Manejo ambulatorio del paciente con EPOC Dr. Manuel Barros Monge Profesor Adjunto de Medicina, Universidad de Valparaíso. Servicio de Medicina Interna,

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1 Manejo ambulatorio del paciente con EPOC Dr. Manuel Barros Monge Profesor Adjunto de Medicina, Universidad de Valparaíso. Servicio de Medicina Interna, Hospital Carlos Van Buren

2 PLATINO*: Prevalencia de EPOC en América Latina Menezes AM et al. Lancet 2005; 366: 1875-81 *Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar

3 EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente Diagnóstico Etapificación Tratamiento

4 Definición de EPOC Enfermedad frecuente, prevenible y tratable Caracterizada por una limitación del flujo aéreo persistente, habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de las vías aéreas y del parénquima pulmonar a partículas o gases dañinos Exacerbaciones y comorbilidad contribuyen a la severidad global en pacientes individuales www.goldcopd.org GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en www.copdgold.org

5 Definición de EPOC Enfermedad frecuente, prevenible y tratable Caracterizada por una limitación del flujo aéreo persistente, habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de las vías aéreas y del parénquima pulmonar a partículas o gases dañinos Exacerbaciones y comorbilidad contribuyen a la severidad global en pacientes individuales www.goldcopd.org Espirometría Relación VEF 1 /CVF < 0,70 Post broncodilatador GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en www.copdgold.org

6 SÍNTOMAS Tos Expectoración Disnea EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Tabaco Laborales Contaminación ESPIROMETRÍA Diagnóstico de EPOC

7 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% PLATINO: Diagnóstico de EPOC en América Latina Tálamo C y cols CHEST 2007: 131:60-67 237 “EPOC” 237 “EPOC” 11% diagnóstico previo N=5303

8 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% 758 sujetos VEF 1 /CVF <70% PLATINO: Diagnóstico de EPOC en América Latina Tálamo C y cols CHEST 2007: 131:60-67 237 “EPOC” 237 “EPOC” 64% diagnóstico previo erróneo N=5303

9 Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. EPOC: ¿Problemas en Diagnóstico? Relación Fija (GOLD) Límite inferior de normalidad (p5)

10 Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. EPOC en adulto mayor: Riesgo Hospitalización VEF/CVF 0,7 vs LIN (p5) <70% N=4965

11 Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. EPOC en adulto mayor: Riesgo Hospitalización VEF/CVF 0,7 vs LIN (p5) Relación VEF 1 /CVF < 0,70 identifica grupo de mayor riesgo <70% <LIN

12 Diagnóstico Etapificación Tratamiento EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente

13 GOLD Summary Report 14Nov2011 Disponible en www.copdgold.org EPOC: Clasificación de Severidad Síntomas Exacerbaciones Comorbilidad Espirometría

14 EPOC: Clasificación de obstrucción Leve Moderada Severa Muy severa GOLD VEF 1 % 50-79 30-49 < 30 ≥80 VEF 1 /CVF < 70%

15 EPOC: Clasificación de severidad Leve Moderada Severa Muy severa A B GOLDMINSAL VEF 1 % 50-79 30-49 < 30 ≥80

16 EPOC: Clasificación de obstrucción Leve Moderada Severa Muy severa GOLD VEF 1 % 50-79 30-49 < 30 ≥80

17 Clasificación de severidad ¿Cómo perciben la enfermedad los pacientes? Disnea Exacerbaciones Calidad de vida

18 Escala de disnea mMRC 0 Sólo tengo ahogos con ejercicio intenso 1 Sólo tengo ahogos cuando me apuro en terreno plano o subiendo pendiente suave 2 En terreno plano camino mas lento que otras personas de mi edad por ahogos, o tengo que detenerme para respirar cuando camino a mi propio paso. 3 Me detengo para respirar cuando camino 50 metros o después de pocos minutos. 4 Estoy demasiado ahogado para salir de la casa o me ahogo al vestirme

19 EPOC Severidad de obstrucción y disnea 20% 39% Estudio PLATINO. Montes M y cols. Respir Med 2009;103: 1376

20 Mortalidad Pérdida de Función Pulmonar Costos económicos Síntomas y Función Pulmonar Calidad de vida EXACERBACIONES EPOC Consecuencias de exacerbaciones

21 Exacerbaciones en EPOC Hurst J et al NEJM 2010: 363(12):1128-1138,

22 Exacerbaciones en EPOC

23 0 20 40 60 80 100 102030405060708090 Upper limit of normal SGRQ score FEV 1 (% predicted) r = –0.23 p<0.0001 Very poor Good Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Jones PW. Thorax 2001;56:880–887.

24 0 20 40 60 80 100 102030405060708090 Upper limit of normal SGRQ score FEV 1 (% predicted) r = –0.23 p<0.0001 Very poor Good Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Jones PW. Thorax 2001;56:880–887.

25 0 20 40 60 80 100 102030405060708090 Upper limit of normal SGRQ score Very severeSevereModerate FEV 1 (% predicted) r = –0.23 p<0.0001 Very poor Good Calidad de Vida y VEF 1 en EPOC Jones PW. Thorax 2001;56:880–887.

26 CAT: test evaluación EPOC

27 Correlation between CAT and SGRQ- C (US, n=229) SGRQ-C, St George’s Respiratory Questionnaire-COPD Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654. p < 0.0001

28 Comparación de SGRQ y CAT en pacientes con EPOC Hospital van Buren 54 pacientes (32 Hombres, 22 Mujeres) r=0,82

29 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) Riesgo: Historia de Exacerbaciones GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) EPOC: Clasificación de Severidad

30 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad 43214321 >1 <1 PocosMuchos *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † Se prefiere el–no es necesario usar masa de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones

31 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad 43214321 >1 <1 *Al evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † No es necesario usar mas de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones CD AB mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10

32 GESEPOC Guía Española para manejo de EPOC

33 Sobrevida de pacientes EPOC post Hospitalización por Exacerbación González AV y cols Thorax 2011;66:38-42 Adjusted HR 1.45, 95% CI 1.42 to 1.49 43.153 pacientes, 77±6 años

34 3 o 49,0 (2,4 a 33,1) 24,1 (1,9 a 8,6) 11,8 (0,8 to 3,9) Normal1,0 Riesgo relativo según estadio GOLD GOLDHosp por ExacMuerte 3 o 415,1 (11,5 a 19,8) 3,0 (2,4 a 3,7) 26,4 (4,9 a 8,4)1,7 (1,4 to 2,0) Normal1,0 LHS Cohorte de 5201 personas > 65 años (11 a) Mannino D y col Thorax 2007;62:237–241. Menezes A y col Platino Uruguay (5 años).

35 EPOC: Comorbilidad Estado nutricional Osteoporosis Cardiopatía isquémica Depresión Cáncer pulmonar

36 Diagnóstico Etapificación Tratamiento EPOC: Optimizando manejo ambulatorio del paciente

37 GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). http://www.goldcopd.com/

38 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). http://www.goldcopd.com/ GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC

39  El beneficio de programas de entrenamiento físico es mejoría en tolerancia al ejercicio y síntomas de disnea y fatig.a  Un programa eficaz de Rehabilitación pulmonar dura 6 semanas, pero si es mas prolongado, mas eficaces son los resultados.  Si el entrenamiento es mantenido en el hogar, la calidad de vida del paciente se mantiene sobre los niveles previos a la rehabilitación. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Rehabilitation

40 Fletcher CM y Peto R. BMJ 1977; 1: 1645-1648 Lung Health Study JAMA 1994; 272:1497-1505 Lung Health Study AJRCCM 2002; 166: 675-679

41 Fletcher CM y Peto R. BMJ 1977; 1: 1645-1648 Lung Health Study JAMA 1994; 272:1497-1505 Lung Health Study AJRCCM 2002; 166: 675-679

42 Tasa mortalidad (x1000 pac-año) Tabaquismo persistente 11,1 No fumador6 Lung Health Study Mortalidad a largo plazo y tabaquismo Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005

43 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Non-pharmacologic PacienteEsencialRecomendadoDepende de Guías locales A Cesación tabaquismo (puede incluir terapia farmacológica) Actividad física Vacuna Influenza Vacuna Neumococo B, C, D Cesación tabaquismo (puede incluir terapia farmacológica) Rehabilitación Pulmonar Actividad física Vacuna Influenza Vacuna Neumococo

44 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). 3.El tratamiento es progresivo, de acuerdo con los síntomas que presenta cada paciente 1.La educación sanitaria juega un rol crucial en mejorar destrezas para enfrentar la enfermedad (Evidencia A). 2.Todos los pacientes se benefician de un programa de rehabilitación y cesación de fumar (Evidencia A). 3.El tratamiento es progresivo, de acuerdo con los síntomas que presenta cada paciente http://www.goldcopd.com/ GOLD Workshop Report Conceptos esenciales en el manejo de pacientes con EPOC

45 Manejo de la EPOC Broncodilatadores ➔ Son el eje del tratamiento sintomático de la EPOC (Evidencia A) www.goldcopd.org

46 Manejo terapéutico Objetivos Mejorar la tolerancia al ejercicio (disnea) Mejorar la calidad de vida Evitar las exacerbaciones Prevenir progresión de la enfermedad Prevenir mortalidad ATS/ERS 2004. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: 932–946. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2011. Executive Summary. www.goldcopd.comwww.goldcopd.com Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 2006 www.minsal.cl Reducir síntomas Reducir riesgo

47 Manejo terapéutico Objetivos Mejorar la tolerancia al ejercicio (disnea) Mejorar la calidad de vida Evitar las exacerbaciones Prevenir progresión de la enfermedad Prevenir mortalidad ATS/ERS 2004. Standards for the diagnosis and management of patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: 932–946. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2011. Executive Summary. www.goldcopd.comwww.goldcopd.com Guía Clínica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 2006 www.minsal.cl

48 Opciones actuales de Broncodilatadores Broncodilatadores Acción corta Acción larga β -agonistas: Salbutamol Terbutalina Antimuscarínico: Ipratropio β -agonistas: Salmeterol Formoterol Antimuscarínico: Tiotropio Metilxantina: Teofilina Acción ultralarga β -agonistas: Indacaterol

49 Invalidez Progresión de enfermedad Muerte Atrapamiento aéreo Limitación flujo espiratorio Hiperinflación Desacondicionamiento Inactividad Capacidad de Ejercicio disminuida Capacidad de Ejercicio disminuida Exacerbaciones EPOC Disnea Calidad de Vida Ejercicio Adaptado de Cooper CB. Respir Med 2009; 103:325-34 La limitación del flujo aéreo tiene un rol central en EPOC

50 Invalidez Progresión de enfermedad Muerte Atrapamiento aéreo Limitación flujo espiratorio Hiperinflación Desacondicionamiento Inactividad Capacidad de Ejercicio disminuida Capacidad de Ejercicio disminuida Exacerbaciones EPOC Disnea Calidad de Vida Ejercicio Adaptado de Cooper CB. Respir Med 2009; 103:325-34 La limitación del flujo aéreo tiene un rol central en EPOC

51 Tratamiento broncodilatador ¿Qué implica para los pacientes? Broncodilatadores de acción prolongada (tiotropio y salmeterol (+fluticasona)) pueden mejorar función pulmonar y retrasar progresión de EPOC 1 Evidencia de mejoría en calidad de vida, disminución de exacerbaciones y posible disminución de mortalidad 1 Subanálisis sugieren que ambos tratamientos podrían ser eficaces en Etapa II (EPOC moderada) 2,3 1. Miravitlles, Anzueto. Int J COPD 2009; 2. Jenkins, et al. Respir Res 2009 ; 3. Decramer, et al. Lancet 2009; 4. Wedzicha, et al. AJRCCM 2008

52 Tratamiento farmacológico “crónico” –Anticolinérgicos acción prolongada –Beta adrenérgicos acción prolongada –Corticoides inhalados –Combinaciones –(Antibióticos) Exacerbaciones en EPOC ¿Pueden prevenirse?

53 Exacerbaciones que requirieron de terapia con esteroide sistémico en tres años *p < 0.001 vs placebo; † p < 0.001 vs SALM; ‡ p = 0.017 vs FP 0.64 * 0.52 * 0.46 * †‡ Disminución de 43% 0.80 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 PlaceboSALMFPSFC Tratamiento Calverley et al. NEJM 2007 Promedio de exacerbaciones/año

54 TORCH SGRQ puntaje total –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 024487296120156 Promedio ajustado de cambio en puntaje SGRQ (unidades) Tiempo (semanas) Placebo SALM * FP † SFC †† Calverley et al. NEJM 2007

55 0 6 12182430 36 42480 Mes * * * * ** * * Mejoría SGRQ Puntaje total  = 2.3 unidades *P<0.0001 vs. control. Mediciones repetidas de ANOVA se utilizaron para estimar las medias. Las medias se ajustaron para las mediciones basales. El puntaje total SGRQ (medio observada) = 45.028. Pacientes con ≥2 Puntajes totales aceptables de SGRQ Total Scores después del mes 6 se incluyeron en el análisis. Tashkin D et al NEJM 2008 Uplift: SGRQ Valores Medios en cada punto de tiempo

56 Inhaled therapy in elderly COPD patients; time for re-evaluation? Jarvis S, Ind PW y Shiner RJ. Age and Ageing 2007; 36: 213–218

57 Inhaled therapy in elderly COPD patients; time for re-evaluation?

58 Turbuhaler HandiHaler 0 20 40 60 80 100 120 0246810 Esfuerzo Inspiratorio (kPa) Flujo Inspiratorio (L/min) Singh D et al. ATS 2010 Diskus/Accuhaler BREEZHALER Flujo inspiratorio requerido

59 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad 43214321 >1 <1 PocosMuchos *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † Se prefiere el–no es necesario usar masa de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones CD AB

60 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Clasificación de Severidad 43214321 >1 <1 PocosMuchos *AL evaluar riesgo elegir el más alto (Obstrucción o exacerbaciones) † Se prefiere el–no es necesario usar masa de una escala de síntomas GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 AP/CI o AAP CI/B 2 AP y AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP

61 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección 43214321 GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 o A acción corta mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

62 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección 43214321 GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

63 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección 43214321 GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 AP/CI o AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

64 Síntomas (mMRC o CAT) Riesgo: Obstrucción bronquial (GOLD) EPOC: Terapia farmacológica Primera Elección 43214321 GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) Riesgo: Historia de Exacerbaciones B 2 AP/CI o AAP B 2 o A acción corta B 2 AP o AAP mMRC ≤1 o CAT<10mMRC ≥2 o CAT≥10 ≥2 <2

65 Manejo terapéutico Otros tratamientos farmacológicos –Estatinas –Betabloquadores Disminución de:  Exacerbaciones  Mortalidad  ¿Caída de VEF 1 ?

66 BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:32 Eficacia de estatinas en pacientes con EPOC Revisión sistemática

67 EPOC Efecto de betabloqueadores Short PM et al. BMJ 2011;342:d2549 5977 pacientes, Edad 69,1(9) años Seguimiento 4,35 años 88% cardioselectivos Grupo control: SABA o SAAC Muerte ICS LABA LAAC0,28 (0,21-0,39) ICS LABA LAAC +Betabloqueador 0,43 (0,38-0,48)

68 EPOC: ¿Mejoría en sobrevida? Almagro P et al. Thorax 2010;65:298-302 Cohorte 1 1996-1997 N= 135 Cohorte 2 2003-2004 N=181 p Fumador activo 23 (17%)41 (23%)0,02 IMC26,3±4,927,9±5,00,006 Disnea mMRC2,4±1,32,8±1.20,03 Días estada13±9,610±5,60,0001

69 Almagro P et al. Thorax 2010;65:298-302 EPOC: ¿Mejoría en sobrevida?

70 Almagro P et al. Thorax 2010;65:298-302 EPOC: ¿Mejoría en sobrevida?

71 Almagro P et al. Thorax 2010;65:298-302 EPOC: ¿Mejoría en sobrevida?

72 Salbutamol 2 cada 8 hrs ¿Persiste disnea? Paciente con EPOC Sintomático Si persiste disnea agregar No tolera salbutamol o antecedente arritmias Ipratropio 2 cada 6 hrs Reemplazar por Derivación a Poli Enf Respiratorias Sala ERA ¿>1 Exacerbación/año?

73 Derivación a Poli Enf Respiratorias Salbutamol 2 cada 8 hrs Persiste disnea Salmeterol 2 cada 12 hrs Salbutamol 2 cada 8 hrs Ipratropio 4 cada 6 hrs Sala ERA Policlínico Especialidades Paciente con EPOC Sintomático Si persiste disnea agregar No tolera salbutamol o antecedente arritmias Ipratropio 2 cada 6 hrs Reemplazar por Corticoide inhalado 400 mcg c12 hrs ¿Exacerbaciones? ¿>1 Exacerbación/año? Evaluar Comorbilidad

74 Derivación a Poli Enf Respiratorias Salmeterol 2 cada 12 hrs Salbutamol 2 cada 8 hrs Ipratropio 4 cada 6 hrs Policlínico Especialidades Paciente con EPOC Sintomático Corticoide inhalado 400 mcg c12 hrs ¿Exacerbaciones? Evaluar Comorbilidad Rehabilitación Pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria

75 Resumen Existen actualmente deficiencias en el diagnóstico de EPOC Nuevas terapias han permitido mejoría especialmente en disnea, prevención de exacerbaciones, y aumento de calidad de vida Agregar tratamiento sistémico podría tener beneficios significativos en mortalidad

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