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Update en Cardiología 2006 Novedades en Cirugía Cardiaca Unidad del Corazón Fuengirola, 19 y 20 de enero de 2007 Válvulas Miniinvasivas Insuficiencia mitral.

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1 Update en Cardiología 2006 Novedades en Cirugía Cardiaca Unidad del Corazón Fuengirola, 19 y 20 de enero de 2007 Válvulas Miniinvasivas Insuficiencia mitral isquémica

2 Update en Cardiología 2006 Unidad del Corazón VÁLVULAS MINIINVASIVAS Futuro o Ficción

3 SVAo miniinvasiva Percutánea Transvenosa Complejidad técnica Insuficiencia Mitral Retrógrada arterial Acceso vascular ACVs Transapical Cualquier tamaño Menos complejidad técnica Más agresivo Unidad del Corazón

4 Cribier, Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description Circulation paciente Shock cardiogénico Prótesis de Cribier Transvenoso Buen funcionamiento 4 meses Exitus tras amputación (isquemia previa) Unidad del Corazón SVAo percutánea

5 Webb, Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery Circulation pacientes 14 implantaciones Prótesis de Cribier 2 éxitusFMO tras rotura iliaca Oclusión coronaria 1 ACV Unidad del Corazón SVAo percutánea

6 Unidad del Corazón SVAo percutánea

7 Unidad del Corazón

8

9 SVAo percutánea

10 Unidad del Corazón SVAo percutánea

11 Lamarche, Bonan, Implantation of the CoreValve percutaneous aortic valve Ann Thorac Surg 2007 Unidad del Corazón SVAo percutánea 42 pacientes (39 implantes) Euroscore 23.6% CEC Prótesis CoreValve Exitus3 pt (7%) ¿? Leaks ¿? ACVs ¿?

12 Grube, Percutaneous implantation of the CoreValve self- expanding valve prosthesis inhigh-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study Circulation 2006 Unidad del Corazón SVAo percutánea 25 pacientes (21 implantes) Euroscore 11% CEC y Arteriotomía Prótesis CoreValve Exitus5 pt (20%) 5 sangrados – 1 taponamiento Leaks ¿?Regurg media pre = post ACVs 1

13 SVAo percutánea Unidad del Corazón

14 SVAo percutánea

15 Lichtenstein, Webb, Transapical transcatheter valve implantation in humans: Initial clinical experience Circulation pacientes Euroscore 31% Exitus1 pt (14%) Neumonía Offpump (Marcapasos) Prótesis de Cribier Leaks 2 leves 1 moderado No ACVs Unidad del Corazón SVAo transapical

16 Walther, Mohr, Minimally invasive transapical beating heart aortic valve implantation – proof of concept European J Cardiothoracic Surg 2007 Unidad del Corazón SVAo transapical 30 pacientes (29 implantes) Euroscore 27% Exitus3 pt (10%) Fracaso cardiaco preop 2 comp abdominales 17 Offpump (Marcapasos) Prótesis de Cribier Leaks 2 leves 2 moderados No ACVs

17 SVAo transapical Unidad del Corazón

18

19 SVAo transapical Unidad del Corazón

20 Ye, Webb, Six-month outcome of transapical transcatheter valve implantation in the initial seven patients European J Cardiothoracic Surg pacientes 2 exitus de causa no cardiaca (EPOC y cáncer) 4 pacientes: Area valvular pre 0.7 post1.8 6 mo1.5 Leaks 2 leves 1 moderadoEstables Unidad del Corazón SVAo transapical: Seguimiento

21 Webb, Percutaneous t ransvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinus Circulation pacientes 4 implantes exitosos IM pre 3.0post 1.6 Mitral percutánea

22 Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinus Circulation 2006 Unidad del Corazón

23 Mitral percutánea EVEREST trial (fase II) Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy 12 pacientes IM grado 3/4 11 éxitos 150 min 30 días: 11 < grado 2 7 < grado 1 Evalve mitral clip® Unidad del Corazón

24 EL PRESENTE Resultados subóptimos: Areas residuales menores Muchos leaks perivalvulares Morbilidad neurológica y de acceso Problemas coronarios ¿Durabilidad?6 meses Válvulas Miniinvasivas ¿EL FUTURO? Alto riesgo / Uso amplio Unidad del Corazón Mitral / Aórtica / Tricúspide / Pulmonar

25 INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA NUEVOS CONCEPTOS Unidad del Corazón Update en Cardiología 2006

26 Unidad del Corazón Insuficiencia mitral con: –Enfermedad coronaria significativa –Válvula estructuralmente normal –Frecuentemente IAM previo Definición

27 Unidad del Corazón Disminución de la fuerza de cierre Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular Insulto ventricular: Isquemia severa o IAM (p.inf.) Disinergia en la contracción cara postinf Desplazamiento de los papilares Mala coaptación de los velos (IM) IM AGUDA IIIb I

28 Unidad del Corazón Disminución de la fuerza de cierre Distorsión y Dilatación anular Distorsión ap subvalvular Insulto ventricular: Isquemia severa o IAM (p.inf.) Disinergia en la contracción cara postinf Desplazamiento de los papilares Remodelado ventricular Indice de esfericidad de VI Fibrosis de los papilares RetracciónElongación IIIb I II IM CRONICA

29 Unidad del Corazón Desplazamiento de mm. papilares Tracción de las cuerdas Apical tenting de las valvas Tracción del borde libreTracción de las cuerdas secundarias Deformación en gaviota Distorsión ap subvalvular

30 Unidad del Corazón Distorsión y Dilatación anular Pérdida de la morfología en silla de montar (saddle shape) Pérdida de la contracción del anillo

31 Unidad del Corazón IM isquémica: Implicaciones pronósticas IM por rotura de papilares Total75% mortalidad 24 h 95% mortalidad 48 h Parcial

32 Unidad del Corazón IM isquémica: Implicaciones pronósticas SAVE (Survival and ventricular enlargement). Lamas GA. Clinical significance of mitral regurgitation after acute mocardial infarction. Circulation primeros días tras IAM FE < 40%. Angiografía 727 pts --- IM grado pts pts Seg. 3.5 años Mortalidad Insuf cardiaca Mort + IC + ReIAM 29% vs 12% 24% vs 16% 47% vs 29% IMNo IM

33 Unidad del Corazón IM isquémica: Implicaciones pronósticas Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment. Circulation 2001 IAM > 16 días. Eco cuantitativo 306 pts IM vs 191 pts No IM

34 Unidad del Corazón IM isquémica: Implicaciones pronósticas Relación continua entre el grado de IM y el pronóstico Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment. Circulation 2001

35 Unidad del Corazón Schroeder J. Impact of mitral valve regurgitation evaluated by intraoperative TE echocardiography on long-term outcomes after CABG. Circulation ptsCABG aislado IM isquémica: Implicaciones pronósticas

36 Unidad del Corazón ReposoEjercicio Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J pts. IM > leve FE<45%. No isquemia Ergometría IM isquémica: Carácter dinámico

37 Unidad del Corazón IM isquémica: Carácter dinámico Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005

38 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: IM aguda SIN ROTURA = IM Crónica CON ROTURA TOTAL O PARCIAL Reparación Reemplazo Reparación Reemplazo

39 Unidad del Corazón IM Isquémica: Recambio valvular Reemplazo si Coaptation depth > 10 mm Calafiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic regurgitation. Ann Thorac Surg 2004

40 Unidad del Corazón Objetivos terapéuticos potenciales IM Isquémica: Reparación mitral

41 Unidad del Corazón Dispositivos de realineación Disminuir distancia entre papilares y anillo mitral IM Isquémica: Reparación mitral

42 Unidad del Corazón Dispositivos de realineación IM Isquémica: Reparación mitral

43 Unidad del Corazón Plastias ventriculares IM Isquémica: Reparación mitral

44 Unidad del Corazón Reimplantación de papilares IM Isquémica: Reparación mitral

45 Unidad del Corazón Cortar cuerdas tendinosas secundarias IM Isquémica: Reparación mitral

46 Unidad del Corazón Mallas externas Acorn corcap ® IM Isquémica: Reparación mitral Evitar el remodelado ventricular

47 Unidad del Corazón Anuloplastia sobrerreductora IM Isquémica: Reparación mitral 8 mm

48 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Resultados IM RESIDUAL Aklog L. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate IMR?. Circulation % Causas:Inadecuado downsizing y anillo flex. Kwan J. Geometric differences in mirtal apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation: real-time 3D echocardiography study. Circulation 2003 Anuloplastia con anillo asimétrico Causas:Deformación asimétrica del anillo

49 Unidad del Corazón Anuloplastia con anillo asimétrico (saddle shape) Carpentier-McCarthy-Adams ETlogix® IM Isquémica: Reparación mitral

50 Unidad del Corazón Anuloplastia con anillo asimétrico (saddle shape) Carpentier-McCarthy-Adams ETlogix® IM Isquémica: Reparación mitral

51 Unidad del Corazón

52 Tratamiento Quirúrgico: Resultados Mortalidad Mayor en SVMi que en Reparación Mejoría progresiva de resultados STS 2002: CABG + Repair8% CABG + SVMi11.5% Aklog % Filsoufi % CABG aislado tiene también más mortalidad

53 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Resultados Calfiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004 Supervivencia a largo plazo

54 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Resultados Gillinov AM. Is repair preferable to replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001 Durabilidad 98% at 30 days 96% at 1year 91% at 5 years

55 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿La corrección de la IM elimina el remodelado de VI? Mallas externas Sí / No / Si se revasculariza Las reparaciones son bastante estables

56 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿Podemos predecir corrección de la IM con Revasc aislada? No Isquemia severa -- IAM

57 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿Podemos predecir corrección de la IM con Revasc aislada? No Isquemia severa -- IAM Severidad de la IM Posibilidad de APTC y de CABG Riesgo quirúrgico CABG -- CABG + reparación

58 Unidad del Corazón ¿Los pacientes con IM y CABG se benefician de la reparación de la mitral? Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas Sí Severa Sí Moderada

59 Unidad del Corazón APTC CABG 1º aislado ETE Intraop o postop +/- Reparación Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones IM aguda con rotura Cirugía IM aguda sin rotura BALANCEAR:Isquemia severa -- IAM Severidad de la IM Riesgo +/- Reparación

60 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones Severa (ERO20mm) Revascul. Reparación QG No revascul. Reparación QG¿? 1º Tto médico ¿? Moderada Revascul. Reparación QG seguramente No revascul. ¿? 1º Tto médico Eco de esfuerzo IM crónica

61 Unidad del Corazón

62

63 ¡GRACIAS!


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