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Dr. German Gago Corrales Jefe de Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital R. A. Calderón Guardia Rinitis Alérgica Revisión y.

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1 Dr. German Gago Corrales Jefe de Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital R. A. Calderón Guardia Rinitis Alérgica Revisión y Manejo Guía ARIA: Actualización 2008

2 Definición Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos. Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos. Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente. Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

3 Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149. Asma y Rinitis Al é rgica son ambas Condiciones Inflamatorias Asma Asma Un desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire Un desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire Rinitis Alérgica Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales

4 Rinitis Alérgica Fiebre de Heno Secreción Mucosa pálida Edema de Cornetes Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E

5 Rinitis Alérgica Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

6 Rinitis Alérgica Saludo Alérgico

7 Rinitis Alérgica RAST Cutireacción ELISA

8 Importancia de la rinitis alérgica Prevalencia Prevalencia

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10 Estudio en población general 6 países europeos 6 países europeos Prevalencia de rinitis alérgica Prevalencia de rinitis alérgica Europa22.7% ( ) Europa22.7% ( ) España21.5% ( ) España21.5% ( ) Rinitis alérgica confirmada 411 Rinitis alérgica confirmada % no diagnosticados 46% no diagnosticados

11 Epidemiología de la RA 28,5% 26,0% 24,5% 21,5% 20,6% 16,9% BÉLGICA G.B.FRANCIAESPAÑAALEMANIA ITALIA Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005

12 Rinitis alérgica en España 2005 Rinitis alérgica Asma Rinitis alérgica Asma Prevalencia 21,5 % 7 % Población afectada 9 Mill 2,5 Mill Anonimous. Eur Respir J 1996 Bauchau V, SR Durham. Eur Respir J 2004

13 Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

14 Asmáticos % rinitis Asmáticos % rinitis Más frecuente en asma alérgico Riníticos % asma Riníticos % asma Más frecuente en rinitis perenne y en rinitis antes de 18 años Coexisten en muchos pacientes asma rinitis y asma rinitis Rinitis - Asma

15 Componentes Reacciones Alérgicas Alergenos Alergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Mastocitos Eosinófilos Eosinófilos

16 Alergenos Alimentos Ingeridos Leche, Melones, Banano Leche, Melones, Banano Papa Papa Frijoles, Guisante, soya Frijoles, Guisante, soya Carne Carne Huevo Huevo

17 Alergenos o Antígenos Ambientales Estacionales Estacionales Polen- ambrosia (maleza) Polen- ambrosia (maleza) Zacates Zacates Hierba mala Hierba mala Perennes Perennes Acaros Acaros Moho- Alternaria, Hormodendrum Moho- Alternaria, Hormodendrum Alergenos de Cucaracha Alergenos de Cucaracha Epitelio de Perros y Gatos Epitelio de Perros y Gatos

18 Cascada Inflamatoria Alérgica Vasodilatación y formación de edema Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos

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24 Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal Pruritos Nasal Histamina Histamina Prostaglandinas Prostaglandinas Estornudos y Rinorrea Estornudos y Rinorrea Histamina Histamina Leucotrienos Leucotrienos Congestión Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNTα PAF

25 Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

26 Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia Evitar alimentos que causen alergia

27 Terapia Farmacológica Antihistamínicos orales Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo) Anti-IgE (nuevo) Antagonistas Receptor CCR3 Antagonistas Receptor CCR3 (Investigación) (Investigación)

28 Antihistamínicos Orales Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada. Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

29 Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Epinastina (Flurinol®) Rupatadina ( Rupax ®) Rupatadina ( Rupax ®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación) Norastemizole (en investigación)

30 Esteroides Nasales Beclometasona Beclometasona Budesonida Budesonida Flunisolida Flunisolida Fluticasona Fluticasona Mometasona Mometasona Triamcinolona Triamcinolona

31 Antagonistas de Receptores de Leucotrienos Montelukast Montelukast Zafirlukast Zafirlukast Pranlukast Pranlukast

32 Anti IgE No Disponible C.R. Omalizumad Omalizumad Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgE humana producido en los ovarios de los Hamster Chinos Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgE humana producido en los ovarios de los Hamster Chinos Ampollas de 150mg aplicadas cada 2 o 4 semanas Ampollas de 150mg aplicadas cada 2 o 4 semanas Es muy caro ($5000/a) Es muy caro ($5000/a)

33 INVESTIGACION Antagonistas de Receptor CCR3 SB SB SB SB Son potentes inhibidores de Eotaxin Son potentes inhibidores de Eotaxin Inhiben reclutamiento de Eosinofilos en tejido nasal y bronquial Inhiben reclutamiento de Eosinofilos en tejido nasal y bronquial

34 Embarazo y Terapia para la Rinitis Alérgica Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal. Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal. Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato Esteroides Intranasales Esteroides Intranasales

35 Tratamiento Invacivo Rinitis 1- Inyección Submucosa 1- Inyección Submucosa corticoesteroides corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser 4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico) CO2(endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico) (endoscópico)

36 Inyección Submucosa con corticoesteroides

37 Cauterización Endoscopica de Cornetes Electrocauterio Electrocauterio Radiofrecuencia Radiofrecuencia

38 Necesidad de update ARIA 2008 Bousquet et al. Allergy 2008 Gran número de publicaciones en los últimos 7 años. Gran número de publicaciones en los últimos 7 años. Epidemiología Epidemiología Calidad de vida Calidad de vida Comorbilidades Comorbilidades Diagnóstico Diagnóstico Tratamiento Tratamiento Necesidad de validadación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad. Necesidad de validadación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad. Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste. Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.

39 Necesidad de update ARIA 2008 Publicaciones ARIA en los últimos años. Publicaciones ARIA en los últimos años.

40 Novedades ARIA 2008 Bousquet et al. Allergy 2008 Confirma la utilidad de la nueva clasificación de la rinitis alérgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos. Confirma la utilidad de la nueva clasificación de la rinitis alérgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos. Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vida y empieza a hablar sobre el control de la rinitis. Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vida y empieza a hablar sobre el control de la rinitis. Estudios sobre la interrelación entre rinitis y asma. Estudios sobre la interrelación entre rinitis y asma. Proporciona una revisión basada en pruebas científicas sobre todos los tratamientos disponibles (ensayos publicados). Proporciona una revisión basada en pruebas científicas sobre todos los tratamientos disponibles (ensayos publicados).

41 Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas Leve sueño normal no alteración del ocio, actividades, deporte escuela / trabajo normal no síntomas molestos Intermitente 4 días a la semana O 4 semanas Clasificación ARIA en pacientes no tratados Moderada-grave uno o más ítemes sueño alterado alteración del ocio, actividades, deporte alteración escuela / trabajo síntomas molestos

42 Clasificación ARIA Moderada-grave uno o más ítemes sueño alterado alteración del ocio, actividades, deporte alteración escuela / trabajo síntomas molestos Moderada Grave

43 Leve: ningún ítem afectado Moderada: 1-3 items afectados Grave: 4 items afectados Criterios ESPRINT A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007 Clasificación ARIA

44 Evaluación de la calidad de vida En el estudio de farmacos En el uso clínico diario Alteración del sueño Intervencion - calidad de vida - coste Coste de rinitis y comorbilidades Estrategias de tratamiento integral - coste Guías ARIA 2008

45 costos farmacoterapia seguredadefectividad fácil administración farmacoterapia seguredadefectividad fácil administración inmunoterapia efectividad prescrita por especialista puede alterar el curso natural de la enfermedad inmunoterapia efectividad prescrita por especialista puede alterar el curso natural de la enfermedad evitación alergénica indicada cuando es posible evitación alergénica indicada cuando es posible educación del paciente siempre indicada educación del paciente siempre indicada

46 Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA / ANTIHISTAMINICOS H1 ORAL TOPICO NASAL OCULAR ESTEROIDE TOPICO NASAL CROMONAS TOPICO NASAL OCULAR DESCONGESTIVOS TOPICO NASAL ORAL ANTICOLINERGICOS ANTILEUCOTRIENOS SINTOMAS OCULARES COMEZONCONGESTIONRINORREAESTORNUDOS

47 ARIA - Tratamiento intervención RAE RAP PER adultos niños adultos niños anti-H 1 orales A A AAA anti-H 1 tópicos A A A A CC tópicos nasales A A A A descongestionantes C C C C anti-leucotrienos A A (> 6 a) cromona tópica A A AB IT subcutánea A A AA IT sublingual deglutida A A AA anti-IgE A A (> 12 a) AA (> 12 a) evitación alergénica D D DD

48 Opciones (sin orden de preferencia): - anti-H 1 oral o tópico - anti-leucotrieno oral - descongestionante nasal u oral Guías ARIA 2008 intermitente leve

49 Opciones (sin orden de preferencia): - anti-H 1 oral o tópico - anti-leucotrieno oral -corticoide tópico nasal - descongestionante nasal u oral - (cromona tópica) Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas Guías ARIA 2008 intermitente moderada-grave persistente leve

50 Primera línea de tratamiento: 1º) corticoide tópico nasal (1ª línea) 2º) antihistamínico o antileucotrieno Re-evaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: - añadir / aumentar corticoide tópico nasal - rinorrea: ipratropio tópico nasal - obstrucción:descongestionante / corticoide oral Guías ARIA 2008 persistente moderada-grave

51 ARIA Tratamiento de la RA Bousquet et al. Allergy 2008 (en prensa) intermitente leve persistente leve intermitente moderada grave persistente moderada grave valorar inmunoterapia cromona tópica antihistamínico H 1 no sedante, oral o tópico evitación de alergenos e irritantes descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral corticoide tópico nasal antagonista receptor cis-LT 1 oral

52 Asma evaluación diagnóstica estrategia terapéutica unificada Rinitis Alérgica Recomendaciones Generales de ARIA

53 Muchas gracias No Todo lo que pica es Alergia


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