil lipidico Glu, Urea, Creatinina SEROLOGIA Hepatitis B, HIV, Herpes, Varicela, CMV, Ebstein Barr Renal Ex Orina completo Dep Creatinina Eco doppler renal Cultivos Hemocultivo Urocultivo Pbas Neurológicas Tomografía Cerebral Electroencefalograma Evaluación Neumológica Radiografía de Tórax Pbas Función Pulmona r INTERCONSULTASNeumologíaOdontologíaGastroenterologíaPsicologíaNutrición Asistenta Social Infectología Hematología Hg, Plaq, Pfil Coagulación

8 LISTA DE ESPERA ORGANIZACIÓN NACIONAL DE DONACION Y TRASPLANTE ONDT

9 ESCALA DE UNOS Niveles de urgencia para el Trasplante Cardiaco ESTADIO IA : Asistencia Circulatoria Mecánica por Shock Cardiaco Descompensación Hemodinámica: BIA, ECMO Ventilación Mecánica ESTADIO IB: Dependencia de Inotrópicos ESTADIO II : Pacientes sin criterios IA IB ESTADIO VII: Exclusión temporal de la lista Mejoría clínica Infección Activa

10 LISTA DE ESPERA CONSULTA DE ENFERMERIA Seguimiento y actualización de exámenes Seguimiento y actualización de exámenes Educación para el autocuidado del paciente y familia Educación para el autocuidado del paciente y familia Identificación y capacitación del cuidador principal Identificación y capacitación del cuidador principal Charlas realizadas por el equipo multidisciplinario: Enfermera, Asistenta Social, Psicóloga, Nutricionista. Charlas realizadas por el equipo multidisciplinario: Enfermera, Asistenta Social, Psicóloga, Nutricionista. Actualización del calendario de vacunas. Actualización del calendario de vacunas. Seguimiento y actualización de exámenes Seguimiento y actualización de exámenes Educación para el autocuidado del paciente y familia Educación para el autocuidado del paciente y familia Identificación y capacitación del cuidador principal Identificación y capacitación del cuidador principal Charlas realizadas por el equipo multidisciplinario: Enfermera, Asistenta Social, Psicóloga, Nutricionista. Charlas realizadas por el equipo multidisciplinario: Enfermera, Asistenta Social, Psicóloga, Nutricionista. Actualización del calendario de vacunas. Actualización del calendario de vacunas.

11 OPERATIVO TRASPLANTE CARDIACO Se inicia cuando el Organismo de Procura de Essalud asigna un Donante de órganos para un determinado Receptor de la lista de espera de INCOR, notificándole al coordinador de Trasplante Cardiaco, para la ubicación del receptor si es que no se encuentra internado. Se inicia cuando el Organismo de Procura de Essalud asigna un Donante de órganos para un determinado Receptor de la lista de espera de INCOR, notificándole al coordinador de Trasplante Cardiaco, para la ubicación del receptor si es que no se encuentra internado.

12 INICIO DE OPERATIVO DE TRASPLANTE CARDIACO El Médico Coordinador de Trasplante comunica a la Enfermera Coordinadora de TC para activar el operativo de Enfermería. El Médico Coordinador de Trasplante comunica a la Enfermera Coordinadora de TC para activar el operativo de Enfermería. Sala de operaciones : Enfermera de exéresisEnfermera de exéresis 1 instrumentista1 instrumentista Equipo de implanteEquipo de implante 2 instrumentistas2 instrumentistas 2 perfusionistas2 perfusionistas El Médico Coordinador de Trasplante comunica a la Enfermera Coordinadora de TC para activar el operativo de Enfermería. El Médico Coordinador de Trasplante comunica a la Enfermera Coordinadora de TC para activar el operativo de Enfermería. Sala de operaciones : Enfermera de exéresisEnfermera de exéresis 1 instrumentista1 instrumentista Equipo de implanteEquipo de implante 2 instrumentistas2 instrumentistas 2 perfusionistas2 perfusionistas

13 . Determinar el nivel de ansiedad y Brindar apoyo emocional y orientación al receptor y familia Determinar el nivel de ansiedad y Brindar apoyo emocional y orientación al receptor y familia Preparar historia clínica, ayunas Preparar historia clínica, ayunas Coordina exámenes de laboratorio y Rx. Coordina exámenes de laboratorio y Rx. Control de peso y talla Control de peso y talla Recorte de vello según protocolo Recorte de vello según protocolo Baño según estado del paciente (ducha o cama). Baño según estado del paciente (ducha o cama).. Determinar el nivel de ansiedad y Brindar apoyo emocional y orientación al receptor y familia Determinar el nivel de ansiedad y Brindar apoyo emocional y orientación al receptor y familia Preparar historia clínica, ayunas Preparar historia clínica, ayunas Coordina exámenes de laboratorio y Rx. Coordina exámenes de laboratorio y Rx. Control de peso y talla Control de peso y talla Recorte de vello según protocolo Recorte de vello según protocolo Baño según estado del paciente (ducha o cama). Baño según estado del paciente (ducha o cama). NIC 2930 PREPARACION QUIRURGICA DEL RECEPTOR

14 Valoración de enfermería Valoración de enfermería Canalizar vía periférica en miembro superior izquierdo y control de EKG. Canalizar vía periférica en miembro superior izquierdo y control de EKG. Adm: Cefepime 2 gr. Metilprednisolona 500 mg EV Adm: Cefepime 2 gr. Metilprednisolona 500 mg EV Iniciar terapia de inmunosupresión: Basiliximab 20mg. en 100 cc de ClNa pasar en 30 min. Iniciar terapia de inmunosupresión: Basiliximab 20mg. en 100 cc de ClNa pasar en 30 min. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad aguda, en menos de 24 horas,reacciones de tipo anafilácticas como: urticaria, prurito,estornudo hipotensión,taquicardia,disnea,broncoespasmo.edema pulmonar,insuficiencia respiratoria,inmediatamente suspender el medicamento y comunicar al médico. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad aguda, en menos de 24 horas,reacciones de tipo anafilácticas como: urticaria, prurito,estornudo hipotensión,taquicardia,disnea,broncoespasmo.edema pulmonar,insuficiencia respiratoria,inmediatamente suspender el medicamento y comunicar al médico. Valoración de enfermería Valoración de enfermería Canalizar vía periférica en miembro superior izquierdo y control de EKG. Canalizar vía periférica en miembro superior izquierdo y control de EKG. Adm: Cefepime 2 gr. Metilprednisolona 500 mg EV Adm: Cefepime 2 gr. Metilprednisolona 500 mg EV Iniciar terapia de inmunosupresión: Basiliximab 20mg. en 100 cc de ClNa pasar en 30 min. Iniciar terapia de inmunosupresión: Basiliximab 20mg. en 100 cc de ClNa pasar en 30 min. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad aguda, en menos de 24 horas,reacciones de tipo anafilácticas como: urticaria, prurito,estornudo hipotensión,taquicardia,disnea,broncoespasmo.edema pulmonar,insuficiencia respiratoria,inmediatamente suspender el medicamento y comunicar al médico. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad aguda, en menos de 24 horas,reacciones de tipo anafilácticas como: urticaria, prurito,estornudo hipotensión,taquicardia,disnea,broncoespasmo.edema pulmonar,insuficiencia respiratoria,inmediatamente suspender el medicamento y comunicar al médico.

15 NIC 2930 PREPARACION QUIRURGICA DEL RECEPTOR Colocar mascarilla de protección Colocar mascarilla de protección Comprobar disponibilidad de transfusiones sanguineas. Comprobar disponibilidad de transfusiones sanguineas. Verifica el consentimiento informado Verifica el consentimiento informado Registros de enfermeria Registros de enfermeria Traslado al Centro Quirúrgico Traslado al Centro Quirúrgico Colocar mascarilla de protección Colocar mascarilla de protección Comprobar disponibilidad de transfusiones sanguineas. Comprobar disponibilidad de transfusiones sanguineas. Verifica el consentimiento informado Verifica el consentimiento informado Registros de enfermeria Registros de enfermeria Traslado al Centro Quirúrgico Traslado al Centro Quirúrgico

16 PREPARACIÓN DE LA UNIDAD DE TRASPLANTE Coordinar y supervisar la desinfección del ambiente físico de la unidad. Coordinar y supervisar la desinfección del ambiente físico de la unidad. Mantener cerrado el ambiente por 2 horas Mantener cerrado el ambiente por 2 horas Camilla quirúrgica Camilla quirúrgica Ventilador volumétrico. Ventilador volumétrico. Monitor cardiaco. Monitor cardiaco. Desfibrilador, electrocardiograma, marcapaso BIA Ecocardiograma Desfibrilador, electrocardiograma, marcapaso BIA Ecocardiograma Stock de medicamentos y preparación de ropa estéril. Stock de medicamentos y preparación de ropa estéril. Material fungible necesario. Material fungible necesario.

17 UNIDAD DE TRASPLANTE CARDIACO Es un área especializada en donde se realiza la prevención, diagnóstico y tratamiento de los transtornos fisiológicos agudos secundarios al Trasplante Cardiaco

18 MEDIDAS DE AISLAMIENTO Prevención de Riesgos Aislamiento Invertido: uso de ropa estéril a todo personal que esté en contacto con el paciente. Aislamiento Invertido: uso de ropa estéril a todo personal que esté en contacto con el paciente. Aislamiento respiratorio estricto Aislamiento respiratorio estricto Lavado de manos Lavado de manos Desinfección de alto nivel a todo equipo que entre al área de Trasplante de UCI. Desinfección de alto nivel a todo equipo que entre al área de Trasplante de UCI. Limpieza de la habitación 3 veces al día. Limpieza de la habitación 3 veces al día. Evitar entrada de personal con problemas respiratorios y dérmicos. Evitar entrada de personal con problemas respiratorios y dérmicos. Aplicar medidas de Bioseguridad Aplicar medidas de Bioseguridad

19 RECEPTOR EN SALA DE OPERACIONES TECNICA DE TRASPLANTE ORTOTOPICO BICAVAL

20 REPORTE OPERATORIO Numero de Tubo Endotraqueal Intercurrencias en el Intraoperatorio Balance Sanguineo, Transfusión Sanguínea AntibióticoterapiaInmunosupresión Uso de Iloprost Cirugía Realizada Tiempo de Circulación Extracorpórea Tiempo de Isquemia Intercurrencias: Desfibrilación Sangrado- Componentes Sanguíneos TCA Inicial- TCA Final Soporte de Drogas Enfermera instrumentista Enfermera perfusionista

21 TRASLADO DEL PACIENTE DE CENTRO QUIRURGICO A UCI Ventilador de Transporte Monitoreo de PAM Monitoreo de EKG Monitoreo Oximetría Mantener Tº corporal

22 CARACTERISTICAS DEL POSTOPERATORIO DE TRASPLANTE CARDIACO Inmunosupresión Rechazo Riesgo de infecciones Manejo hemodinámico Denervación del injerto Hipertensión Pulmonar del receptor Inmunosupresión Rechazo Riesgo de infecciones Manejo hemodinámico Denervación del injerto Hipertensión Pulmonar del receptor

23 EVIDENCIADO POR : PAM 15 IC < 2.2 PCP > 18 mmhg RVS > 1200 ALTERACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA ALTERACION DE LA PRE CARGA HIPOVOLEMIA ALTERACION DE LA POST CARGA HTA DISFUNCION DEL VENTRICULO DERECHO DX 00029 DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO ALTERACION DE LA CONTRACTIBILIDAD FE DISMINUIDA CEC PROLONGADA ISQUEMIA > 4 HORAS RECHAZO AGUDO

24 TIEMPO DE ISQUEMIA MIOCARDICA Tiempo que abarca desde el clampaje aórtico del donante hasta la liberación y la restauración del flujo coronario en el receptor. Tiempo que abarca desde el clampaje aórtico del donante hasta la liberación y la restauración del flujo coronario en el receptor. Mayor riesgo a pérdida del injerto Mayor riesgo a pérdida del injerto Tiempo de Isquemia mayor a 4 horas

25 RECHAZO AGUDO Es un respuesta inflamatoria predominantemente compuesta de linfocitos T dirigida al corazón trasplantado. Es un respuesta inflamatoria predominantemente compuesta de linfocitos T dirigida al corazón trasplantado.

26 DISFUNCION DEL VENTRICULO DERECHO Ventriculo Derecho del donante trabajó con presiones normales, después del Tx se encuentra con presiones pulmonares elevadas Uso de vasodilatadores pulmonares: Nitroglicerina, Dobutamina, Milrinone, Prostaglandina y en casos de HTP severa óxido nítrico

27 NIC 4210 MANEJO HEMODINÁMICO INVASIVO Monitoreo continuo de funciones vitales: PAM= 70 - 90 mmHg FC = 80 – 100 X DOLOROSO, HIPOTENSION NO RESPONDE A LA ATROPINA MAS SENSIBLE A LA ADRENALINA. Control de EKG cada 12 horas Monitorizar funcionamiento del MCP y Catéter de Swan Ganz Monitoreo continuo de funciones vitales: PAM= 70 - 90 mmHg FC = 80 – 100 X DOLOROSO, HIPOTENSION NO RESPONDE A LA ATROPINA MAS SENSIBLE A LA ADRENALINA. Control de EKG cada 12 horas Monitorizar funcionamiento del MCP y Catéter de Swan Ganz CORAZÓN DENERVADO LA FC NO AUMENTA AL ESTIMULO DOLOROSO, HIPOTENSION NO RESPONDE A LA ATROPINA MAS SENSIBLE A LA ADRENALINA.

28 Presión arteria pulmonar Presión capilar pulmonar Saturación venosa mixta contínua Gasto cardíaco Presión auricular derecha Monitoreo de presiones del Catéter Swan Ganz y medición del Gasto Cardiaco PCP= 12 – 15 mmHg PVC = 12 mmHg PAP m= 15 – 25 mmHg GC = 5 – 7 l/min PRE CARGA OPTIMA

29 NIC 4210 MANEJO HEMODINÁMICO INVASIVO Control y valoración de la PAM: PAM < 70 mmHg: HIPOTENSION Colocar en posición TRENDELENBURG Administrar reto de volumen: Cloruro de sodio, coloides 250 a 500 cc. Control y valoración de PVC y PCP Evitar hipotensión sostenida Si no responde volumen: - - Valoración clínica del gasto cardíaco - - Colaborar en la medición gasto cardíaco Preparar y administrar inotrópicos- vasopresores según indicación Preparar equipo para uso Balón Intraaórtico SI ISQUEMIA ES MAYOR 4 HORAS MAYOR APOYO INO TROPICO Y / 0 BIA Control y valoración de la PAM: PAM < 70 mmHg: HIPOTENSION Colocar en posición TRENDELENBURG Administrar reto de volumen: Cloruro de sodio, coloides 250 a 500 cc. Control y valoración de PVC y PCP Evitar hipotensión sostenida Si no responde volumen: - - Valoración clínica del gasto cardíaco - - Colaborar en la medición gasto cardíaco Preparar y administrar inotrópicos- vasopresores según indicación Preparar equipo para uso Balón Intraaórtico SI ISQUEMIA ES MAYOR 4 HORAS MAYOR APOYO INO TROPICO Y / 0 BIA

30 NIC 4210 MANEJO HEMODINAMICO INVASIVO OPTIMIZAR POST CARGA EVITAR PAM >100 mmHg HTA CONTROL DEL DOLOR Y EXCITACION PREPARAR Y ADMINISTRAR VASODILATAD NTG NTP SEDACION MIDAZOLAN ANALGESIA MORFINA FENTANILO VERIFICAR BUENA OXIGENACION

31 NIC 4210 MANEJO HEMODINAMICO INVASIVO MINIMIZAR POST CARGA DEL VD : SO2 MAYOR DE 95 % SO2 MAYOR DE 95 % Mantener en sedacion profunda Mantener en sedacion profunda Evitar acidosis respiratoria, hipercapnea PCO2 menor de 40 PH 7.40 - 7.45 Evitar acidosis respiratoria, hipercapnea PCO2 menor de 40 PH 7.40 - 7.45 Mantener saturacion venosa mixta mayor 60 % IC > 2.2 PVC 2.2 PVC < 15 PAI 12 - 15 mHg Via aérea permeable, TET bien ubicado Via aérea permeable, TET bien ubicado Auscultar ACP ausencia de derrames pleurales hemotorax. Auscultar ACP ausencia de derrames pleurales hemotorax. MINIMIZAR POST CARGA DEL VD : SO2 MAYOR DE 95 % SO2 MAYOR DE 95 % Mantener en sedacion profunda Mantener en sedacion profunda Evitar acidosis respiratoria, hipercapnea PCO2 menor de 40 PH 7.40 - 7.45 Evitar acidosis respiratoria, hipercapnea PCO2 menor de 40 PH 7.40 - 7.45 Mantener saturacion venosa mixta mayor 60 % IC > 2.2 PVC 2.2 PVC < 15 PAI 12 - 15 mHg Via aérea permeable, TET bien ubicado Via aérea permeable, TET bien ubicado Auscultar ACP ausencia de derrames pleurales hemotorax. Auscultar ACP ausencia de derrames pleurales hemotorax.

32 NIC 4210 MANEJO HEMODINAMICO INVASIVO Detectar Hipertensión Pulmonar : PAP m > 25 mmHg Detectar Hipertensión Pulmonar : PAP m > 25 mmHg Se usa vasodilatador pulmonar selectivo : ILOPROST es una PROSTACICLINA inhalación Se usa vasodilatador pulmonar selectivo : ILOPROST es una PROSTACICLINA inhalación Se coloca sistema de nebulizacion por la vía inspiratoria del circuito del ventilador. Se coloca sistema de nebulizacion por la vía inspiratoria del circuito del ventilador. MAXIMIZAR EL TRABAJO DEL VI : Soporte inotrópico : Dobutamina, Soporte inotrópico : Dobutamina, Detectar Hipertensión Pulmonar : PAP m > 25 mmHg Detectar Hipertensión Pulmonar : PAP m > 25 mmHg Se usa vasodilatador pulmonar selectivo : ILOPROST es una PROSTACICLINA inhalación Se usa vasodilatador pulmonar selectivo : ILOPROST es una PROSTACICLINA inhalación Se coloca sistema de nebulizacion por la vía inspiratoria del circuito del ventilador. Se coloca sistema de nebulizacion por la vía inspiratoria del circuito del ventilador. MAXIMIZAR EL TRABAJO DEL VI : Soporte inotrópico : Dobutamina, Soporte inotrópico : Dobutamina,

33 NIC 4040 CUIDADOS CARDIACOS Valoración de circulación periférica. Valoración de circulación periférica. Detectar disrritmias Detectar disrritmias Identificar transtornos de la conducción Identificar transtornos de la conducción Controlar el funcionamiento del MCP Controlar el funcionamiento del MCP Identificar signos de bajo gasto cardiaco Identificar signos de bajo gasto cardiaco Obsevar si hay presencia disnea,fatiga,taquipnea ortopnea. Obsevar si hay presencia disnea,fatiga,taquipnea ortopnea. Identificar signos de rechazo agudo. Identificar signos de rechazo agudo. Valoración de circulación periférica. Valoración de circulación periférica. Detectar disrritmias Detectar disrritmias Identificar transtornos de la conducción Identificar transtornos de la conducción Controlar el funcionamiento del MCP Controlar el funcionamiento del MCP Identificar signos de bajo gasto cardiaco Identificar signos de bajo gasto cardiaco Obsevar si hay presencia disnea,fatiga,taquipnea ortopnea. Obsevar si hay presencia disnea,fatiga,taquipnea ortopnea. Identificar signos de rechazo agudo. Identificar signos de rechazo agudo.

34 Signos de Rechazo Agudo Alt. Ritmo cardiaco basal Incremento de la Frec Cardiaca ArritmiasBradicardia Disminución del voltaje de EKG Signos de bajo gasto cardiaco Extremidades frías y moteadas HepatoesplenomegaliaOliguriaDiaforesis Insuficiencia Cardiaca Congestiva Taquipnea Edema pulmonar Derrame Pleural No especifico Irritabilidad Cambios en el ritmo de sueño y alimentación

35 DX DE LA NANDANICNOC 00029 Disminución del GC R/C alteración de la frecuencia cardiaca, alteración de la postcarga, alteración de la precarga 4210 Manejo hemodinámico invasivo. 4040 Cuidados cardiacos Cuidados circulatorios: DAV 1910 Manejo de acido-base 2000 Manejo de líq./E 4092 Manejo de MCP-T 0400 Efectividad de la bomba 040001 PA ERE 040002 FC ERE 040006 Pulso periféricos fuertes 040008 Coloración de la piel 040009 Ausencia de ingurgitación yugular 040010 Ausencia de arritmia

36 EVIDENCIADO POR : SANGRADO EXCESIVO SANGRADO MEDICO : FACTORES DE LA COAGULACION: DISFUNCION DE PLAQUETAS REBOTE HEPARINICO FIBRINOLISIS SANGRADO QUIRURGICO TABLA ESTERNAL SITIOS DE CANULACION SUTURA INADECUADA DX 00206 RIESGO DE SANGRADO

37 NIC 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE TORACICO Control de drenajes c/ hora Control de drenajes c/ hora Niveles aceptables de sangrado: No > 100 ml/h en las 2 a 3 primeras horas Niveles aceptables de sangrado: No > 100 ml/h en las 2 a 3 primeras horas Sangrado incrementado : > 100 ml/h en las primeras horas Sangrado incrementado : > 100 ml/h en las primeras horas Sangrado excesivo: Sangrado excesivo: > 500 ml/h 1° hora> 500 ml/h 1° hora 400 ml/h 2° hora 400 ml/h 2° hora 300 ml/h 3° hora 300 ml/h 3° hora

38 NIC 1870 CUIDADOS DEL DRENAJE TORACICO Identificar signos de hipovolemia por sangrado Identificar signos de hipovolemia por sangrado Valorar Hb y Hto Valorar Hb y Hto Comunicar oportunamente Comunicar oportunamente Reposición de volumen: cristaloides, coloides Reposición de volumen: cristaloides, coloides Pruebas de Perfil de Coagulación: resultados Pruebas de Perfil de Coagulación: resultados Control Radiológico Control Radiológico Reposición de componentes según indicación con filtros desleucocitarios. Reposición de componentes según indicación con filtros desleucocitarios. Identificar signos de hipovolemia por sangrado Identificar signos de hipovolemia por sangrado Valorar Hb y Hto Valorar Hb y Hto Comunicar oportunamente Comunicar oportunamente Reposición de volumen: cristaloides, coloides Reposición de volumen: cristaloides, coloides Pruebas de Perfil de Coagulación: resultados Pruebas de Perfil de Coagulación: resultados Control Radiológico Control Radiológico Reposición de componentes según indicación con filtros desleucocitarios. Reposición de componentes según indicación con filtros desleucocitarios.

39 DERRAME PERICARDICO Existe diferencia entre el pericardio existente y el tamaño del organo injertado Evaluación Ecocardiograma diario Control de Radiografía

40 LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS NIC 3350 MONITOREO RESPIRATORIO Evaluación del estado de sedación: escala Ramsay Evaluación del estado de sedación: escala Ramsay Valoración : Frecuencia Respiratoria, Gasometría, Saturación. Valoración : Frecuencia Respiratoria, Gasometría, Saturación. Aspiración de secreciones: técnica estéril Aspiración de secreciones: técnica estéril Auscultar ACP Auscultar ACP Valoración Radiográfica Valoración Radiográfica Inicio del Destete Inicio del Destete Extubación Extubación Nebulizaciones Nebulizaciones Fisioterapia Respiratoria Fisioterapia Respiratoria Administrar Analgésico Administrar Analgésico

41 DETECTAR OPORTUNAMENTE SIGNOS DE DERRAME PLEURAL Hipoxemia Hipoxemia Disminución del murmullo vesicular Disminución del murmullo vesicular Caída del Hematocrito Caída del Hematocrito Hipotensión Hipotensión Comunicar al médico oportunamente Comunicar al médico oportunamente Coordinar control radiológico Coordinar control radiológico Preparar material para colocación de drenaje Preparar material para colocación de drenaje

42 NIC 6550 PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES Atención directa al paciente con uso de guantes estériles. Atención directa al paciente con uso de guantes estériles. Realizar baño de esponja cada 24 horas Realizar baño de esponja cada 24 horas Realizar higiene de ojos con suero fisiológico y aplicación de terramicina mañana, tarde y noche Realizar higiene de ojos con suero fisiológico y aplicación de terramicina mañana, tarde y noche Aplicar antimicótico en espacios interdigitales, uñas de manos y pies, región inguinal previa higiene. Aplicar antimicótico en espacios interdigitales, uñas de manos y pies, región inguinal previa higiene. Curación de herida operatoria e incisiones c/24 h Curación de herida operatoria e incisiones c/24 h Detectar signos de infección oportunamente Detectar signos de infección oportunamente Retiro precoz de catéteres y cultivos. Retiro precoz de catéteres y cultivos. Cultivo de Aspirado Bronquial Cultivo de Aspirado Bronquial

43 Terapia Inmunosupresora Triple Terapia de Inducción: Terapia de Inducción: Basiliximab (Simulect) Dia 0 y 4 Dosis: 20mg/ClNa 100cc Corticoterapia: Corticoterapia: Metilprednisolona 500 mg 2 hr antes Qx Metilprednisolona 500 mg 2hr post desclampaje Aorta Metilprednisolona 125 mg c / 8hrs Terapia Triple: Corticoides + Tacrolimus + Micofenolato Mofetil Terapia Triple: Corticoides + Tacrolimus + Micofenolato Mofetil Terapia de Inducción: Terapia de Inducción: Basiliximab (Simulect) Dia 0 y 4 Dosis: 20mg/ClNa 100cc Corticoterapia: Corticoterapia: Metilprednisolona 500 mg 2 hr antes Qx Metilprednisolona 500 mg 2hr post desclampaje Aorta Metilprednisolona 125 mg c / 8hrs Terapia Triple: Corticoides + Tacrolimus + Micofenolato Mofetil Terapia Triple: Corticoides + Tacrolimus + Micofenolato Mofetil

44 Terapia Inmunosupresora Triple Dia 1: Prednisona 1mg/kg/dia dividido en dos dosis disminución cada 3-5 dias 5mg hasta llegar a dosis de 15mg/dia Tacrolimus Dosis: 0.075 mg / kg / día dividido en dos dosis cada 12 horas Dosaje: 10 ng/ml Micofenolato Mofetil (MMF) 2-3 gr/dia dividido en dos dosis cada 12 hrs Dia 1: Prednisona 1mg/kg/dia dividido en dos dosis disminución cada 3-5 dias 5mg hasta llegar a dosis de 15mg/dia Tacrolimus Dosis: 0.075 mg / kg / día dividido en dos dosis cada 12 horas Dosaje: 10 ng/ml Micofenolato Mofetil (MMF) 2-3 gr/dia dividido en dos dosis cada 12 hrs

45 MONITOREO DE TERAPIA INMUNOSUPRESORA Tacrolimus (Prograf): Inhibidor de la Calcineurina Tacrolimus (Prograf): Inhibidor de la Calcineurina Tab de 1 mg c/12 hrs Tab de 1 mg c/12 hrs Adm 1 hora antes de ingerir los alimentosAdm 1 hora antes de ingerir los alimentos Ingerir sólo con agua.Ingerir sólo con agua. No administrar con jugos: papaya, toronja y uvaNo administrar con jugos: papaya, toronja y uva Dosaje de Tacrolimus antes de administrar el medicamento. Extraer 3.5 cc de sangre venosa o arterial en tubos lila, inmediatamente después de la toma de muestra administrar el medicamento.Dosaje de Tacrolimus antes de administrar el medicamento. Extraer 3.5 cc de sangre venosa o arterial en tubos lila, inmediatamente después de la toma de muestra administrar el medicamento. Efectos secundarios: Neurotoxicidad y Nefrotoxicidad, HTA, Hiperkalemia, Hipomagnesemia, Nauseas, diarrea, hiperglicemia.Efectos secundarios: Neurotoxicidad y Nefrotoxicidad, HTA, Hiperkalemia, Hipomagnesemia, Nauseas, diarrea, hiperglicemia. Monitoreo estricto de Potasio y Magnesio.Monitoreo estricto de Potasio y Magnesio. Tacrolimus (Prograf): Inhibidor de la Calcineurina Tacrolimus (Prograf): Inhibidor de la Calcineurina Tab de 1 mg c/12 hrs Tab de 1 mg c/12 hrs Adm 1 hora antes de ingerir los alimentosAdm 1 hora antes de ingerir los alimentos Ingerir sólo con agua.Ingerir sólo con agua. No administrar con jugos: papaya, toronja y uvaNo administrar con jugos: papaya, toronja y uva Dosaje de Tacrolimus antes de administrar el medicamento. Extraer 3.5 cc de sangre venosa o arterial en tubos lila, inmediatamente después de la toma de muestra administrar el medicamento.Dosaje de Tacrolimus antes de administrar el medicamento. Extraer 3.5 cc de sangre venosa o arterial en tubos lila, inmediatamente después de la toma de muestra administrar el medicamento. Efectos secundarios: Neurotoxicidad y Nefrotoxicidad, HTA, Hiperkalemia, Hipomagnesemia, Nauseas, diarrea, hiperglicemia.Efectos secundarios: Neurotoxicidad y Nefrotoxicidad, HTA, Hiperkalemia, Hipomagnesemia, Nauseas, diarrea, hiperglicemia. Monitoreo estricto de Potasio y Magnesio.Monitoreo estricto de Potasio y Magnesio.

46 MONITOREO DE TERAPIA INMUNOSUPRESORA Acido Micofenolico: (Cellcept) Inhibe la proliferación de Linfocitos T y B. Acido Micofenolico: (Cellcept) Inhibe la proliferación de Linfocitos T y B. Tab de 250 mgTab de 250 mg Monitoreo de plaquetas; Hb, HtoMonitoreo de plaquetas; Hb, Hto Comunicar presencia de efectos secundarios.Comunicar presencia de efectos secundarios. –Trombocitopenia –Leucopenia –Nauseas, vómito, diarrea. –Fiebre, insomnio –Dolores articulares. Acido Micofenolico: (Cellcept) Inhibe la proliferación de Linfocitos T y B. Acido Micofenolico: (Cellcept) Inhibe la proliferación de Linfocitos T y B. Tab de 250 mgTab de 250 mg Monitoreo de plaquetas; Hb, HtoMonitoreo de plaquetas; Hb, Hto Comunicar presencia de efectos secundarios.Comunicar presencia de efectos secundarios. –Trombocitopenia –Leucopenia –Nauseas, vómito, diarrea. –Fiebre, insomnio –Dolores articulares.

47 MONITOREO DE TERAPIA INMUNOSUPRESORA Basiliximab: (Simulect) Ac monoclonal que previene la formación de Linfocitos T Basiliximab: (Simulect) Ac monoclonal que previene la formación de Linfocitos T Amp de 10 y 20 mg. Amp de 10 y 20 mg. Administrar en 100 cc en 1 a 2 horas diluido en Cloruro de Sodio al 9/00Administrar en 100 cc en 1 a 2 horas diluido en Cloruro de Sodio al 9/00 Guardar en refrigeración T°: 2-8 °C.Guardar en refrigeración T°: 2-8 °C. Administrar por vía periférica o CVCAdministrar por vía periférica o CVC Administrar por línea de infusión separadaAdministrar por línea de infusión separada Efectos secundarios: Reacciones anafilácticas, urticaria, prurito, hipotensión, taquicardia.Efectos secundarios: Reacciones anafilácticas, urticaria, prurito, hipotensión, taquicardia. Basiliximab: (Simulect) Ac monoclonal que previene la formación de Linfocitos T Basiliximab: (Simulect) Ac monoclonal que previene la formación de Linfocitos T Amp de 10 y 20 mg. Amp de 10 y 20 mg. Administrar en 100 cc en 1 a 2 horas diluido en Cloruro de Sodio al 9/00Administrar en 100 cc en 1 a 2 horas diluido en Cloruro de Sodio al 9/00 Guardar en refrigeración T°: 2-8 °C.Guardar en refrigeración T°: 2-8 °C. Administrar por vía periférica o CVCAdministrar por vía periférica o CVC Administrar por línea de infusión separadaAdministrar por línea de infusión separada Efectos secundarios: Reacciones anafilácticas, urticaria, prurito, hipotensión, taquicardia.Efectos secundarios: Reacciones anafilácticas, urticaria, prurito, hipotensión, taquicardia.

48 PROFILAXIS INFECCIOSA Antibacteriana: Cefepime 1gr c/8hrs preQx y postQx Antibacteriana: Cefepime 1gr c/8hrs preQx y postQx Antiparasitaria: Trimetoprim/Sulfa 400mg c/24 hr Antiparasitaria: Trimetoprim/Sulfa 400mg c/24 hr Antiviral: Ganciclovir iv o Valganciclovir 900 mg c/24hr Antiviral: Ganciclovir iv o Valganciclovir 900 mg c/24hr Antifúngico: Nistatina via oral / Clotrimazol tópico Antifúngico: Nistatina via oral / Clotrimazol tópico Adm de NistatinaAdm de Nistatina Antibacteriana: Cefepime 1gr c/8hrs preQx y postQx Antibacteriana: Cefepime 1gr c/8hrs preQx y postQx Antiparasitaria: Trimetoprim/Sulfa 400mg c/24 hr Antiparasitaria: Trimetoprim/Sulfa 400mg c/24 hr Antiviral: Ganciclovir iv o Valganciclovir 900 mg c/24hr Antiviral: Ganciclovir iv o Valganciclovir 900 mg c/24hr Antifúngico: Nistatina via oral / Clotrimazol tópico Antifúngico: Nistatina via oral / Clotrimazol tópico Adm de NistatinaAdm de Nistatina

49 MONITOREO DE EXAMENES DE LABORATORIO Control de citometría de flujo ( recuento de Linfocitos CD3, CD4 y CD8) en tubos lila, en sangre venosa o arterial. Control de citometría de flujo ( recuento de Linfocitos CD3, CD4 y CD8) en tubos lila, en sangre venosa o arterial. Control de gases y electrolitos cada 4 horas en el POI, luego cada 12 horas. Control de gases y electrolitos cada 4 horas en el POI, luego cada 12 horas. En el POI control de glicemia cada 4 horas, luego cada 12 horas En el POI control de glicemia cada 4 horas, luego cada 12 horas Control de Hb, Hto, Urea, Creat, Pfil Hepático, Perfil de Coagulación, Ca, P, Mg. Control de Hb, Hto, Urea, Creat, Pfil Hepático, Perfil de Coagulación, Ca, P, Mg. Cultivo de secreciones bronquiales Cultivo de secreciones bronquiales Cultivo de puntas de catéteres extraidos. Cultivo de puntas de catéteres extraidos. Control de citometría de flujo ( recuento de Linfocitos CD3, CD4 y CD8) en tubos lila, en sangre venosa o arterial. Control de citometría de flujo ( recuento de Linfocitos CD3, CD4 y CD8) en tubos lila, en sangre venosa o arterial. Control de gases y electrolitos cada 4 horas en el POI, luego cada 12 horas. Control de gases y electrolitos cada 4 horas en el POI, luego cada 12 horas. En el POI control de glicemia cada 4 horas, luego cada 12 horas En el POI control de glicemia cada 4 horas, luego cada 12 horas Control de Hb, Hto, Urea, Creat, Pfil Hepático, Perfil de Coagulación, Ca, P, Mg. Control de Hb, Hto, Urea, Creat, Pfil Hepático, Perfil de Coagulación, Ca, P, Mg. Cultivo de secreciones bronquiales Cultivo de secreciones bronquiales Cultivo de puntas de catéteres extraidos. Cultivo de puntas de catéteres extraidos.

50 APOYO EMOCIONAL Disminución de la ansiedad Disminución de la ansiedad Proporcionar Seguridad Proporcionar Seguridad Explicar todo procedimiento Explicar todo procedimiento Escuchar con atención Escuchar con atención Crear un ambiente que facilite la Confianza Crear un ambiente que facilite la Confianza

51 DEFICIT DE CONOCIMIENTOS DEL AUTOCUIDADO Orientación al autocuidado Orientación al autocuidado Educación sobre : su enfermedad, concepto de Trasplante, cuidados principales, administración de medicamentos, controles clínicos y de laboratorio, cambio de estilo de vida. Educación sobre : su enfermedad, concepto de Trasplante, cuidados principales, administración de medicamentos, controles clínicos y de laboratorio, cambio de estilo de vida. Educación al cuidador Educación al cuidador Orientación al autocuidado Orientación al autocuidado Educación sobre : su enfermedad, concepto de Trasplante, cuidados principales, administración de medicamentos, controles clínicos y de laboratorio, cambio de estilo de vida. Educación sobre : su enfermedad, concepto de Trasplante, cuidados principales, administración de medicamentos, controles clínicos y de laboratorio, cambio de estilo de vida. Educación al cuidador Educación al cuidador Se refuerzan las orientaciones del autocuidado desde la hospitalización, al alta y post alta en consulta externa

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54 CONSULTA DE ENFERMERIA Atencion integral e individualizada. Atencion integral e individualizada. Se imparte educación al paciente y familia. Se imparte educación al paciente y familia. Se realiza el monitoreo del autocuidado,se evalua el cuaderno de medicamentos,citas y controles de peso talla PA,glicemia,dsje de tacrolimus. Se realiza el monitoreo del autocuidado,se evalua el cuaderno de medicamentos,citas y controles de peso talla PA,glicemia,dsje de tacrolimus. Se identifica problemas de salud y familiares. Se identifica problemas de salud y familiares. Se realiza desde que el paciente entra a lista de espera. Se realiza desde que el paciente entra a lista de espera. Se coordina el control de tacrolimus Se coordina el control de tacrolimus Atencion integral e individualizada. Atencion integral e individualizada. Se imparte educación al paciente y familia. Se imparte educación al paciente y familia. Se realiza el monitoreo del autocuidado,se evalua el cuaderno de medicamentos,citas y controles de peso talla PA,glicemia,dsje de tacrolimus. Se realiza el monitoreo del autocuidado,se evalua el cuaderno de medicamentos,citas y controles de peso talla PA,glicemia,dsje de tacrolimus. Se identifica problemas de salud y familiares. Se identifica problemas de salud y familiares. Se realiza desde que el paciente entra a lista de espera. Se realiza desde que el paciente entra a lista de espera. Se coordina el control de tacrolimus Se coordina el control de tacrolimus

55 PACIENTES TRASPLANTADOS

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57 PRIMER TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO

58 PACIENTES TRASPLANTADOS DE INCOR N°Fecha de Tx sexoEdadDiagnósticosobrevidaRechazoCF 129/03/2010M50 CMP isquémica 24meses 0RCF I 218/10/2010F43Anomalía de Ebstein 17 meses0RCF I 309/05/2011M30CMPD idiopática 11 meses0RCF I 418/05/2011M13CMPD idiopática 11 meses0RCF I 505/08/2011F56CMPD idiopática 8meses0RCF II 609/10/2011F41Anomalía de Ebstein 6 meses1RCF I

59 MORBILIDAD POSTOPERATORIA La complicación inmediata más frecuente fue la disfunción ventricular derecha que se presentó en 4 de los pacientes. La complicación inmediata más frecuente fue la disfunción ventricular derecha que se presentó en 4 de los pacientes. Hiperazoemia no oligúrica en 3 pacientes Hiperazoemia no oligúrica en 3 pacientes HTA en dos pacientes. HTA en dos pacientes. Otros: Sangrado postoperatorio, infecciones, arritmias ventriculares, Trombosis venosa periferica. Otros: Sangrado postoperatorio, infecciones, arritmias ventriculares, Trombosis venosa periferica. La complicación inmediata más frecuente fue la disfunción ventricular derecha que se presentó en 4 de los pacientes. La complicación inmediata más frecuente fue la disfunción ventricular derecha que se presentó en 4 de los pacientes. Hiperazoemia no oligúrica en 3 pacientes Hiperazoemia no oligúrica en 3 pacientes HTA en dos pacientes. HTA en dos pacientes. Otros: Sangrado postoperatorio, infecciones, arritmias ventriculares, Trombosis venosa periferica. Otros: Sangrado postoperatorio, infecciones, arritmias ventriculares, Trombosis venosa periferica.

60 CONCLUSIONESCONCLUSIONES 1) El éxito del Trasplante Cardiaco depende del trabajo de todo el equipo multidisciplinario. 2) El cuidado de enfermería se encuentra presente en todas las etapas de atención que recibe el paciente trasplantado. 3) El objetivo principal del cuidado de Enfermería es detectar y/o prevenir complicaciones oportunamente. 4) La Consulta de enfermería es un recurso valioso para el seguimiento del paciente y el éxito de su recuperación. 1) El éxito del Trasplante Cardiaco depende del trabajo de todo el equipo multidisciplinario. 2) El cuidado de enfermería se encuentra presente en todas las etapas de atención que recibe el paciente trasplantado. 3) El objetivo principal del cuidado de Enfermería es detectar y/o prevenir complicaciones oportunamente. 4) La Consulta de enfermería es un recurso valioso para el seguimiento del paciente y el éxito de su recuperación.

61 GraciasGracias