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Muerte Encefálica Dra. Claudia López Gari Neuróloga Infantil HSBA.

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1 Muerte Encefálica Dra. Claudia López Gari Neuróloga Infantil HSBA

2 Genograma V.R.M. 12 años

3 Antecedentes RNT AEG SANA (F. nac: 17/02/1999) Período perinatal normal Desarrollo psicomotor normal en todas las áreas

4 V.R.M Normal Neumonias repetición y bronquiectasias Diagnóstico de Lupus Anti DNA + Ro +ANA + Se inicia manejo con IG ev mensual Enero 2011: Se realiza estudio inmunológico, Inmunodeficiencia común variable, Lobectomía LSD Se inicia Hidrocloroquina 200 mg/d vo

5 Manejo -Plaquinol idem -Cotrimoxazol forte -AAS 100 mg al día vo -Protector solar -Se decide inicio de Corticoides 1.5 mg/kg/día vo Se inicia manejo con Losartán 25 mg/d Se solicita Ecografía Renal con Doppler -Holter PA Tombosis Pedia Izquierda Biopsia Renal: Nefropatía Grado 3 Proteinuria – Hematuria Creatinina 0.7 Clearance 104

6 Cuadro actual: 3 de Febrero AM: Cefalea matinal holocránea, sin aura, intensidad 5/10, sin nauseas, sin vómitos, sin fotofobia, sin fonofobia, se administra PCT 500 mg PM: Cefalea progresa en intensidad a lo largo del día, sin nuevas características PM: Pesquisa de temperatura axilar, 38 º C, se administra 400 mg de Ibuprofeno vo PM Cefalea invalidante, con un episodio de vómitos explosivos, es trasladada a S Urgencia.

7 00.00 PM Ingresa a SUI, en glasglow 15 FC 140 x min FR 26 x min PA 122/84 PAM 95 T axilar 39.3ºC Sat O2 97% Peso: 34.5kg Examen Ingreso: Paciente en malas condiciones generales, quejumbrosa, taquicárdica, mal perfundida, febril, crépitos en base derecha, sibilancias bilaterales, abdomen blando, sin visceromegalias, ruidos hidroaéreos normales, sin petequias. Pupilas isocoricas y reactivas, con signos meníngeos.

8 Cuadro actual: 3 de Febrero 2012 TAC de Cerebro : dilatación ventricular, sin trasudación transependimaria, sin desviación de línea media ni edema Hemocultivo: Streptococcus Pneumoniae PL: Citoquimico: Glucosa 40 mg/dl Proteínas 105 mg/dl GB 58 GR 48 Cultivo: Streptococcus Pneumoniae Latex: positivo para Streptococcus Pneumoniae Gram: diplococos gram (+)

9 Compromiso de conciencia post PL: Evolución Taquicardia > 200 PA 199/100 Pupilas en midriasis isocoricas arreflécticas Se realiza manejo: Conexión a VM Manitol 50 cc Sf dos bolos de 500 cc cada uno, manteniendose hipotensa, por lo que se inicia manejo con drogas vasoactivas (dopamina, epinefrina) Se instala cateter venoso central femoral, sonda nasogastrica, sonda foley SE inicia manejo antibiótico: oCloxacilina 1gr ev oCefotaxima 1 gr ev Evolución Clínica Persiste en Coma profundo Paro cardiaco con una Fibrilación ventricular, que se recupera llegando a ritmo auricular, luego de desfibrilación, pero imagen de bloqueo de rama y desnivel ST Se realiza un Ecocardiograma que muestra disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo con hipokinesia del septum Bradicardia severa, que finalmente llega a asistolía

10 Examen neurológico (UCI) Sin esfuerzo ventilatorio, conectada a VM con elevados requerimientos de parámetros ventilatorios Apoyo hemodinámico con goteo de Dopamina ev. PA: 110/70; FC: 78 x min; Sat O2: 98% Ev conciencia: Coma profundo sin respuesta a estímulos dolorosos (foix) Reflejos de TE: -Pupilas: posición media, midriáticas, sin reacción a estímulo luminoso, reflejo consensual (-), bordes difuminados y ausencia de latido venoso. -Reflejo corneal bilateral: (-); reflejo faríngeo: (-); ROC verticales y horizontales: (-) ROT: ausentes; clonus (-); babinsky (-) S meningeos: (-) Rigidez cervical a la movilización cervical

11 Rx Torax Engrosamiento intersticial perihiliar bilateral con predominio en lóbulos inferiores. Opacidades intersticiales confluentes retrocardiaca LSI. Silueta cardiaca normal Vasculatura pulmonar normal

12 TAC Cerebro Leve aumento sistema ventricular supratentorial Parénquima cerebral con densidad y estructura adecuada Sin evidencia de lesiones focales, sin desviación de línea media, sin colecciones Surcos corticales y cisternas de la base con amplitud conservada

13 TAC cerebro con contraste Edema difuso supra e infratentorial con disminución de amplitud del espacio subaracnoídeo, con surcos borrados. Sistema ventricular conservado. Sin lesiones hemorrágicas ni parenquimatosas

14 RM encéfalo Edema aspecto vasogénico subcortical frontal paramediano izq Surcos de la convexidad con aumento intensidad y mayor representación en vasos distales (en relación a meningitis) Escaso flujo en sifones carotídeos y porciones silvianas, con ausencia de representación en el resto de territorios vasculares

15 Otros estudios complementarios Doppler Transcraneal: Flujo reverso en diástole 1 EEG: Muestra SEG (en UCI al inicio de coma) Test de apnea no se realizó (no donante) Paciente fallece previo a la realización de 2ª evaluación neurológica y EEG programados

16 Diagnósticos Sindromáticos: Síndrome Meníngeo agudo Síndrome de Compromiso de Conciencia cuantitativo: Coma Síndrome de Hipertensión endocraneana Síndrome de Muerte Encefálica Etiológicos: Meningitis bacteriana aguda por Streptococo Neumoniae Shock Mixto refractario a manejo Localizatorios: Cerebral difuso Meninges Otros: Lupus Eritematoso sistémico Nefropatía Lúpica Hipertensión Arterial Inmunosupresión 2ª

17 Dra. Claudia López Gari Dra. Paola Franco S Neuróloga Infantil Becada Psiquiatría Infanto-juvenil HCSBA U. de Chile sede Norte Muerte Cerebral

18 Diagnóstico de muerte El conflicto se produce por no distinguir tres elementos distintos: 1) La definición de muerte. 2) Los criterios para determinar que ella ha ocurrido. 3) Los medios para demostrar que los criterios utilizados han sido adecuados. Vivir es llegar y morir es volver. El comienzo de la vida Es la entrada a la muerte…. Lao Tse, TAO

19 Definición de Muerte Concepto muerte puede ser definido desde diversas orientaciones: teológica-religiosa, biológico, filosófico y legal El cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo (muerte clínica) Por tanto desde un prisma biológico: No es un suceso, sino un proceso Distingue entre la vida de un organismo y sus partes. Pérdida irreversible de la interacción entre los subsistemas. Cerebro es el órgano organizador por excelencia de todo el organismo

20 La muerte como proceso? ¿Es la muerte del individuo el momento en que presenta el paro cardiorrespiratorio irreversible? Cuidados intensivos ha sido posible suplir aquellas funciones reconocidas hasta hace algún tiempo como vitales ¿cuándo y cómo se certifica la muerte cerebral? ¿Es la muerte cerebral sinónimo de muerte de un individuo?

21 Epidemiología de la MC Cifras variables en población pediátrica Neonatos: 0,65 - 2,1% Niños > de 1 mes: 28-31,4% Trasplantes en Chile 2006: : 130

22 Criterios del Task Force (1987) AAP y AAN Task Force Guidelines 1987: Objetivos: 1) Determinación criterios diagnósticos de muerte cerebral en niños mayores de 7 días de vida. 2) Determinar la causa del coma para eliminar condiciones reversibles y sus posibilidades de intervención.

23 Criterios del Task Force (1987) Task Force on Brain Death in Children. Pediatrics 18908:279;8. EEG: electroencefalograma Historia Determinar causa inmediata del coma para asegurar ausencia de procesos tratables o reversibles (tóxicos, sedantes, hipnóticos, agentes curarizantes, hipotermia, hipotensión y procesos tratables quirúrgicamente) Examen clínico Cese de las funciones corticales manifestadas por Coma: pérdida completa de la conciencia, vocalización y actividad voluntaria Ausencia de la función del tronco cerebral: Midriasis o pupilas intermedias que no responden al estímulo luminoso. Ausencia de movimientos oculares espontáneos y de los inducidos por los exámenes oculocefálicos y calóricos (oculovestibulares) Ausencia de movimientos de la musculatura bulbar incluyendo los músculos faciales y orofaríngeos Ausencia de los reflejos corneal, nauseoso, tusígeno, de succión y peribucal. Prueba de Apnea +: Ausencia de movimientos respiratorios cuando se desconecta al paciente del respirador (Esta exploración puede realizarse únicamente cuando el paciente cumple otros criterios de muerte cerebral) El paciente no debe estar hipotérmico ni hipotenso de forma significativa para su edad Debe existir hipotonía muscular y falta de movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo los fenómenos medulares como la retirada refleja o las Mioclonías espinales El examen debe ser compatible con muerte cerebral durante todo el periodo de observación y de práctica de pruebas complementarias Historia Determinar causa inmediata del coma para asegurar ausencia de procesos tratables o reversibles (tóxicos, sedantes, hipnóticos, agentes curarizantes, hipotermia, hipotensión y procesos tratables quirúrgicamente) Examen clínico Cese de las funciones corticales manifestadas por Coma: pérdida completa de la conciencia, vocalización y actividad voluntaria Ausencia de la función del tronco cerebral: Midriasis o pupilas intermedias que no responden al estímulo luminoso. Ausencia de movimientos oculares espontáneos y de los inducidos por los exámenes oculocefálicos y calóricos (oculovestibulares) Ausencia de movimientos de la musculatura bulbar incluyendo los músculos faciales y orofaríngeos Ausencia de los reflejos corneal, nauseoso, tusígeno, de succión y peribucal. Prueba de Apnea +: Ausencia de movimientos respiratorios cuando se desconecta al paciente del respirador (Esta exploración puede realizarse únicamente cuando el paciente cumple otros criterios de muerte cerebral) El paciente no debe estar hipotérmico ni hipotenso de forma significativa para su edad Debe existir hipotonía muscular y falta de movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo los fenómenos medulares como la retirada refleja o las Mioclonías espinales El examen debe ser compatible con muerte cerebral durante todo el periodo de observación y de práctica de pruebas complementarias

24 Periodo de observación según edades Criterios Task Force Guidelines for the determination of brain death in children. Pediatrics. 1987; 80: evaluaciones EEG separados por 48 hrs 7 días a 2 meses 2 Evaluaciones y EEG separados por 24 hrs 1 examen neurológico y el primer EEG con SEC, combinado con angiografía 2 meses a 1 año 2 exámenes con 12 a 24 hrs EEG y angiografía opcionales Mayores de 1 año

25 Debilidades de los Criterios del Task Force (1987) 1. Limitada información clínica en la fecha de publicación. 2. Incertidumbre relativa de la sensibilidad y especificidad de pruebas auxiliares. 3. Criterios por edades fueron basados sólo en justificaciones biológicas. 4. Falta de dirección en cómo, cuando y qué determina el diagnóstico de MC en recién nacidos

26 Clinical ReportGuidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Thomas A. Nakagawa, MD, Stephen Ashwal, MD, Mudit Mathur, MD, Mohan Mysore, MD, and THE SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE, SECTION ON CRITICAL CARE AND SECTION ON NEUROLOGY OF THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, AND THE CHILD NEUROLOGY SOCIETY. Pediatrics 2011;128;e720; originally published online August 28, 2011

27 Recomendaciones Producto de un Consenso de expertos basados en estudios observacionales en población pediátrica Equilibrio entre lo deseable y los efectos no deseados de la adhesión Si – No – Incierto FUERTE Existe Confianza en que las ventajas superan lo no deseable 80% Si DÉBIL Es Probable que las ventajas superan lo no deseable Menor seguridad >80% - <60% Si

28 Diagnóstico clínico basado en ausencia de función neurológica con una causa conocida de coma irreversible 1. Deben coexistir coma y apnea -El dg debe ser realizado por médicos que hayan evaluado la historia y realizado el examen neurológico 2. Requisitos previos al inicio de la evaluación de MC a ).Corrección de Hipotensión, hipotermia, acidosis metabólica b). Suspensión de Sedantes, analgésicos, bloqueantes neuromusculares y agentes anticonvulsivantes. -Realizar el examen post periodo de observación basado en la vida media de eliminación del agente farmacológico -Conocimiento de cantidad total de cada agente (mg/kg) administrada desde el ingreso al hospital. Solicitud de Niveles plasmáticos respectivos. -Rangos farmacológicos bajo el promedio considerado terapéutico es poco probable que afecten el examen neurológico. -Si se mantiene la incertidumbre se debe realizar un examen auxiliar. c). La evaluación de la función neurológica es poco fiable inmediatamente después de la reanimación cardiopulmonar o después de lesiones cerebrales agudas graves -Se debe aplazar la evaluación de MC 24 ó 48 hrs o más si hay dudas o inconsistencias en el examen Alta evidencia Moderada evidencia FUERTE

29 Periodos recomendados de observación entre evaluaciones 24 horas RN (37 semanas a término de los 30 días de vida) 12 horas Lactantes y niños (30 días a 18 años) PRIMER EXAMEN Realizado por médico asistente (tratante) DETERMINA que el niño cumple con los criterios de Muerte cerebral SEGUNDO EXAMEN Realizado por otro médico asistente CONFIRMA que el niño cumple con los criterios de Muerte cerebral FUERTE Moderada evidencia Baja evidencia

30 Evidencia respecto de Periodos de observación Estudio retrospectivo de 36 años evaluó 171 niños con Dg de MC incluía prematuros, RN término y niños hasta 18 años 47% fue retirado de VM a los 1,7 días del Dg 46% continuó con VM y sufrió paro cardiaco en promedio a los 22,7 días. 5% falleció por mecanismos desconocidos 1% recuperación incompleta 0,5% recuperación completa Conclusiones: 1. No existe ninguna justificación biológica para el uso de diferentes periodos de observación para el Dg de MC en RN mayores a un mes de edad. 2. Los casos de reversibilidad aparente no cumplen con los criterios de MC aceptados actualmente

31 Factores que pueden influir en el examen neurológico (Falsos +) Clinical ReportGuidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations ;Pediatrics Hipotensión 2. Hipotermia 3. Trastornos metabólicos graves 4. Administración reciente de bloqueadores neuromusculares. 5. Intoxicación por drogas Deben ser analizados, consignados y corregidos previo a cada examen

32 Fármacos e Intoxicación por drogas Barbitúricos, opiáceos, sedantes, anestésicos, antiepilépticos y alcoholes. Niveles séricos (si están disponibles) Se debe documentar nivel terapéutico medio o bajo de lo establecido para la edad. Deben ser suspendidos de estar siendo utilizados. Previo al examen debe considerarse clearece de fármaco considerando: edad, peso, disfunción de órganos, dosis total administrada, vida media de eliminación y metabolitos activos. Recontrolar Niveles P. tras vidas medias calculadas. FUERTE

33 Administración reciente de bloqueadores neuromusculares. -Si se están utilizado: -Se debe esperar la eliminación adecuada del fármaco. -Nivel de clearence adecuado se objetiva mediante: uso de un estimulador del nervio y documentación de actividad en la unión neuromuscular y respuesta a espasmo. Neurotoxinas y exposición a sust. Químicas (organofosforados) (poco fcte) FUERTE

34 Prueba de Apnea a) Requiere documentar PCO 2 por sobre 60 mmHg sin esfuerzo respiratorio En bebes con Enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia respiratoria, el nivel de PCO 2 debe aumentar 20 mmHg por sobre el basal. b) Si No se puede realizar esta prueba se deberá realizar un examen auxiliar: inestabilidad hemodinámica saturación menor 85% Incapacidad de llegar PCO2 de 60 o mayor FUERTE Moderada evidencia

35 EEG recomendaciones actuales Clinical ReportGuidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations ;Pediatrics evaluaciones clínica y EEG separados por 48 hrs 7 días a 2 meses 2 evaluaciones clínicas y EEG separados por 24 hrs El primer EEG puede combinarse o no con angiografía. Si la angiografía muestra ausencia de FSC puede no realizarse el 2° EEG 2 meses a 1 año 2 exámenes clínicos con intervalo de 12 a 24 hrs EEG y angiografía opcionales Los exámenes auxiliares pueden disminuir el tiempo de observación en caso de SEG o ausencia de FSC Mayores de 1 año FUERTE 1er examen +EEG 24 horas post RCP 2° examen post al menos en 24 hrs. Estudios auxiliares pueden acortar este tiempo 37 semanas- 1 mes

36 Estudios complementarios No son sustituto del examen neurológico. 1. Pueden realizarse para reducir el período de observación De igual forma completarse el examen neurológico y completarse el test de Apnea. 2. Cuando: -Test de Apnea no se puede realizar o completar -Incertidumbre del examen neurológico -Efecto de medicamentos que interfieran con examen neurológico Deben completarse y documentarse exámenes previos realizados. FUERTE Moderada evidencia Alta evidencia

37 Estudios Auxiliares (Estudios de confirmación)Electrofisiológicos / Flujo sanguíneo cerebral Requerimientos generales: a. Disponibilidad y fácil acceso b. Personal capacitado c. Debe determinar por sí mismo MC d. No debe presentar falsos + e. Técnica de realización estandarizada f. Resultados objetivables g. No debe alterarse por otras variables (fármacos)

38 Estudios Complementarios Si el estudio es equívoco o hay preocupación respecto de su validez El paciente NO puede ser declarado muerto Continuar observación y apoyo por 24 hrs Examen clínico y Test de Apnea Estudios auxiliares FUERTE Moderada evidencia

39 Declaración de la Muerte Debe realizarse después de la confirmación y finalización del 2° examen clínico y Test de Apnea Si se realizaron estudios complementarios, el 2° examen clínico y test de apnea deben ser concordantes con el dg. FUERTE Alta evidencia

40 PROBLEMA CLINICO DE LA MUERTE CEREBRAL EN NIÑO El desarrollo del SNC durante la infancia es muy complejo y no absolutamente comprendido, incluyendo: -Maduración de la glia -Arborización de los axones -Aumento del número de sinapsis -Desarrollo continuo de las dendritas En el desarrollo se producen cambio en los patrones de vulnerabilidad a la injuria y diferentes respuestas a la injuria en si misma Alrededor de 1/3 de la muertes pediátricas en una UCIP evolucionan a muerte cerebral Se sugiere que el umbral de PACO2 en los niños es mayor que en los adultos Se han descrito niños con recuperación de la actividad del EEG luego de un período de silencio eléctrico

41 Diagnóstico diferencial de MC Fármacos - depresores del SNC (barbitúricos) -Sedantes (opiáceos, BDZP, relajantes musculares) Hipotermia - A menos de 27°C son abolidos todos los reflejos de TE -Para la realización del test de apnea y hacer el dg. de MC la recomendación actual es una T° central de 35°C Trastornos metabólicos - hiponatremia -hipoglicemia -acidosis Insuficiencia renal y/o hepática Intoxicación (organofosforados, tricíclicos) Muerte cerebral, Castro m y cols,Revista de especialidades médico quirurgicas 2008; 13 (2): 78-87

42 Diagnóstico diferencial de MC

43 Causas de muerte cerebral en niños Causas directas 1. Trauma craneoencefálico 30% 2. Infección SNC 16% 3. Alteraciones cerebrovasculares Causas Indirectas 1. Asfixia 15% 2. Sd muerte súbita 3. Alteraciones metabólicas 4. Otras

44 Fisiología Supratentorial Infratentorial Global

45 Fisiología de la circulación cerebrovascular (modelo Rosner) El aumento de la PIC perpetua el ciclo que mantiene Hipertensión endocraneana. PPC (presión necesaria para perfundir cerebro) < 50mmHg =disminución severa FSC (isquemia) mmHg adecuado adultos. Cerebros inmaduros toleran mejor presiones menores de PPC

46 Fisiología Isquemia Bulbar en la MC La pérdida de funciones del Tronco E. tiene una secuencia rostrocaudal. Se inicia en el mesencéfalo y termina en el bulbo. El infarto bulbar completo se comporta clínicamente como una sección medular completa a la altura de la unión cervico-medular. Bajo C-1 la médula sigue funcionando preservándose reflejos espinales superficiales y profundos (extremidades, abdomen, cremáster) Clínicamente se distingue por caída brusca de la Presión arterial sistémica (sistólica y diastólica) y pérdida transitoria de los reflejos espinales y reaparición gradual transitoria en sentido ascendente si se mantiene la perfusión del cadáver.

47 Gatillantes de la muerte celular del SNC en la MC 1. Alteraciones del metabolismo por depleción energética aguda (isquemia y/o hipoglicemia) 1. Excitoxicidad (exceso de glutamato) 1. Estrés oxidativo 1. Incremento del Calcio intracelular 2. Acidificación pH intra y extracelular (aumento de la glicólisis y producción de ácido láctico). Isquemia Alteración gradientes iónicas Colapso potencial de reposo neuronal Despolarización Liberación masiva de glutamato Sobreexcitación neuronal Muerte neuronal (Excitoxicidad)

48 Cascada de eventos intercurrentes Estrés oxidativoAcidificación pH Estrés oxidativo Ingreso Ca desde extracelular + salida de Ca desde REP Aumento del Ca intracelular ExcitoxicidadMuerte celular Hipoxia Aumento glicólisis + acido láctico Acidificación pH intracelular Depresión activ. Neuronal + tumefacción celular + radicales libres Aumenta injuria

49 Biología molecular de la Necrosis en la MC. Disfunción lisosomal Cascada proteolítica Salida de enzimas hidrolíticas desde el lisosoma al citoplasma Destrucción de membranas celulares + El Calcio activa calpaínas y genera daño mitocondrial Proteolisis destructiva

50 Biología molecular de la Apoptosis en la MC. Se activan los receptores de muerte celular (vía extrínseca) Activación Caspasas ejecutoras + Señales muerte intracelular Mitocondrial (vía intrínseca) Liberación de Citocromo C Activación Caspasas iniciadora

51 Sistemas Neurogliales en la MC Funciones generales 1.Neuroprotección 2.Mantenimiento pH 3.Liberación factores tróficos 4.Manteción concentraciones Na y K 5.Transferencia sustratos metabólicos 6.Regulación excitabilidad Astrocito Posee 2 tipos de Receptores recaptación Glu; Na+ dependientes El aumento de Na+ activa ATPasa Na/K a) Activa Glucólisis b) Aumenta producción de Glutamina

52 Mecanismos en la muerte excitotoxica en isquemia cerebral 1)Aumento de Glutamato Despolarización prolongada Entrada masiva de Calcio Liberación de proteasas / activación NOS Radicales libres NO 2) Isquemia Disminución ATP Alt. ATPasa Na/K Alt. Receptores recapturación Aumento Glu

53 Factores Inflamatorios Muerte encefálica se considera como un factor de estrés e inductor de daño multi-orgánico mediado por factores inmunológicos y no inmunológicos. Receptores de órganos de pacientes con MC diagnosticada presentaban peor pronóstico. Estudio (2006) analiza la supervivencia de receptores de órganos de sujetos con MC y realiza mediciones seriadas de la respuesta inflamatoria cada 4 hrs (IL-6; IL-1) Todos los pacientes con niveles elevados de citoquinas e interleuquinas (6) presentaron peor pronóstico a los 6 meses. Murugan R et al. Incresed plasma interleukin-6 in donors is associated wit lower recipient hospital-free survival after cadaveric organ transplantation. Crit Care Med.2008; 36:1810-6

54 Factores inflamatorios Los procesos desencadenados en la MC podrían determinar una programación en los órganos a trasplantar que inicien o amplifiquen procesos inflamatorios en el huésped Esta potencial activación de los órganos determinaría un continuum entre los cambios inflamatorios secundarios a una agresión general inespecífica y el desarrollo posterior de una respuesta inmunológica.

55 Factores inflamatorios

56

57 La Muerte encefálica determina el despliegue de una cascada de eventos inflamatorios y endocrinos que afectan gravemente a todos los órganos

58 Exploración Neurológica en MC Se deben tener presente las siguientes condiciones: Existencia de Coma. Descartar diagnóstico diferencial de muerte cerebral. Ausencia de todos los reflejos de troncoencéfalo Prueba de apnea positiva. Idealmente tener una causa conocida que pudo determinar muerte cerebral

59 Coma Coma: Alteración aguda cuantitativa de conciencia. No adquiere vigilia, sólo respuestas reflejas frente a estímulos nociceptivos. Incapacidad para despertar, ausencia de ciclo sueño-vigilia e inhabilidad para interactuar con el medio. Perdida completa de conciencia Ausencia total de vigilia Ausencia de sensibilidad y actividad motora voluntaria. El paciente no puede ser despertado Cuadro de al menos 1 hora de evolución (menos de 1 hora = síncope)

60 Causas de Coma en niños Traumáticas No traumáticas -metabólicas -Isquémicas -Infecciosas -Farmacológicas

61 Alteraciones de conciencia cuantitativas AgudosSubagudos o crónicos ObnubilaciónEstado de Conciencia Mínimo SomnolenciaEstado Vegetativo Persistente SoporMuerte Cerebral Coma

62 Historia clínica -Inicio y circunstancias -Antecedentes mórbidos -Síntomas acompañantes Historia clínica -Inicio y circunstancias -Antecedentes mórbidos -Síntomas acompañantes Evaluación general Vía aérea Ventilación, Hemodinamia Ex físico general Evaluación general Vía aérea Ventilación, Hemodinamia Ex físico general Evaluación neurológica Nivel de conciencia Patrón respiratorio Reflejos de TE Función motora Tono y reflejos Signos meníngeos Evaluación neurológica Nivel de conciencia Patrón respiratorio Reflejos de TE Función motora Tono y reflejos Signos meníngeos

63 Evaluación del paciente en Coma Historia clínica Examen físico general Evaluación Neurológica Nivel de conciencia Reflejos de TE Respuesta motora Patrón respiratorio Reflejos de TE 1. Pupilar 2. Corneal 3. Oculocefálico 4. Oculovestibular 5. Tusígeno-faríngeo 6. Respiratorio (P apnea)

64 Consideraciones especiales RTE Pueden no estar totalmente desarrollados en RNT y RNPT: -Reflejo OC: Aparece 32 semanas -Reflejo Pupilar: 29 a 30 semanas Otras dificultades -Acceso a incubadora - Intubación. -Maceraciones corneales -Hemorragias retinales -Fusión palpebral parcial -Edema Periocular -Conducto auditivo pequeño

65 Causas de Falsos (+) Fármacos que suprimen ROV: Depresores centrales (barbitúricos,hipnóticos) Difenilhidantoinas Bloqueantes neuromusculares Ototóxicos:gentamicina Antidepresivos tricíclicos

66 Prueba de Apnea PaCO2> 60 mmHg y > 20 mm Hg de aumento sobre valor basal Cualquier Esfuerzo ventilatorio Test (-) para MC Debe suspenderse Sat O2< 85%, inestabilidad HD, no se logra PCO2 Reconectar a VM hasta lograr parámetros adecuados Realizar Prueba de apnea o Test auxiliares Sin esfuerzo ventilatorio Test (+) para MCReconectar a VMContinuar examen

67 Estudios auxiliares Estudios de Flujo cerebralElectrofisiológicos Angiografía de cuatro vasos con radionúclidos (Gold St.) Doppler transcraneal * Angioresonancia cerebral* AngioTAC* SPECT* EEG Potenciales evocados multimodales * *No han sido validados para neonatos ni niños (NO son recomendados) Clinical ReportGuidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128;e720; originally published online August 28, 2011

68 Rol del EEG Silencio Electrocerebral: Ausencia de actividad EEG a 2uV durante 30 minutos

69 Dificultades en la obtención del EEG en niños y lactantes Distancia pequeña entre electrodos (cabeza pequeña) Artefactos externos ( tecnológicos) en UCIs Distancias pequeñas entre corazón y cerebro Amplitud de potenciales corticales reducidos en pre-terminos y neonatos. Se interfiere con drogas depresoras del SNC (coma barbitúrico) Mayor tendencia a patrones de estallido-supresión en infantes con desordenes neurológicos Mayor frecuencia cardiaca v/s adultos. Presencia de malformaciones congénitas del SNC (hidrocefalia) Brain Death in Infant and children, Ashwal S y cols; Critical Care Nurse 2006; 26:

70

71 Recomendaciones para la técnica de realización del EEG en MC Decálogo del registro EEG en MC Debe practicarse durante 30 minutos Uso de al menos ocho electrodos separados 10 cm y con una sensibilidad mayor de 2 μ v/mm. El montaje debe cubrir la mayor área posible La impedancia entre electrodos debe estar en 100 y Los filtros de alta frecuencia no deben estar por debajo de 30 Hz Los controles de bajas frecuencia no deben estar por encima de 1 Hz. No debe existir conexión a tierra en pacientes UCI Debe disponerse de monitor ECG (a 2 μ v/mm los artefactos de origen cardiaco son frecuentes. Se debe suspender brevemente VM para descartar artefactos respiratorios si estos se sospechan.

72 Fármacos que provocan SEG diazepan Succinilcolina propofol midazolam

73 Un estudio prospectivo realizado con 51 lactantes y niños con criterios clínicos de MC Se realizó EEG 29 pacientes: 14 isoeléctrico 15 intensa hipoactividad o patrón de brote-supresión no inducido por fármacos, los cuales tuvieron EEG isoelectrico 48 hrs después Ruiz Lopez MJ, Martinez de Azagra A, Serrano A, Casado Flores J. Brain death and evoked potentials in pediatric patients. Crit Care Med 1999; 27: Otros estudios han revelado un 17% de EEG en MC presentaban actividad de bajo voltaje theta o beta o husos intermitentes. Brain Death in Infant and children, Ashwal S y cols; Critical Care Nurse 2006; 26: En los niños mayores la presencia o ausencia de actividad en el EEG fue irrelevante respecto de la clínica EEG con actividad eléctrica en MC clínica

74 Consideraciones del EEG en neonatos En prematuros y RN término se considera normal la presencia de ciertos grados de asimetría o discontinuidad, lentificaciones o elementos agudos. 1. Actividad de base: - comienza a ser continua desde 32 sem EG - Previo a esta edad se alternan periodos de actividad con periodos de supresión - Duración de los periodos de supresión se reducen progresivamente con la edad (8 min a las 22 sem EG a 3 seg a las 30 sem. 2. Sincronía: Asincrónico hasta las 32 sem EG 3. Reactividad: Puede ser arreactivo hasta las 32 sem. 4. Diferenciación sueño vigilia: Aparece a las 32 sem EG. Basic technioques of electroencephalografy: principles and clinical applications; Ramos-Argulles y cols; An. Sanit. Navar. 2009;32 (sup 3):69-82

75 Artefactos del EEG en MC Cardiacos (FC rápida) Respiratorios Musculares: -Efecto B2 adrenérgico determina actividad muscular espontánea -Actividad residual de las neuronas del TE Instrumentales Falsos (+): Neuronas viables subcorticales (casos reversibles) Falsos (-): Artefactos (sólo existen reportes de casos)

76 Evidencia del rendimiento diagnóstico del EEG en MC Se evaluaron 12 estudios con 485 casos sospechosos de MC en niños de todas las edades. Rendimiento 76% 1 EEG (SEG) Rendimiento 89% con el 2° EEG 97% tuvo un 2° EEG con SEG - 1 RN con FBT y 1 paciente 5 años TEC con pentobarbital y pancuronio (FSC +) 55% de los que presentaron un 1er EEG con actividad: tuvieron un 2° con SEG 45% restante: tuvo actividad EEG persistente o no se repitió el examen De los 485 observados, sólo 1 sobrevivió (RN con FBT) Clinical ReportGuidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations;Pediatrics 2011

77 Angiografía de 4 vasos Evalúa flujo cerebral y de fosa posterior cateterización selectiva de las arterias carótidas y vertebrales (Panangiografía). En MC: El aumento de la PIC determina obstrucción en carótidas internas y arterias vertebrales lo que se evidencia como stop del FSC. La evidencia sugiere que los resultados no se ven afectados por altas dosis de barbitúricos

78 Evidencia del rendimiento de la angiografía de 4 vasos Se analizaron 12 estudios con 681 niños con presunta MC de todas las edades. Rendimiento del 86% una Angio (clínica de MC y sin FSC). Rendimiento 89% con dos angiografías. 92% no tenía FSC en los seguimientos (1a sin FSC) Sólo 2 excepciones: RN presentaron flujo mínimo (con apoyo VM) 26 % Pacientes con FSC en el 1er ex. tuvo ausencia de FSC en el 2° o no se realizó el ex Sólo uno sobrevivió Clinical ReportGuidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128;e720; originally published online August 28, 2011

79 Evidencia de concordancia de los resultados de Angiografía y EEG Clinical ReportGuidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations Pediatrics 2011;128;e720; originally published online August 28, 201 Ambos estudios realizados al inicio: Rendimiento 70% Menores de 1 mes el EEG tiene menor sensibilidad: 40% Ambos estudios poseen un valor confirmatorio similar Ambos son pruebas aceptadas para confirmar el Dg de MC en niños y lactantes

80 Doppler transcraneal Mide dirección y velocidad del FSC en la porción proximal de las grandes arterias cerebrales. La exploración tiene consistencia significativa en la arteria basilar y cerebral media Criterio Dg: paro de la circulación cerebral con ausencia de peak sistólico u ondas de reflujo. Se recomiendan 2 exploraciones con un intervalo mínimo de 30 minutos. Sensibilidad: 70,5 a 100% y especificidad 97 a 100% Operador dependiente Falsos (-) de un 10 a 15% Falsos (+) al contrastarlo con resultados angiográficos Difícil acceso en 10% de la población

81 Validez Doppler TC en el diagnóstico de Muerte encefálica. Brunser A. y cols. Rev. Med. Chile 2010 v. 138: Evaluación clínica de 86 pacientes coma con lesión estructural profunda con sospecha de MC ( ). Se cumple con todas las exigencias de la Ley. Requisitos: Dg clínico de MC y P de apnea+. Intervalo entre evaluación clínica y DTC < de 3 hrs Excluidos: -Imposibilidad realizar P apnea -Uso de fármacos (Relaj. musc.) -Imposibilidad de acceso a ventanas sonográficas -Coma No-ME (28)

82 Sensibilidad: 100% Especificidad: 95% VPP 96,1 VPN 100 Sensibilidad: 100% Especificidad: 95% VPP 96,1 VPN 100 Patrones US encontrados MC: a)Flujo reverberante: 70% b)Peack sistólico pequeño: 21% c)Ausencia de flujo en arteria con flujo previo documentado: 9% Patrones US encontrados MC: a)Flujo reverberante: 70% b)Peack sistólico pequeño: 21% c)Ausencia de flujo en arteria con flujo previo documentado: 9% Limitación: Sólo UN operador del Doppler Fortalezas: Muestra poblacional importante Mínimo intervalo tiempo entre Ev clínica y US

83 Progresión de hipertensión intracraneana por DTC: a) corresponde a curvas de tipo normal b) curva de tipo hipertensiva intracraneana con disminución de la velocidad de diástole, la sístole adquiere un aspecto puntiagudo c) Curva de tipo reverberante con fujo positivo en sístole y negativo en diástole d) curva de pequeños peaks sistólicos, hay una pequeña señal sistólica en sístole e) Ausencia total de flujo tanto en sístole como en diástole

84 Angiografía por tomografía computarizada Mínimamente invasiva Confirma la ausencia de FSC No es influenciada por otras variables S:90% y E: 100% Reconstrucci ó n tridimensional en la que se observa flujo en las arterias car ó tida com ú n, vertebrales extracraneales, ramas de la arteria car ó tida externa. Afilamiento de la arteria car ó tida interna (flecha).

85 Gammagrafía cerebral con Tc99 - HMPAO (SPECT) Entrega una imagen multiplanar de la perfusión cerebral. No es invasiva Evalúa la viabilidad cerebral (perfusión) MC: Muestra imagen clara de cráneo vacío de perfusión y ausencia de perfusión por debajo del foramen por no existir captura de isótopos radioactivos S y E de 100% Muerte cerebral; Castro Aldana MS y cols; Revista Especialidades médico quirúrgica 2008; 13(2) Gammagrafía cerebral con 99 Tc- HMPAO de muerte encefálica. Imágenes planares en proyecciones anterior, lateral derecha e izquierda con ausencia de captación parenquimatosa tanto en los hemisferios cerebrales como en la fosa posterior. Cráneo hueco"

86 Ley Nº ESTABLECE NORMAS SOBRE TRASPLANTE Y DONACION DE ORGANOS Artículo 10: En caso de fallecimiento de menores de dieciocho años, sólo sus padres o su representante legal podrán autorizar, de manera expresa, la donación de sus órganos. El vínculo familiar o la representación que se invoque se acreditará, a falta de otra prueba, mediante declaración jurada que deberá extenderse en el acto mismo de la interrogación ante el director del establecimiento asistencial o ante quien éste delegue dicha función Artículo 11.- Para los efectos previstos en esta ley, la muerte se acreditará mediante certificación unánime e inequívoca, otorgada por un equipo de médicos, uno de cuyos integrantes, al menos, deberá desempeñarse en el campo de la neurología o neurocirugía. Los médicos que otorguen la certificación no podrán formar parte del equipo que vaya a efectuar el trasplante. La certificación se otorgará cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas, lo que se acreditará con la certeza diagnóstica de la causa del mal, según parámetros clínicos corroborados por las pruebas o exámenes calificados.

87 La persona cuya muerte encefálica se declara, debe presentar las siguientes condiciones: 1.- Ningún movimiento voluntario observado durante una hora; 2.- Apnea luego de tres minutos de desconexión de ventilador, y 3.- Ausencia de reflejos troncoencefálicos. En estos casos, al certificado de defunción expedido por un médico, se agregará un documento en que se dejará constancia de los antecedentes que permitieron acreditar la muerte. Artículo 13 bis.- El que extraiga órganos de un cadáver con fines de trasplante sin cumplir con las disposiciones de esta ley será penado con presidio menor en su grado mínimo. En igual sanción incurrirá quien destine dichos órganos a un uso distinto al permitido por la presente ley o el Código Sanitario

88 Electroencefalograma isoeléctrico indispensable según la legislación chilena EDAD Lactante menor de 2 mesesDos EEG isoeléctricos separados por 48 horas. Lactante entre 2 meses y 1 añoDos EEG isoeléctricos separados por 24 horas Niño entre 1 a 10 añosDos EEG isoeléctricos separados por 12 horas Niño entre 10 a 15 añosDos EEG isoeléctricos separados por 6 horas. Cualquier edad y diagnóstico de encefalopatía hipóxico isquémica Dos EEG isoeléctricos separados por 24 horas.

89 Reflexiones respecto de la Ley La abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas constituye la muerte real, definitiva, unívoca e inequívoca del ser humano El diagnóstico de muerte cerebral se puede hacer sólo cuando se es donante Si el paciente no es donante se debe mantener con las medidas propias de un paciente en estado crítico hasta que se produce el paro cardíaco irreversible. Considerando las implicancias que tiene el diagnóstico de muerte, se requiere que se realice con un máximo de seguridad. La muerte cardiorrespiratoria, sin reanimación cardiorrespiratoria, es un diagnóstico anticipado de muerte la que sobreviene dentro de cinco a diez minutos, que son los necesarios para que el encéfalo sin circulación, pierda sus funciones de modo irreversible.

90 Reflexiones respecto de la Ley Limitar como criterio de muerte del individuo la muerte encefálica sólo cuando se es donante significa otorgar al diagnóstico un sentido exclusivamente utilitarista, destinado a la obtención de órganos. Por todo lo anterior, los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia deben ser considerados durante todo el proceso de la enfermedad. Se debiera solicitar legislación con mayor claridad y exactitud para definir la muerte del individuo ya que al estar la muerte cerebral incluida en la ley de trasplantes, se presta para distintas interpretaciones. La muerte cerebral y su significado, Fernando Novoa S. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (4):

91 Bioética Principio de beneficencia y no maleficencia -Solidaridad (principio rector) - Exigencia de seguridad en los procedimientos. Principio de autonomía -No utilización del cuerpo con fines instrumentales -Libertad de decisión de los involucrados Muerte encefálica y bioética y trasplante de órganos. Grupo de estudios sobre muerte encefálica de las sociedades de Nefrología y de trasplante. Rev. méd. Chile 2004, v.132:

92 Niño en COMA (37 sem a 18 años) Niño en COMA (37 sem a 18 años) ¿Cumple el paciente con requisitos clínicos para Dg de MC? A.Parámetros físicos que deben ser normalizados B.Coma C.Examen reflejos de tronco D.Prueba de apnea ¿Cumple el paciente con requisitos clínicos para Dg de MC? A.Parámetros físicos que deben ser normalizados B.Coma C.Examen reflejos de tronco D.Prueba de apnea Continuar observación y manejo Considerar: EEG o angio Continuar observación y manejo Considerar: EEG o angio Descartar presencia de fármacos, tóxicos o desórdenes metabólicos 37 sem – 1 mes: 2 Ev clínica y EEG con intervalo de 24 hrs 1 mes y 18 años: 2 ev clínicas y EEG con intervalo de 12 hrs. (Evaluar necesidad de otros Est. Auxiliares). 37 sem – 1 mes: 2 Ev clínica y EEG con intervalo de 24 hrs 1 mes y 18 años: 2 ev clínicas y EEG con intervalo de 12 hrs. (Evaluar necesidad de otros Est. Auxiliares). Esperar N. Plasmáticos y estudio metabólico Continuar observación y manejo Esperar N. Plasmáticos y estudio metabólico Continuar observación y manejo NO SI NO No Donante

93 GRACIAS…


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