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Marcelo Jara Muñoz Dr. Guillermo Fariña Becado Neurología HBLT Neurólogo Infantil.

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Presentación del tema: "Marcelo Jara Muñoz Dr. Guillermo Fariña Becado Neurología HBLT Neurólogo Infantil."— Transcripción de la presentación:

1 Marcelo Jara Muñoz Dr. Guillermo Fariña Becado Neurología HBLT Neurólogo Infantil

2 Las Paraparesias Espásticas Hereditarias son un grupo de enfermedades neurodegenerativas clínica y genéticamente heterogéneas predominantemente caracterizadas por espasticidad progresiva en extremidades inferiores

3 Descrita Inicialmente en 1880 Ernest A. Strümpell y Maurice Lorrain

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5 Prevalencia de a 0.01% 2-10 por hab. La prevalencia varia a través del mundo: 18.4 en Guam, 2.0 in Dinamarca, 2.1 En Libia,9.6 en España, 2.7 en Italia Estas diferencias probablemente se deban al origen geográfico de determinados genes Encyclopedia of movement Disorders, 2010, Pages

6 Estudios neuropatológicos demuestran degeneración axonal de las porciones terminales de las vías ascendentes y descendentes de la medula espinal. Vía cortico-espinal y cordones posteriores N. Lang et al. / Clinical Neurophysiology 122 (2011) 1417–1420

7 Causado por la alteración de la dinámica de microtúbulos y organelos de transporte y citoesqueleto axonal. Es resultado del largo de los axones ( 1 mt), y que son extremadamente dependiente del trafico axonal. Lancet Neurol 2008; 7: 1127–38

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9 Se observa además compromiso de vía espinocerebelosa Hallazgos menos comunes Disminución del numero de células de Betz en capa V de corteza motora Perdida Neuronal en columna de Clark Perdida neuronal en ganglios basales y cerebelo J Neurol Neurosurg Psychiatry :

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11 Modo de Herencia Autosómica dominante Autosómica recesiva Ligada a Cromosoma X

12 PEF puede clasificarse clínicamente como: Pura (No Complicada) Compleja (Complicada) Ataxia Cerebelosa, Deterioro Cognitivo, Neuropatía Periférica, Atrofia óptica, otros.

13 Inicio sutil y variable, desde primera a séptima década de la vida Es característico relativa preservación de fuerza en relación con aumento del tono en extremidades inferiores, asocia hiperreflexia, clonus y plantares extensores.

14 Existe preservación de extremidades superiores Puede asociar síntomas sensitivos Abatiestesia Apalestesia Alteraciones Urinarias

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16 Síntomas, signos de complicación : Ataxia Amiotrofia Severa Atrofia Óptica Retinopatía pigmentaria Retardo mental Signos extrapiramidales Sordera Ictiosis Neuropatía periférica y epilepsia

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21 Inicio en la Infancia Parálisis cerebral Diplejica Estructural (Chiari- Subluxación Atlanto Axoidea) Leucodistrofia Distonía Respondedora de L-Dopa Mielitis infecciosa Esclerosis Múltiple

22 Inicio Adulto: Enfermedad degenerativa columna cervical Esclerosis Múltiple Enfermedad de Motoneurona Neoplasias Mielitis Infecciosas Malformación AV Dural

23 Inicio Adulto: Deficiencia de Vit. (B12-E) Ataxias Espinocerebelosas Latirismo Distonía Respondedora de L-Dopa Infecciones (VDRL-VIH-HTLV1) Deficiencia de Cobre

24 Ácidos grasos de cadena larga Aminoácidos en plasma Vit. B12 y Vit. E Ceruloplasmina y cobre Serología VDRL, VIH y HTLV1 Evaluación neuro-oftalmológica

25 Cariograma PEA,PEV y PESS EMG y VCN RM cerebral y medula total Muestra especifica para Paraparesia Espástica Familiar a estudiar

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27 SPG4 (Strumpell–Lorrain) La mas común, % del total de casos de AD Mutación en el gen SPAST cromosoma 2p22, que codifica para la Espastina Involucrada en la red de microtúbulos y transporte axonal Gran variación fenotípica incluso intrafamiliar

28 SPG4 (Strumpell–Lorrain) Clínica: Habitualmente considerada de las formas Puras, pero en 50% de los casos, asocia alteraciones esfinterianas, alteraciones de sensibilidad y PNP. Casos aislados de epilepsia, ataxia, RM y adelgazamiento de cuerpo calloso Edad de presentación suele ser tardía, pero puede ser de 1 a 63 años, peacks a los 10 y 30 años J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:

29 SPG3A Es debido a la mutación en el gen ATL1 el cual codifica para la Atlastina-1 Atlastina-1 está implicada en facilitar las interacciones de membrana, de fisión y en determinados casos, la fusión. Atlastina interactúa con el retículo endoplasmático de la membrana en neuronas corticoespinal para coordinar, dar forma y dinámica de los microtúbulos

30 SPG3A Responsable del 10% de las PEF AD Clínica: La mayoría, se presenta en forma pura. Inicio, alrededor e los 4 años. Variedad complicada se presenta como PNP SM axonal.

31 SPG6 Mutaciones en el gen NIPA1 en el cromosoma 15q11.2. NIPA1 codifica la proteína NIPA1 que es una unión directa de atlastin-1. NIPA1 es un inhibidor de la proteína morfogénica ósea (PMO). Otros inhibidores de la señalización de PMO son espastina y espartina. PMO es importante para la función axonal distal. Representan el 3,6% de la AD-SPG en la población china, pero parecen ser poco frecuentes en Europa. Clínica: la mayoría de los casos se presentan en forma "Pura. La Espasticidad es grave y rápidamente progresiva. RM puede revelar atrofia de la médula espinal. Inicio: Adolescencia.

32 SPG9 Etiología: el gen mutado aún no ha sido detectado Clínica: SPG9 representa un SPG complejo con cataratas, reflujo gastroesofágico, y PNP motor, Se presenta desde la niñez hasta la edad adulta.

33 SPG5 Fenotipo Puro, con edad de inicio va desde 1 a 20 años. Debido a mutación de CYP7B1

34 SPG7 Gen codifica para Paraplejina Da cuenta del 5% del total de Autosómicas recesivas Fenotipos Puro y complicado, signos cerebelosos (disartria, nistagmo y ataxia), discos ópticos pálidos, y neuropatía periférica

35 SPG11 Se debe a la mutación en el gen KIAA1840 en el cromosoma 15q el cual codifica para la espatacsina cuya función es desconocida. Espastacsina es expresada principalmente en motoneuronas corticales y espinales con una distribución citoplasmatica. Se co- localiza con proteínas de trafico de vesículas, RE, superficie mitocondrial y microtúbulos e interactúa con miembros complejo AP5 y espastizina (SPG15). SPG11 es la causa mas frecuente de AR-SPG.

36 Clínica: Pura y compleja, en variedad compleja presentan deterioro cognitivo, polineuropatía periférica, se pueden agregar nistagmo y compromiso de extremidades superiores y ataxia. Es la variedad que mas se asocia a adelgazamiento del cuerpo calloso. Un subtipo de SPG11 es el síndrome de Kjellin, caracterizado por paraplejia espástica, retardo mental, amiotrofia, y distrofia macular. Inicio en infancia temprana hasta la adultez.

37 Actividad física: Se debe llevar a cabo una actividad física regular, incluyendo la natación, que ayuda a mantener la potencia muscular y tasa ponderal brindando apoyo psicológico. Las pautas de actividad física pueden ser programadas y supervisadas por un fisioterapeuta.

38 Espasticidad El componente espástico dinámico es a veces muy intenso predominando en la musculatura aductora de muslos, y flexora plantar con retracción de los tendones de Aquiles. El enfermo compensa la marcha espástica con un cambio postural que implica hiperlordosis lumbar y elevación de la pelvis de la pierna impulsora (signo de Trendelenburg), que a la larga se traduce en lumbalgias y contracturas musculares. EUR J PHYS REHABIL MED 2010;46:423-38

39 Espasticidad Estiramiento muscular Fortalecimiento muscular Entrenamiento muscular Biofeedback EUR J PHYS REHABIL MED 2010;46:423-38

40 Espasticidad Terapia de ondas de choque Ultrasonido Crioterapia Termoterapia Vibración Estimulación Eléctrica EUR J PHYS REHABIL MED 2010;46:423-38

41 Espasticidad: Con resultados variables, en general pobres, se han empleado fármacos antiespásticos (p.j., baclofeno y dantrolene sódico) y la infiltración de la musculatura hipertónica con toxina botulínica. Probablemente el mejor remedio sea de nuevo un programa de actividad física reglada con estiramiento de la musculatura espasmódica y fortalecimiento de la más debilitada. Neurotherapeutics, Vol. 8, No. 2, 2011

42 Espasticidad Baclofeno: Agente farmacológico de elección, inhibidor GABA, produce restricción de ingreso de Ca++ presinaptico, lo cual reduce transmisión sinaptica Vida media de 3 a 4 hrs. Efectos Adversos: sedación, fatiga, somnoliento, ataxia, y confusión mental Neurotherapeutics, Vol. 8, No. 2, 2011

43 Espasticidad Baclofeno Intratecal Administración continua intratecal por bomba. Aumenta efectividad con menos dosis que vo y disminuye sus efectos adversos Indicado en espasticidad intratable Suspensión abrupta: hipertermia maligna Neurotherapeutics, Vol. 8, No. 2, 2011

44 Espasticidad Tiazinadina: Agonista a2-adrenergico, inhibe la liberación de aminoácidos en la sinapsis de las interneuronas espinales, incrementa inhibición presinaptico. Vida media 2,5 hrs Efectos adversos: sedación, somnolencia, hipotensión, mareos, astenia, debilidad muscular, insomnio, alucinaciones, y fatiga. Efectos adversos son dosis dependientes Neurotherapeutics, Vol. 8, No. 2, 2011

45 Toxina Botulínica Inhibe liberación de neurotransmisores, por inhibición de exocitosis de vesículas presinapticas, con la subsecuente disminución de liberación de acetilcolina Duración de efecto de 3 a 4 meses Neurotherapeutics, Vol. 8, No. 2, 2011

46 Espasticidad Otras Gabapentina, pregabalina,benzodiazepinas, clonidina, dantroleno, y cannabis Neurotherapeutics, Vol. 8, No. 2, 2011

47 Pie cavo. Como en otros síndromes neurodegenerativos, las deformidades de la arquitectura del pie forma parte del cuadro clínico de PEF. En general se trata de pie cavo-varo, con retracción de los tendones de Aquiles, y deformidad en garra de los dedos de los pies.

48 Pie Cavo La modificación de los arcos plantares agrava las dificultades de la marcha espástica que por definición tiene todo paciente de PEF. El abordaje terapéutico del pie cavo corre a cargo de un equipo multidisciplinario donde intervienen neurólogos, fisioterapeutas, podólogos y traumatólogos.

49 Trastornos urinarios. Se llega a observar en el 75 a 78% de la PEF ya sean puras o complejas Incontinencia urinaria 69,4% Hesitancy 59,2% Nicturia 55,1% Urgencia 51% J Neurol Neurosurg Psychiatry Mar;81(3): Epub 2009 Sep 2 Spinal Cord Jul;50(7): doi: /sc Epub 2012 Jan 31

50 La Evaluación urodinámica demostró: Signos de vejiga neurogénica central en el 82.7%, con hiperactividad del detrusor en 51.7% y disinergia en el esfínter detrusor 65.5% Residuo postmiccional > al 10% se encontró en un 41,4% Evaluación ultrasonográfica no demostró alteraciones de vía urinaria superior J Neurol Neurosurg Psychiatry Mar;81(3): Epub 2009 Sep 2 Spinal Cord Jul;50(7): doi: /sc Epub 2012 Jan 31

51 Trastornos urinarios. Medidas como el vaciamiento vesical reglado e ingesta programada de líquidos permiten a menudo un aceptable control urinario en las actividades de la vida diaria. Si con esto no es suficiente puede pasarse al tratamiento farmacológico de la hiperrefexia del detrusor con fármacos anticolinérgicos de acción periférica. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2010 Mar;81(3): Epub 2009 Sep 2 Spinal Cord Jul;50(7): doi: /sc Epub 2012 Jan 31

52 Historia familiar Compromiso progresivo Espasticidad Hiperreflexia Plantar extensor Paresia de EEII Compromiso de esfínteres Pie cavo Trastorno de la sensibilidad profunda Hiperreflexia de EESS Dismetría Obligatorios Comunes

53 Paresia de extremidades superiores Amiotrofia distal Paresia > espasticidad Signos extrapiramidales Ataxia prominente Amiotrofia severa Neuropatía periférica Asimetría Retinas pigmentadas Infrecuente Signos de Alerta

54 Considerando el antecedente Familiar de Polineuropatia Periferica Sensitivo Motora Axonal

55 Tipo Paraparesia HerenciaEdad InicioClínica SPG3AADInfanciaPura + PNP SPG4ADAdultezPura + PNP SPG7AR Infancia a AdultezPNP + pie cavo + signos cerebelosos + atrofia óptica SPG11AR1ra y 2da décadasRM o deterioro cognitivo+PNP+Cuerpo calloso Delgado SPG15 (Sd Kjlling) ARInfancia a AdultezMaculopatía Pigmentaria +amiotrofia distal +pie cavo+ disartria+ signos cerebelosos+ demencia+ adelgazamiento de cuerpo calloso+ signos extrapiramidales

56 Tipo Paraparesia HerenciaEdad InicioClínica SPG21 (Sd de Mast) ARInfancia a Adultez Temprana Prematuros; RDSM; disartria; Signos Cerebelosos; Sd Extrapiramidal; Cuerpo Calloso Delgado; Cataratas; Distonia; Corea SPG9ADInfancia a AdultezCataratas; Neuropatia Motora; Talla Baja; Anormalidades Esqueleticas; RGE SPG19ADAdultezLenta y progresión benigna, polineuropatia SPG14ARAdultezRM, neuropatia distal, Agnosia Visual SPG23 (Sd Lison) ARInfancia Temprana Anormalidades pigmentarias de piel y pelo; Dismorfias Faciales y Esqueleticas, Signos Cerebelosos

57 Tipo Paraparesia HerenciaEdad InicioClínica SPG3AADInfanciaPura + PNP SPG4ADAdultezPura + PNP SPG7AR Infancia a AdultezPNP + pie cavo + signos cerebelosos + atrofia óptica SPG11AR1ra y 2da décadasRM o deterioro cognitivo+PNP+Cuerpo calloso Delgado SPG15 (Sd Kjlling) ARInfancia a AdultezMaculopatía Pigmentaria +amiotrofia distal +pie cavo+ disartria+ signos cerebelosos+ demencia+ adelgazamiento de cuerpo calloso+ signos extrapiramidales

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