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ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA OBJETIVOS Valorar la angiografía cerebral mediante TC multicorte.

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1 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA OBJETIVOS Valorar la angiografía cerebral mediante TC multicorte y el estudio de perfusión cerebral como método diagnóstico de muerte encefálica (ME). Valorar la angiografía cerebral mediante TC multicorte y el estudio de perfusión cerebral como método diagnóstico de muerte encefálica (ME). Realizar un análisis descriptivo del grupo de pacientes con muerte encefálica admitidos en programa de donación de órganos. Realizar un análisis descriptivo del grupo de pacientes con muerte encefálica admitidos en programa de donación de órganos.

2 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA La arteriografía cerebral de cuatro troncos ha sido considerada como el patrón oro para el diagnóstico de muerte encefálica (ME) La arteriografía cerebral de cuatro troncos ha sido considerada como el patrón oro para el diagnóstico de muerte encefálica (ME) El diagnóstico de ME utilizando este tipo de TC es excepcional, por lo que los resultados del presente trabajo, suponen una de las primeras aportaciones extensas al tema. El diagnóstico de ME utilizando este tipo de TC es excepcional, por lo que los resultados del presente trabajo, suponen una de las primeras aportaciones extensas al tema.

3 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA PACIENTES Y MÉTODOS Estudio prospectivo Mayo 2006 – Octubre 2007 Estudio prospectivo Mayo 2006 – Octubre pacientes ingresados en UCI (17 exploraciones) 16 pacientes ingresados en UCI (17 exploraciones) 9 varones, edad media 52 años (24-78) 9 varones, edad media 52 años (24-78) Escala de Glasgow al ingreso en UCI 4,6 Escala de Glasgow al ingreso en UCI 4,6 Monitorización PIC 7 (43,7%) Monitorización PIC 7 (43,7%) Barbitúricos 7 (43,7%) Barbitúricos 7 (43,7%)

4 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA PACIENTES Y MÉTODOS Etiología ME: Etiología ME: 8 TCE (1 + PCR) 8 TCE (1 + PCR) 3 HSA (1+ PCR) 3 HSA (1+ PCR) 3 ACV hemorrágicos 3 ACV hemorrágicos 1 encefalopatía anóxica post-PCR secundaria a ahorcamiento 1 encefalopatía anóxica post-PCR secundaria a ahorcamiento 1 Trombosis del seno longitudinal 1 Trombosis del seno longitudinal

5 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA El diagnóstico de ME se realizó mediante: Exploración clínica(EC): 16 (100%) Exploración clínica(EC): 16 (100%) Electroencefalograma(EEG): 16 (100%) Electroencefalograma(EEG): 16 (100%) Doppler Transcraneal(DTC): 14 (87,5%) Doppler Transcraneal(DTC): 14 (87,5%) AngioTC + perfusión cerebral (100%) AngioTC + perfusión cerebral (100%) Se realizaron otras pruebas instrumentales si el caso Se realizaron otras pruebas instrumentales si el caso clínico lo requería y/o existía discordancia entre las pruebas realizadas: Potenciales evocados(PE): 1 Potenciales evocados(PE): 1 Gammagrafía con Tc99-HMPAO: 1 Gammagrafía con Tc99-HMPAO: 1

6 PacientesPacienteEdadSexoEtiologíaGSCPICBarbEEGDTCOtros Nº 1 76FTCE3NONOSINO Nº 2 67MTCE7SISISISI Nº 3 50MHSA4SISISISI Nº 4 56FHSA+PCR3NONOSISI Nº 5 36FHSA5SISISISI Nº 6 34MTCE3NONOSISI Nº 7 24FTCE+PCR3NONOSISI Nº 8 67MACVH6SISISISI

7 Pacientes PacienteEdadSexoEtiologíaGSCPICBarbEEGDTCOtros Nº 9 55FPCR3NONOSISI PEAT + PESS Falso Negativo Nº 10 25FTrombosis seno L 10NoSISISI Nº 11 37MTCE3NONOSINO Nº 12 70MTCE5SINOSISI C.Descompresiva + EC incompleta 2 AngioTC Nº 13 31MTCE5SISISISIC.DescompresivabifrontalHMPAO ANGIO-TC ?? Nº 14 78FACVH4NONOSISI Nº 15 53MTCE7SISISISI C. Descompresiva Nº 16 74MACVH4NONOSISI

8 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA Los hallazgos radiológicos que caracterizan a la muerte cerebral fueron: Estudio de ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: Estudio de ANGIOGRAFÍA CEREBRAL: Afilamiento progresivo de las arterias carótidas internas en el cuello, comprobándose que el contraste se detiene en el sifón carotídeo, con ausencia de relleno intracraneal de las arterias carótidas internas y sus ramas. Afilamiento progresivo de las arterias carótidas internas en el cuello, comprobándose que el contraste se detiene en el sifón carotídeo, con ausencia de relleno intracraneal de las arterias carótidas internas y sus ramas.

9 Reconstrucciones volume rendering y MIP de la arteria carótida interna izquierda que muestra un afilamiento progresivo sin flujo cerebral central.

10 Reconstrucciones volume rendering y MIP (autotrazado de flujo) de la arteria carótida interna izquierda que muestra un afilamiento progresivo sin flujo cerebral central.

11 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA Estudio de ANGIOGRAFÍA CEREBRAL : Detención del contraste a nivel del agujero magno con ausencia de relleno de las arterias vertebrales intracraneales y arteria basilar. Detención del contraste a nivel del agujero magno con ausencia de relleno de las arterias vertebrales intracraneales y arteria basilar. Se observa relleno de contraste en las diferentes ramas de las arterias carótidas externas lo que confirma la calidad del estudio. Se observa relleno de contraste en las diferentes ramas de las arterias carótidas externas lo que confirma la calidad del estudio.

12 Reconstrucciones V.R que demuestran la presencia de flujo extracraneal con ausencia de relleno de la circulación intracraneal.

13 Reconstrucciones M.I.P que demuestran la presencia de flujo extracraneal con ausencia de relleno de la circulación intracraneal.

14 Reconstrucciones V.R que demuestran la presencia de flujo extracraneal con ausencia de relleno de la circulación intracraneal

15 Reconstrucciones MIP de la circulación intracraneal que demuestran la ausencia de circulación.

16 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA Estudio de PERFUSIÓN CEREBRAL : Estudio de PERFUSIÓN CEREBRAL : No existe perfusión cerebral No existe perfusión cerebral La ausencia de llegada de contraste a la circulación intracraneal imposibilita la realización del postprocesado habitual, siendo nulos el volumen, el flujo y el tiempo de tránsito medios cerebrales La ausencia de llegada de contraste a la circulación intracraneal imposibilita la realización del postprocesado habitual, siendo nulos el volumen, el flujo y el tiempo de tránsito medios cerebrales

17 ESTUDIO DE APLICABILIDAD DEL PROTOCOLO DE TC MULTICORTE EN ESTUDIO DE MUERTE ENCEFÁLICA RESULTADOS 2 Falsos negativos: 1.- Encefalopatía anóxica. 1.- Encefalopatía anóxica. 2.- TCE. Fractura estallido bóveda craneana, base cráneo + cirugía descompresiva. 2.- TCE. Fractura estallido bóveda craneana, base cráneo + cirugía descompresiva. Sensibilidad 87,5% Sensibilidad 87,5% Especificidad 100% Especificidad 100%

18 Resultados Persistencia de FSC y PC en 2 pacientes Paciente Nº 9: Mujer 55 años. Encefalopatía anóxica postPCR (ahorcamiento).10minutos RCP básica y 17 minutos RCP avanzada (3mg Atropina + 6 mg adrenalina) E. clínica, EEG, y PE (PEAT Y PESS) diagnósticos de ME. DTC con persistencia de flujo en circulación anterior y posterior. Perfusión cerebral: Mínima perfusión no eficaz Angio-TC persistencia de FSC a través de a. carótidas y vertebrales Falso negativo presencia de FSC sin funciones neurológicas demostrado por EC completa y métodos electrofisiológicos.Falso negativo presencia de FSC sin funciones neurológicas demostrado por EC completa y métodos electrofisiológicos. DTC a las 15 horas con patrón de espigas sistólicas aisladas DTC a las 15 horas con patrón de espigas sistólicas aisladas

19 Paciente Nº 9 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Reconstrucción V.R. Se identifica relleno vascular intracraneal en todas las principales arterias tanto de la circulación anterior como posterior. Reconstrucción V.R. Se identifica relleno vascular intracraneal en todas las principales arterias tanto de la circulación anterior como posterior.

20 Reconstrucción M.I.P Se identifica relleno vascular intracraneal en todas las principales arterias tanto de la circulación anterior como posterior. Reconstrucción M.I.P Se identifica relleno vascular intracraneal en todas las principales arterias tanto de la circulación anterior como posterior. Paciente Nº 9 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas

21 ACM derecha e izquierda con espigas sistólicas 15 horas después que demuestra la muerte cerebral de la paciente PEAT IZQUIERDO PEAT DERECHO Paciente Nº 9 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas

22 Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Paciente Nº 13: Varón 31 años. TCE. Múltiples fracturas craneofaciales. Contusiones hemorrágicas + HSA+hematoma frontobasal. Varón 31 años. TCE. Múltiples fracturas craneofaciales. Contusiones hemorrágicas + HSA+hematoma frontobasal. Evacuación hematoma+craniectomía descompresiva bifrontal. Coma barbitúrico ( mg en 8 días) hasta 72 horas antes de la sospecha de ME. EEG plano DTC de ME, solo se sonoriza la ACM D (días previos con FSC). Perfusión cerebral: NO Perfusión cerebral: NO Ausencia de circulación en la fosa posterior Ausencia de circulación en la fosa posterior Presencia de mínima opacificación en circulación anterior Presencia de mínima opacificación en circulación anterior Se realizó gammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO que confirmo la ME. Se realizó gammagrafía cerebral con Tc99-HMPAO que confirmo la ME.

23 Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Reconstrucción M.I.P ; Reconstrucción M.I.P ; Mínima tinción de ambas arterias cerebrales anteriores. Mínima tinción de ambas arterias cerebrales anteriores.

24 Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Paciente Nº 13 Falso Negativo FSC sin funciones encefálicas Confirmación gammagráfica y DTP de muerte cerebral Confirmación gammagráfica y DTP de muerte cerebral

25 Conclusiones La angiografía cerebral mediante TC multicorte y el estudio de perfusión cerebral permite diagnosticar la parada circulatoria cerebral de la ME. La angiografía cerebral mediante TC multicorte y el estudio de perfusión cerebral permite diagnosticar la parada circulatoria cerebral de la ME. Es un método rápido, no invasivo y de gran disponibilidad. Es un método rápido, no invasivo y de gran disponibilidad. Máximo interés en pacientes en coma barbitúrico o con depresores SNC. Máximo interés en pacientes en coma barbitúrico o con depresores SNC. Alta seguridad diagnóstica. Pueden verse falsos negativos en cráneos no cerrados(craniectomía) o encefalopatía anóxica. Alta seguridad diagnóstica. Pueden verse falsos negativos en cráneos no cerrados(craniectomía) o encefalopatía anóxica. ¿Necesidad de una Reunión de Consenso Nacional? ¿Necesidad de una Reunión de Consenso Nacional? ¿Es necesario modificar el Anexo I del RD 2070/99? ¿Es necesario modificar el Anexo I del RD 2070/99?

26 AGRADECIMIENTOS Al servicio de medicina intensiva de nuestro hospital, y en especial a la Doctora Lola Escudero. Al servicio de medicina intensiva de nuestro hospital, y en especial a la Doctora Lola Escudero. A todo el equipo del departamento de radiología, incluyendo a técnicos, enfermería y auxiliares porque sin ellos no hubiera sido posible este estudio. A todo el equipo del departamento de radiología, incluyendo a técnicos, enfermería y auxiliares porque sin ellos no hubiera sido posible este estudio.


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