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MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DIGESTIVA Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife. 29 Marzo-

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1 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DIGESTIVA Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife. 29 Marzo- 2 Abril, 2004

2 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA El 90% de las HDB son autolimitadas El 5% son episodios de HDB exanguinantes La mortalidad operatoria en urgencias 10-50%. La recurrencia en el sangrado 20-40%. El retraso terapéutico aumenta la mortalidad (emergencia). El error en el diagnóstico topográfico aumenta la tasa de resangrado, aumentado el número de reintervenciones*. * Parkes BM et al. The Management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg.1993;59:

3 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Certificar la pérdida hemática Certificar la pérdida hemática Evaluar el impacto hemodinámico Evaluar el impacto hemodinámico Tratar el síndrome hipovolémico Tratar el síndrome hipovolémico Clasificar la hemorragia digestiva Clasificar la hemorragia digestiva UBICAR LA LESIÓN SANGRANTE UBICAR LA LESIÓN SANGRANTE Lograr la hemostasia Lograr la hemostasia Certificar el diagnóstico Certificar el diagnóstico Efectuar controles seriados Efectuar controles seriados Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, Prioridades diagnósticas y terapéuticas de la HDB

4 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ANAMNESIS TACTO RECTAL Y VAGINAL ANOSCOPIA SNG COLONOSCOPIA ANGIOGRAFÍA Tc 99 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 90-95% HDB 1.- Push - Sonde Enteroscopy 2.- Cápsula endoscópica 3.- AngioTC 4.- Pruebas de provocación 5.- Laparotomía exploradora 6.- Enteroscopia intraoperatoria

5 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ANOSCOPIA Certifica la Hemorragia digestiva baja Certifica la Hemorragia digestiva baja Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES). Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES).HEMORROIDECTOMIA: Persistencia del sangrado Persistencia del sangrado Concordancia con el estado hemodinámico del paciente. Concordancia con el estado hemodinámico del paciente. Negatividad de otras pruebas. Negatividad de otras pruebas. Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.

6 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube) Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150) Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150) Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%) Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%) Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis. Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis. ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde) Tasa de intubación ileal 65%-75% Tasa de intubación ileal 65%-75% Rendimiento diagnóstico 26%-54% Rendimiento diagnóstico 26%-54% Larga duración de la exploración. Larga duración de la exploración. Perforación: 3% Perforación: 3% American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:

7 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CÁPSULA ENDOSCÓPICA CÁPSULA ENDOSCÓPICA Bien tolerada Bien tolerada Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de presunción (22%-40%). Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de presunción (22%-40%). Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia intraoperatoria No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia intraoperatoria Current Diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage Dennis M. Jensen, MD. Gastrointestinal Endoscopy. Vol 58, 2,2003

8 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA Palpación Transiluminación Enterotomías múltiples con eversión de la mucosa Rendimiento diagnóstico 60%-65% DEBE ASOCIAR EIO Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Lewis MP, Khoo DE, Spencer J. Gut.1995 Aug;37(2):187-9.

9 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA Evita el espacio intestinal muerto Evita el espacio intestinal muerto Añade la visión por transiluminación Añade la visión por transiluminación Rendimiento diagnóstico 70%- 100% Rendimiento diagnóstico 70%- 100% Posibilidad de tratamiento definitivo Posibilidad de tratamiento definitivo Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm) Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm)DESVENTAJAS Adherencias Adherencias Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación, infección de la herida… Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación, infección de la herida… Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19 meses de seguimiento) Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19 meses de seguimiento) American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118: Intraoperative Enteroscopy for Diagnosis and Management of Unexplained Gastrointestinal Bleeding. Richard Douard, MD. Am J Surg. 180; Sep,2000.

10 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía) Heparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPA Heparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPA Rendimiento diagnóstico 25%-50% Rendimiento diagnóstico 25%-50% Recurrencia 33% Recurrencia 33% Riesgo de sangrado durante la cirugía Riesgo de sangrado durante la cirugía Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative nleeding studies with intraarterial tPA heparin and tolazolina. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA. J Vasc Interv Radiol.2001 Nov;12(11):

11 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTES FLUORESCEINA AZUL DE METILENO Posibilidad de tinción en la arteriografía urgente Efecto transitorio casos aislados TINTA CHINA Excelente método de localización Efecto prolongado Obvia la falta de tacto en laparoscopia Extravasación

12 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ReferenceResectionRebleed(%)Mortality (%) Lietman et alLCR - directed TCR Brit et alLCR – directed TCR ColacchioLCR – directed TCR Welch et alLCR – directed TCR Eaton et alLCR – blind TCR DrapanasLCR – blind TCR Parkes et alLCR – directed LCR – blind TCR Farner et alLCR TCR COLECTOMIA A CIEGAS

13 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA OPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDB Hemorragia persistente y ubicación topográfica del sangrado RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTO Hemorragia persistente y ubicación topográfica del sangrado RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTO Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni diagnóstico causal COLECTOMÍA TOTAL A CIEGAS Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni diagnóstico causal COLECTOMÍA TOTAL A CIEGAS Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante COMPLETAR ESTUDIOS Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante COMPLETAR ESTUDIOS En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de tinción y enteroscopia intraoperatoria

14 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Aún en los pacientes resecados, todo portador de una HDB debe ser advertido de la posibilidad de resangrado, cumpliendo con normas éticas y de uso diario que pondrán al cirujano a resguardo frente a demandas por reiteración de pérdidas y al paciente en su lugar respecto de la conducta frente a tal eventualidad. Cada episodio constituye un nuevo desafío que el terapeuta debe aceptar replanteando las conductas propuestas. Cirugía de Urgencias Perera-García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.


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