La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA Violeta Malo de Molina Zamora Servicio de Digestivo. HUIGC Las Palmas de GC, 2 junio 2005.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA Violeta Malo de Molina Zamora Servicio de Digestivo. HUIGC Las Palmas de GC, 2 junio 2005."— Transcripción de la presentación:

1 HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA Violeta Malo de Molina Zamora Servicio de Digestivo. HUIGC Las Palmas de GC, 2 junio 2005

2 Caso clínico Bebedor grado tóxico Ex ADVI (ADVP durante 2 meses) hace 15 años Fumador ocasional de marihuana No antecedentes médico-quirúrgicos ni consumo de fármacos Asintomático Antecedentes personales Enfermedad actual 39 años

3 Caso clínico Hb 15.9 Hto 46 Plaquetas Leucos VSG 8 GOT 81, GPT 184, GGT 154, hierro 235 Glucosa, Urea, Cr, Na, K, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, Bilirrubina Aporta esta analítica IgM VHA (-), HBsAg (-), Ac VHC (+)

4 Caso clínico ¿Qué hacemos? Estudio de hipertransaminasemia

5 Caso clínico Hb 17 Hto 49 Plaquetas Leucos VSG 5 Índice de quick 100% Glucosa 132, Triglicéridos 294, GOT 80, GPT 207, FA 143, GGT 186 Sideremia 216, IST 68%, ferritina >1000 Ceruloplasmina, alfa1 antitripsina, Ac anti LKM, mitocondriales, ANA, TSH, T3, T4, proteinograma, AFP Ac VHC (+) genotipo 4c/4d CV 3,5 millones/ml Hemograma y coagulación Bioquímica Serología

6 Caso clínico ¿Cómo está el hígado? Hepatopatía por VHC + alteración parámetros hierro ¿Es la sobrecarga de hierro 2ª? ¿Qué hacemos?

7 Caso clínico Homocigoto C282Y/C282Y gen HFE Estudio genético Biopsia hepática Cirrosis hepática activa con amplia siderosis tanto en células de Kupffer como en hepatocitos, macrófagos portales y epitelio de conductos biliares

8 Caso clínico Cirrosis hepática 2ª a Hemocromatosis hereditaria e infección por VHC

9 HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

10 Antecedentes 1865 Trosseau. 1º caso AP 1889 Von Recklinghausen. Hemocromatosis. Trastorno sanguíneo que producía hiperpigmentación en la piel Sheldon. Monografía de 311 casos. Defecto congénito metabolismo del hierro 1960 MacDonald Desorden nutricional asociado al alcoholismo 1976 Marcel Simon. HAR 6p en la región HLA-A Feder. Gen HFE

11 Definición Grupo de trastornos genéticos caracterizados por aumento en la absorción intestinal y depósito de hierro en el organismo Mayoría: mutación gen HFE 80-90% homocigotos para mutación C282Y Proteína HFE

12 Causas de sobrecarga de hierro Hemocromatosis hereditarias ASOCIADA AL GEN HFE No asociadas al gen HFE H juvenil (Cromosoma 1q), H asociada receptor transferrina 2 o ferroportina 1, H. africana Sobrecargas de hierro secundarias Enfermedades hematológicas Talasemia mayor, A. sideroblásticas, a. hemolíticas crónicas, a, aplásicas… Sobrecarga parenteral de hierro: transfusiones de hemoconcentrados, hierro iv, hemodiálisis, Enfermedades hepáticas crónicas Hepatitis B y C, enfermedad hepática alcohólica, EHNA, PCT Miscelánea Hemocromatosis neonatal, Atransferrinemia, Aceruloplasminemia

13 Patogenia Absorción: Normal: 1mg hierro/d HH: 3-6 mg/d 0,5g/año Proteína HFE

14 Patogenia

15 Epidemiología Enfermedad genética más frecuente en Occidente Portadores 10% Prevalencia de HH: 1/ europeos caucásicos Europa: Norte: 80-90% C282Y-C282Y Cuenca mediterránea: 50-70% C282Y-C282Y España: 16 hospitales. Grupo de la HH de la AEEH Mayoría asintomáticos 40 – 50 años 10 : 1 C282YH63D% +/+ -/+ -/- -/+ -/- 83,3% 5% Genotipo gen HFE

16 Clínica Afectación orgánica irreversible Sobrecarga férrica con síntomas incipientes Sobrecarga férrica leve (2-5 g) y sin síntomas Predisposición genética

17 Clínica MAYORÍA: ASINTOMÁTICOS Síntomas inespecíficos: astenia, artralgias… Hepática Hepatomegalia, 30 – 50% hipertransaminasemia, Cirrosis Hepatocarcinoma (x ) Potenciación hepatopatía alcohólica Endocrino Diabetes mellitus. Célula beta. 40% Hipogonadismo. Pérdida líbido, impotencia, osteopenia Hipotiroidismo

18 Clínica Cutánea: (70%) hiperpigmentación Cardíaca (30%) Miocardiopatía: Arritmias auriculares y ventriculares Insuficiencia cardíaca Articular (20-30%) Artropatía de 2ª y 3ª articulación MCF

19 Clínica Susceptibilidad a infecciones V. vulnificus L. monocytogenes Y. enterocolitica y pseudotuberculosis Aumento neoplasias extrahepáticas ?

20 Diagnóstico 1. Pruebas serológicas 2. Estudio genético 3. Biopsia hepática 4. Flebotomía cuantitativa 5. Pruebas de imagen

21 Diagnóstico 1. Pruebas serológicas: Índice Saturación Transferrina Manifestación fenotípica más temprana, +S IST > 45% en y IST > 40% en IST > 50%: S: 0.92, E:0.93, VPP 0.86 Ferriteninemia Depósitos de hierro Menos S que IST, No Específica Valores > 300 ηg/ml en y > 200 ηg/ml en En HH confirmada, Si > 1000 ηg/ml: fibrosis hepática Sideremia Alcoholismo Reactante de fase aguda: Hepatitis virales, EHNA, Neoplasias, artritis reumatoide

22 Diagnóstico 2. Estudio genético C282Y/C282Y o C282Y/H63D Confirmación diagnóstica si sobrecarga férrica por IST o ferritina, tinciones o biopsia hepática Cribado familiar (único) Cribado poblacional

23 Diagnóstico 3. Biopsia hepática Diagnóstico: si test genético negativo y para exclusión otras causas hepatopatía Pronóstico: Grado fibrosis, cirrosis Exceso hierro hepático: Mínimo: 1,5 g (CHH > 30 μmol/g) Moderado: 2–5 g (CHH > 100, ferritina 500) Importante > 5 g (CHH > 200, ferritina 750) CHH (μmol/g) Normal: < 25 μmol/g ó < 1400 μg/g Si > 71 μmol/g : HH o sobrecarga postransfusional

24 Diagnóstico Limitaciones 30-50% homocigotos C282Y no tienen expresión fenotípica: Solo 85% de homocigotos C282Y y CHH tienen IHH >1,9 Algunos pacientes con sobrecarga férrica no por HH pueden tener IHH >1,9 Entre IHH 1,5-1,9: no diferenciar entre HH homo-heterocigota IHH = CHH (μmol/g) /edad paciente Si IHH > 1,9 HH homocigota y postransfusionales (10% es <) Si IHH < 1,5 heterocigotos y hemosiderosis 2ª (OH)

25 Diagnóstico Utilidad Cuando test genético no está disponible Cuando pruebas serológicas son anormales y el test genético es negativo Determinar el grado de daño histológico y número flebotomías necesarias. IHH = CHH (μmol/g) /edad paciente Si IHH > 1,9 HH homocigota y postransfusionales (10% es <) Si IHH < 1,5 heterocigotos y hemosiderosis 2ª (OH)

26 Diagnóstico 4. Flebotomía cuantitativa Depósitos de hierro: : 750 mg : 1000 mg 1 Flebotomía: mg de hierro Si no HH anemia tras 4-5 flebotomías

27 SintomáticoAsintomático Familiares 1º grado IST en ayunas + ferritina IST <45% y ferritina Ø IST >45% y ferritina elevada PARAR Genotipo C282Y/C282Y C282Y/H63D Heterocigoto C282Y o no C282Y < 40 años, ferritina <1000 y GOT/GPTØ > 40 años Y/O ferritina >1000 o GOT/GPT elevadas Biopsia hepática para CHH e histopatología Flebotomía terapeutica Excluir otras enfermedades hepáticas o hematológicas ± biopsia hepática +± 1.Enfermedad hepática no explicada con alteración de marcadores hierro séricos 2. DM – 2 con Hepatomegalia Hipertransaminasemia Enfermedad cardíaca Disfunción sexual precoz 3. Artropatía atípica, cardiopatía o disfunción sexual en precoces 1. Alteración de marcadores de hierro sérico en analítica rutina 2. Hallazgo casual de hipertransaminasemia inexplicada/ atenuación hepática en TC AASLD, Hepatology 2001; 33:1321

28 Tratamiento La deplección hierro ANTES de cirrosis/miocardiopatía o diabetes reduce la morbimortalidad MEJORA Malestar y fatiga Hiperpigmentación Hipertransaminasemia Dolor abdominal Requerimientos insulina Disfunción cardíaca Hepatomegalia Riesgo 1ª HDA x VE NO MEJORA Artropatía Diabetes ID Hipogonadismo/impotencia Cirrosis Riesgo HCC (30%)

29 Tratamiento Flebotomías 500 mL = 200 – 250 mg hierro semanales Determinar Hb antes de cada flebotomía (caída Hto no > 20% inicial) Determinar ferritina cada flebotomías Interrumpir cuando ferritina < 50 ηg/mL. Si ferritina < 25 ηg/mL: deficiencia de hierro Mantenimiento: ferritina ηg/mL ¿En asintomáticos, a qué edad comenzar?

30 Tratamiento Si contraindicación: Anemia, ICC grave hipoproteinemia: Desferroxiamina mg/kg/d en PC sc o im Extraen mg/día Dieta: evitar suplementos vitamina C y alimentos ricos en hierro Tto de la ICC, cirrosis y/o diabetes Tto de líbido-cambios sexuales 2º Cirrosis hepática avanzada: THO

31 Tratamiento Sobrecargas hierro secundarias Flebotomías Diseritropoyesis o anemia hemolítica: desferroxiamina No siempre útil la ferriteninemia en el seguimiento

32 Pronóstico Sin tto, la supervivencia 5 años: 18% 10 años: 6% Si tratamiento antes de cirrosis, diabetes o miocardiopatía Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A. Survival and causes if death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary hemochromatosis. N Engl J Med. 1985;313:

33 Caso clínico Inició flebotomías terapéuticas Inicialmente c/2 semanas c/ mes c/ 3 meses Informe al médico de familia para cribado familiar.

34 Caso clínico Actualmente Impotencia Diabetes mellitus tipo 2 no ID Necrosis avascular de cadera Pendiente de iniciar IFN pegilado + ribavirina Hemograma : Hb 16.9, Hto 49%, plaq , IQ 100% Bqm : glucosa 146, GPT 62, colesterol 312, IST 22%, ferritina 20 Urea, creatinina, iones, Bb, AFP, GOT, FA, GGT, proteinograma Ecografía abdomen: Hígado de morfología y ecoestructura normal, sin LOES. Vena porta, bazo, páncreas y riñones sin alteraciones.

35 Más vale prevenir… En la hemocromatosis…

36 GRACIAS


Descargar ppt "HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA Violeta Malo de Molina Zamora Servicio de Digestivo. HUIGC Las Palmas de GC, 2 junio 2005."

Presentaciones similares


Anuncios Google