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Complicaciones agudas de la diabetes. Definición hipoglucemia (Triada de whipple): -Aparición de síntomas autonómicos -Glucemia plasmática baja -Desaparición.

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Presentación del tema: "Complicaciones agudas de la diabetes. Definición hipoglucemia (Triada de whipple): -Aparición de síntomas autonómicos -Glucemia plasmática baja -Desaparición."— Transcripción de la presentación:

1 Complicaciones agudas de la diabetes

2 Definición hipoglucemia (Triada de whipple): -Aparición de síntomas autonómicos -Glucemia plasmática baja -Desaparición clínica con la normalización de la hipoglucemia Definición hipoglucemia grave: -Aquel episodio en el que el paciente precisa de la asistencia de otra persona administrando glucosmón, glucagón o cualquier otro medio de reanimación. Definición hipoglucemia (Triada de whipple): -Aparición de síntomas autonómicos -Glucemia plasmática baja -Desaparición clínica con la normalización de la hipoglucemia Definición hipoglucemia grave: -Aquel episodio en el que el paciente precisa de la asistencia de otra persona administrando glucosmón, glucagón o cualquier otro medio de reanimación.

3 Mecanismo de protección en no diabéticos: 1- Supresión de secreción de insulina con glucemias < 80mg/dl 2- Activación de hormonas contrarreguladoras con glucemias de 65mg/d 3- Síntomas de activación simpática(palpitaciones, hambre, temblor,sudoración) cuando glucemia <50mg/dl 4- Síntomas leves de neuroglucopenia(mareo, visión borrosa, hormigueo, pensamiento enlentecido) 5- Alteración cognitiva progresiva con glucemia <50mg/dl Si glucemias< 20mg/dl aparecen síntomas graves de neuroglucopenia( confusión,convulsiones,coma, muerte). Si glucemias< 20mg/dl aparecen síntomas graves de neuroglucopenia( confusión,convulsiones,coma, muerte).

4 Hipoglucemia grave en DM 1 Mecanismos de protección alterados: Mecanismos de protección alterados: 1- una sola hipoglucemia de 2h reduce la respuesta adrenérgica y los síntomas autonómicos de la siguiente hipoglucemia 1- una sola hipoglucemia de 2h reduce la respuesta adrenérgica y los síntomas autonómicos de la siguiente hipoglucemia 2- Los diabéticos tienen un a contrarregulación alterada: producción de glucagón decae a partir de los 5 años de evolución de la DM….. producción de glucagón decae a partir de los 5 años de evolución de la DM…..

5 Factores predisponentes : - Historia de hipoglucemia previas - Fármacos: IECA, B- bloqueantes, etanol, drogas… - Aumento de sensibilidad a Insulina: noche, ejercicio moderado, postparto, lactancia. - Insuficiencia renal: disminución del aclaramiento de insulina. - Otras patologías asociadas: déficit de páncreas exocrino, hipopituitarismo… Las sospecharemos ante hipoglucemias frecuentes con dosis bajas de insulina.

6 Clínica - Palpitaciones, palidez, temblor, sensación de hambre, sudoración. - Cefalea, debilidad, ataxia, irritabilidad, alteración del comportamiento, somnolencia, coma profundo. La aparición de los síntomas depende de la rapidez de instauración de la hipoglucemia. La aparición de los síntomas depende de la rapidez de instauración de la hipoglucemia.

7 Hipoglucemia grave en DM 2 - Menos frecuente que en DM 1….Son pacientes de larga evolución con escasa reserva insulínica, menor capacidad de producción de glucagón, menor umbral de estimulación y de respuesta. - Las hipoglucemias están muy en relación con los fármacos, sobre todo con los secretagogos.

8 Tratamiento de la hipoglucemia grave 1-Administrar 15-20gr de hidratos de carbono de absorción rápida si el paciente puede comer. Si en 15 minutos no hay respuesta volver a repetir. Si en 15 minutos no hay respuesta volver a repetir. 2-Si el paciente está inconsciente o no puede comer damos 1mg de glucagón s.c. Lo normal es que recupere conciencia, entonces debe comer. Lo normal es que recupere conciencia, entonces debe comer. Puede no ser efectivo si ingesta de alcohol o ejercicio intenso….damos glucosa hasta que recupere. Puede no ser efectivo si ingesta de alcohol o ejercicio intenso….damos glucosa hasta que recupere. 3-Una vez en el hospital, se canaliza una vía venosa periférica con 500ml de suero glucosado. Después se administra 10gr de glucosa i.v.(glucosmón) 4-Si a pesar de todo el paciente sigue inconsciente, se administra glucagón 1mg i.v. e hidrocortisona 100mg i.v.

9 Caso clínico - Varón de 28 años, de profesión conductor, acude por malestar general, debilidad, palpitaciones y somnolencia progresiva. AP: - DM 1 desde la adolescencia. - Refiere frecuentes cuadros de hipoglucemia en los últimos meses mal reconocidos. - Varios accidentes de tráfico, objetivándose seguidamente hipoglucemias. - En una ocasión atendido en urgencias por episodio de crisis comicial y disminución de nivel de conciencia de 15 minutos. TC normal. Se atribuyó a hipoglucemia (glucosa de 27 mg/dl). - Fumador de 15 cigarrillos/día. Niega ingesta etílica. Refiere regularidad de horarios y actividad física

10 EF: TA:126/82 mmhg TA:126/82 mmhg FC:84 lpm FC:84 lpm IMC: 27 IMC: 27 ACP: sin hallazgos ACP: sin hallazgos Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Exploración neurológica: Exploración neurológica: -pc normales -pc normales -pupilas isocóricas y normorreactivas -pupilas isocóricas y normorreactivas -fuerza y sensibilidad conservadas -fuerza y sensibilidad conservadas -Rot presentes y simétricos -Rot presentes y simétricos -No dismetrías -No dismetrías - No babinsky - No babinsky - Romberg negativo - Romberg negativo

11 Pruebas complementarias: Analítica: glucemia de 50mg/dl. ECG: ritmo sinusal a 77x Rx tórax: sin hallazgos Ecocardiograma: dentro de la normalidad TC craneal: normal Holter: no arritmias. Fondo de ojo: no signos de retinopatía Hacer perfiles de glucemia.

12 Tratamiento: - Aumentar niveles de glucosa en sangre con alimentos. Esperar unos 15 minutos y repetir glucemia. Si no mejoría volver a dar glucosa. Esperar unos 15 minutos y repetir glucemia. Si no mejoría volver a dar glucosa. - Si nuestro paciente hubiese estado inconsciente habríamos tenido que canalizar una vía venosa y comenzar con suero glucosado y con glucosmón. - Ingresa en medicina interna

13 Descompensaciones hiperglucémicas 1- Cetoacidosis diabética: descompensación hiperglucémica grave caracterizada por hiperglucemia(> 250 mg/dl), cetonemia, cetonuria y acidosis metabólica( ph 250 mg/dl), cetonemia, cetonuria y acidosis metabólica( ph< 7,3, bicarbonato <15 mmol/l). 2- Estado hiperglucémico hiperosmolar: hiperglucemia grave( >600 mg/dl), hiperosmolalidad( > 320 mosm/kg) con cetosis leve.

14 CAD CAD EHH EHH Glucosa >250 mg/dl Glucosa >600mg/dl Glucosa >600mg/dl Ph venoso< 7,3 Ph venosos>7,3 Bicarbonato<10 meq/l Bicarbonato>15 meq/l Anión gap>12 Anión gap<12 Cetonemia positiva Cetonemia leve Desde alerta hasta coma Estupor/coma

15 Factores desencadenantes - Infecciones - Errores en el tratamiento u omisión de insulina - Forma de debut - Enfermedad cardiovascular - Otras: pancreatitis, fármacos, sustancias tóxicas…

16 Patogenia Déficit insulínico(= déficit insulínico) + hipersecreción de hormonas contrarreguladoras(= neoglucogénesis hepática)= hiperglucemia Déficit insulínico(= déficit insulínico) + hipersecreción de hormonas contrarreguladoras(= neoglucogénesis hepática)= hiperglucemia La diferencia entre ambos procesos: La diferencia entre ambos procesos: - CAD: deficit insulínico importante….mucha lipólisis+liberación de ácidos grasos libres…. Se oxidan a cerpos cetónicos - CAD: deficit insulínico importante….mucha lipólisis+liberación de ácidos grasos libres…. Se oxidan a cerpos cetónicos - EHH: tienen más insulina….menos lipolisis…menos cetonemia. - EHH: tienen más insulina….menos lipolisis…menos cetonemia. En ambos procesos hay glucosuria con pérdida de agua y electrolitos….polidipsia…deshidratación.

17 Clínica CAD( DM 1,) CAD( DM 1,) EHH( DM 2) EHH( DM 2) <24h <24h semanas semanas poliuria, polidisia,polifagia poliuria, polidisia,polifagia poliuria, polidipsia poliuria, polidipsia Deshidratación, malestar general Deshidratación, malestar general Deshidratación++ Deshidratación++ náuseas, vómitos náuseas, vómitos - dolor abdominal dolor abdominal -

18 Exploración Exploración CAD CAD EHH EHH olor acetona olor acetona - TQ TQ DH/ hipotensión DH/ hipotensión DH(más severa) DH(más severa)/hipotensión obnubilación obnubilación Estupor/coma Estupor/coma

19 Diagnóstico - Historia clínica + exploración física - Analítica general…glucemia,función renal,ionograma, osmolalidad plasmática, hemograma. - Orina con cuerpos cetónicos - Gasometría - Urocultivo, ECG, Rx tórax… y todo aquello que oriente(frotis faringeo…).

20 Tratamiento 1 Hidratación: objetivo…1-reponer volumen 2-restaurar perfusión renal 2-restaurar perfusión renal 3-facilitar la eliminación de 3-facilitar la eliminación de glucosa, cuerpos cetónicos. glucosa, cuerpos cetónicos. 4-Reponer electrolitos y corregir 4-Reponer electrolitos y corregir déficit de liquido extra-intracel. déficit de liquido extra-intracel. La deshidratación al ser mayor en el EHH la reposición de volumen también será mayor. La reposición ha de ser en horas. La reposición ha de ser en horas. -Suero salino isotónico 15-20mg/kg/h… ml en la primera hora. -Suero salino isotónico 15-20mg/kg/h… ml en la primera hora. -Luego valoraremos seguir con isotónico o con hipotónico…Riesgo de edema cerebral. -Luego valoraremos seguir con isotónico o con hipotónico…Riesgo de edema cerebral.

21 1-Hidratación (diapositiva anterior). 2-Insulina: facilita el uso de glucosa y disminuye los niveles de las hormonas contrarreguladoras. Se usa insulina rápida a dosis bajas i.v. así baja la glucemia sin riesgo de hipoglucemia. Se usa insulina rápida a dosis bajas i.v. así baja la glucemia sin riesgo de hipoglucemia. 3-Potasio: al principio los niveles son normales pero con la hidratación, la insulina disminuye( sobre todo en la CAD). Daremos potasio cuando los niveles sean < 5,3 meq/l. Daremos potasio cuando los niveles sean < 5,3 meq/l. Se harán controles de potasio. Se harán controles de potasio. 4-Tratamiento de la causa precipitante, ej. antibiótico…

22 Complicaciones - Hipoglucemia por dosis de insulina inadecuada - Hipopotasemia por aporte insuficiente de potasio - Hiperglucemia por interrupción de insulina i.v. sin administración de insulina s.c. - Insuficiencia renal aguda por la deshidratación grave o necrosis papilar.

23 Caso clínico Varón de 18 años traído a urgencias con cuadro de fiebre, deterioro del estado general, dificultad respiratoria y dolor abdominal. AP: -estudiante. Fumador. Bebedor de fin de semana. -Reconoce administración ocasional de drogas recreativas. -Dejó de hacer deporte hace unos meses por cierta intolerancia al esfuerzo que se atribuyó a vida sedentaria y falta de entrenamiento

24 Enfermedad actual: La familia refiere empeoramiento del estado general en las últimas semanas con frecuentes vómitos y anorexia intensa. - Se sospecho alguna intoxicación medicamentosa o por drogas de abuso Exploración física: TA:90/60 FC:120lpm Tº:38,5º SATO2: 98% TA:90/60 FC:120lpm Tº:38,5º SATO2: 98% Descenso del nivel de conciencia, estuporoso, bien perfundido, ligeramente deshidratado. Fétor cetónico, palidez cutáneo-mucosa Descenso del nivel de conciencia, estuporoso, bien perfundido, ligeramente deshidratado. Fétor cetónico, palidez cutáneo-mucosa AC: taquicardia rítmica sin soplos AP: estertores crepitantes en campos medio e inferior derechos Abdomen blando y depresible, dolor generalizado a la palpación. De difícil valoración. PPR no dolorosa bilateral.

25 Pruebas complementarias - Analítica: potasio(5,7 meq/l), creatinina(1,3mg/dl), glucemia (789 mg/dl) - Orina: cetonuria con glucosuria y cierta proteinuria. - RX tórax AP: condensación alveolar en lóbulo medio. - ECG: ritmo sinusal a 120lpm, sin trastornos en la repolarización. - Se cursan hemocultivos y urocultivo.

26 Tratamiento: - Insulina Actrapid 10UI bolo inicial. 50UI en 250ml de suero fisiológico - Suero isotónico 1000 ml en 1 hora.Cuando glucemia sea <250, se añade 1000cc SG. - Potasio - Potasio (no administrar si oliguria, anuria o signos en ECG de HiperK ). si 20 mEq/h si 3-4 mEq/l -> 15 mEq/h si 4-5 mEq/l -> 10 mEq/h si 5 mEq/l -> Nada - Antibiótico de amplio espectro: amoxicilina- clavulánico 875/125 cada 8 horas. - Paracetamol 1gr cada 8 horas - Ingresa en medicina interna

27 --FIN--


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