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Tratamiento médico del paciente sometido a cirugía cardiaca Lourdes García Bueno MIR V Cardiología MIR V Cardiología Tutor: Rodrigo Estévez.

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1 Tratamiento médico del paciente sometido a cirugía cardiaca Lourdes García Bueno MIR V Cardiología MIR V Cardiología Tutor: Rodrigo Estévez

2 Indice Evaluación prequirúrgica Manejo intraoperatorio Tratamiento postoperatorio

3 EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

4 HEMOGRAMA COMPLETO Anemia Leucocitosis - Anticipar hemodilución por CEC y las pérdidas perioperatorias Suplementos de hierro, EPO o trasfusión - Buscar posible infección COAGULACIÓN Tiempo de hemorragia prolongado TP o TPTA elevado Trombocitopenia Riesgo de sangrado Vitamina K, plasma fresco congelado o transfusión de plaquetas Valorar consulta a Hematología BIOQUÍMICA COMPLETA Urea/creatinina Hipopotasemia o hipomagnesemia Pruebas de función hepática Albúmina - Vigilar función renal hemodiálisis - Corrección alteraciones electrolíticas - Ajuste dosis de anestésicos - Soporte nutricional preoperatorio Pruebas de laboratorio Ann Thorac Surg 2007;83:S27–86 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

5 PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR CVP O FEV1Destente de VM prolongado Gasometría arterial basal HORMONAS TIROIDEAS Hipotiroidismo Hipertiroidismo Eliminación lenta de fármacos anestésicos Estado hipermetabólico DOPPLER VASCULAR Enfermedad carotídea Enfermedad eje aortoilíaco Enfermedad venosa Riesgo ictus si >80% valorar tto previo Contraindicación BIACP o complicaciones Uso injertos AMI o radial Otras pruebas Rx tóraxECG Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

6 Evaluación de riesgo quirúrgico Patología cardiacaComorbilidades Características demográficas Estado preoperatorio RIESGO Edad avanzada Mujeres IAM reciente Complicaciones mecánicas Disfunción VI (FE<30%) Isquemia Soporte aminas/BIACP PCR Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

7 Comorbilidades EPOC complicaciones pulmonares y esternales, estancia en UCI y mortalidad Valorar la severidad con PRF Diabetes mellitus ACV, infección, IR y mortalidad Insulina NPH reacción a la protamina Consumo de alcohol sangrado, disfunción hepática y agitación Prevenir agitación/síndrome de abstinencia Enfermedad cerebrovascular ictus perioperatorio Valorar doppler carotídeo VEF1 <50% teórico CVF <50% teórico pO2 < 60 mmHg pCO2 > 50 mmHg Alto riesgo Sangrado GI Albúmina Desnutrición Plaquetopenia Alto riesgo Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

8 Evaluación cardiaca Función VI Disfunción VI se asocia mortalidad perioperatoria Valorar viabilidad RMN, dobutamina, PET Función VD PSAP elevada IAM inferoposterior IT de larga evolución Riesgo de isquemia miocárdica Enfermedad de TCI o multivaso Fracaso de la ICP Oclusión coronaria no tratable mediante ICP Complicaciones mecánicas Shock cardiogénico En el IAM Anatomía favorable a CABG Isquemia refractaria En la angina inestable Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

9 Puntos claves Arritmias Alteraciones electrolíticas Hemorragia Heparinización en CEC Anticoagulación postIQ Infección y sepsis Infección urinaria o pulmonar Infección herida Qx Deterioro función renal Arteriopatía carotídea Ictus previos Defectos neurológicos Soporte ventilatorio prolongado Enfermedad pulmonar subyacente Desnutrición preoperatoria Insuficiencia renal previa Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

10 Estratificación del riesgo Factores de riesgo Peso aditivo Coeficiente B Edad1 cada 5 a > 600, Sexo femenino10, Creatinina sérica > 200 µmol/L20, Arteriopatía extracardiaca20, EPOC10, Disfunción neurológica20, Intervención cardiaca previa31, Endocarditis activa31, Estado preoperatorio crítico30, Angina inestable20, FE < 30%31, FE 30-50%10, IAM reciente20, PSAP > 60 mmHg20, Intervención urgente20, Rotura de septo interventricular41, Otra intervención realizada20, Intervención aorta torácica31, EuroSCORE Logístico Aditivo e(β0 + Σβiχi) 1 + e(β0 + Σβiχi) Mortalidad = Eur J Cardiothorac Surg. 1999;6:9-13. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15: Heart 2006;92:1817–1820 Riesgo alto > 6

11 ¿EuroSCORE aditivo o logístico? Eur J Cardiothorac Surg ; 695–700 Heart 2006;92:1817–1820 ADITIVO LOGÍSTICO

12 oInhibición irreversible de las plaquetas o7-10 días Uso de antiagregantes ASPIRINA N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317 J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6): Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61 oCABG 3-5 días o NO suspender oValvular 3-7 días Tratamiento preoperatorio

13 oInhibición irreversible de las plaquetas o sangrado, necesidad de trasfusión oSuspender 5-7 días antes CLOPIDOGREL N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317 J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6): Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61 oEPTIFIBATIDE-TIROFIBAN - Corta acción Suspender 2-4 horas antes oABCIXIMAB - Larga acción Suspender horas antes - Trasfusión de plaquetas INHIBIDORES IIb-IIIa Uso de antiagregantes

14 Tratamiento preoperatorio oBajo riesgo mantener hasta la cirugía oReversión con Protamina oControl de plaquetas para detectar TIH HEPARINA iv Circulation. 2002;106[suppl I]:I-19-I-22 CHEST 1998; 114: Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61 oSuspender > 12 horas antes oReversión 60-80% con Protamina HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Uso de anticoagulantes oSuspender 4-5 días antes Heparina iv o HBPM oSi Qx urgente revertir con vitamina K (0,5-1 mg iv) ANTICOAGULANTES ORALES

15 Tratamiento preoperatorio Mantener tratamiento antiisquémico Betabloqueantes mortalidad en CABG dosis Ca-antagonistas ( riesgo de bradiarritmia ) Mantener IECAs-ARA II Diuréticos Digoxina Antiarrítmicos (Amiodarona IR) Profilaxis antibiótica Elección Cefazolina 1 g iv Alergia a penicilina Vancomicina 15 mg/Kg Reserva de sangre Br J Anaesth 2003; 90: JAMA 2002;287: Ann Thorac Surg 2007;83:1569–76 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

16 Dispositivos MARCAPASOS Comprobar dependencia Si ausencia de ritmo asincrónico DAI Desactivar terapias Valorar ritmo ajustar como MP oRiesgo de interferencias por bisturí eléctrico oRiesgo de manipulación quirúrgica de los cables oRiesgo de descargas inapropiadas Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

17 TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO

18 Avances en CCA Control con eco transesofágico Cardioplejia sanguínea retrógrada Drenaje venoso asistido por vacío Insuflación de CO 2 para prevenir embolia aérea Técnicas de conservación sanguínea Cirugía menos invasiva Incisión menos invasiva Cirugía sin circulación extracorpórea Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

19 Ecocardiograma transesofágico Todos los pacientes Todos los pacientes Detección de ateromatosis aórtica Valoración de la función cardiaca Evaluación de disecciones aórticas iatrogénicas Enfermedad coronaria Valoración de alteraciones segmentarias de la contractilidad Cirugía valvular Identificación de la patología valvular pre-CEC Insuficiencia secundaria a leaks o inadecuada reparación Obstrucción del TSVI tras la reparación mitral Obstrucción valvular Estenosis residual tras la comisurotomía Presencia de aire intracardiaco BIACP Comprobar la localización Cierre de defectos septales Detección de defectos residuales Heart 2010;96: Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

20 Cirugía sin bomba 35 estudios pacientes cirugía sin bomba superior La cirugía sin bomba fue significativamente superior Mortalidad ACV Insuficiencia renal Transfusión de CH Infección VM prolongada Soporte inotrópico o con BIACP No se encontraron diferencias No se encontraron diferencias significativas IAM FA Reoperación por sangrado J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140: Eur Heart J. 2008;29: J Am Coll Cardiol. 2005;46:

21 Incisión menos invasiva Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12

22 El futuro… Cirugía asistida con robótica Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12

23 TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

24 Equilibrio ácido-base ACIDOSIS METABÓLICA Bajo gasto cardiaco: - Disfunción VI - Vasoconstricción por hipotermia Epinefrina Isquemia mesentérica Sepsis Altas dosis de nitroprusiato sódico Fallo renal Disfunción hepática aguda Cetoacidosis diabética 1) Tratamiento de la causa subyacente 2) Tratamiento de la acidosis - Si HCO Bicarbonato sódico mEq = 0,5 x peso(kg) x déficit bases ALCALOSIS METABÓLICA Diuresis excesiva secundaria a hemodilución o diuréticos Drenaje excesivo por SNG con inadecuada reposición electrolítica Nutrición parenteral inadecuada Compensación de acidosis respiratoria Corregir la hipovolemia, hipoK + e hipoCl - Ajustar dosis de diuréticos Usar inhibidores de la bomba de protones Evitar NP con lactato o acetato Reposición de cloruro: KCL o NaCl según volemia y potasio Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

25 Equilibrio iónicoHIPERPOTASEMIA Alta concentración K cardioplejia Bajo gasto cardiaco y oliguria Isquemia tisular periférica Insuficiencia renal aguda o crónica Acidosis Fármacos Optimizar función cardiaca y renal Evitar fármacos que aumentan potasio Corregir la acidosis Tratamiento habitual : - Gluconato cálcico toxicidad cardiaca - Insulina, furosemida, resinas HIPOPOTASEMIA Diuresis excesiva secundaria a hemodilución o diuréticos Insulina como tto de hiperglucemia Alcalosis Drenaje excesivo por SNG Optimizar función renal Reposición de potasio mEq/h por vía central - 2 mEq de KCl elevan 0,1 mEq/L HIPOCALCEMIA Hemodilución Hipotermia Cambios en el pH Transfusiones 500 mg cloruro cálcico en bolo tras la CEC Reposición si niveles de Ca < 1 mmol/L HIPOMAGNESEMIA Hemodilución Aumento de diuresis Administración 2 g Mg disminuye la incidencia de FA y arritmias ventriculares Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Am J Med Sep 1;117(5): Heart May;91(5):618-23

26 Control respiratorio Anomalías de la función respiratoria tras la CCA Disfunción alveolar Edema pulmonar Zonas de atelectasia Derrame pleural, neumotórax Acción de fármacos anestésicos Fármacos vasodilatadores impulso respiratorio central Anestésicos generales Analgésicos opiáceos ACV perioperatorio fx músculos respiratorios Dolor torácico (incisión, drenajes) Efecto de relajantes musculares Edad Obesidad Disfunción diafragmática Exacerbación de neumopatía r esistencia de vías aéreas secrecciones Neumonía Am J Crit Care 2004;13: Ann Thorac Surg 2003; 75: Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

27 Extubación precoz Beneficios complicaciones pulmonares Permite la movilización precoz estancia y coste hospitalario CRITERIOS DE EXTUBACIÓN Nivel de conciencia adecuado Respiración espontánea Mecánica respiratoria aceptable - Presión inspiratoria negativa > 20 cm H 2 O - Volumen tidal > 5-8 ml/Kg - Capacidad vital > ml/Kg - Frecuencia respiratoria < 25 resp/minuto Gasometría arterial aceptable (<5 cm soporte) - pO2 >70 mmHg con FiO2 <50% - pCO2 <45 mmHg - pH >7,35 Situación hemodinámica estable - Indice cardiaco > 2 - PAM entre 80 y 120 mmHg Antes de 6 horas postIQ Factores de exclusión Preoperatorios oEdema pulmonar oVMI oShock cardiogénico oSepsis Intraoperatorios oParada con hipotermia profunda oCoagulopatía oDisfunción VI severa oCEC > 4-6 h Postoperatorios oSangrado mediastínico oInestabilidad HD-soporte BIACP oFallo respiratorio - hipoxia oACV Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Ann Thorac Surg 2004;77:781– 8

28 IAM perioperatorio Elevación de marcadores de daño miocárdico x 5 sobre el percentil 99 + aparición de nuevas ondas Q o BRIHH o documentación angiográfica de nueva oclusión de un vaso nativo o bypass o evidencia de pérdida de miocardio viable mediante técnicas de imagen Elevación de marcadores de daño miocárdico x 5 sobre el percentil 99 + aparición de nuevas ondas Q o BRIHH o documentación angiográfica de nueva oclusión de un vaso nativo o bypass o evidencia de pérdida de miocardio viable mediante técnicas de imagen IAM asociado a CABG (tipo 5) Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116; European Heart Journal 2005;26: European Heart Journal 2009;30: %

29 IAM perioperatorio Factores predisponentes Enfermedad de TCI o enfermedad difusa de 3 vasos Isquemia o infarto preoperatorio Disfunción sistólica o diastólica de VI Reoperación Angioplastia coronaria CEC prolongada Mecanismos Isquemia prolongada durante la cirugía Daño por reperfusión tras la cardioplejia Inadecuada protección miocárdica Revascularización incompleta Vasoespasmo coronario Embolización coronaria aérea Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:

30 IAM perioperatorio Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6: FORMAS CLÍNICAS FORMAS CLÍNICAS ISQUEMIA INTRAOPERATORIA -Alteración segmentaria de la contractilidad en el ETE - Elevación de PSAP - Cambios ECG ISQUEMIA INTRAOPERATORIA -Alteración segmentaria de la contractilidad en el ETE - Elevación de PSAP - Cambios ECG SME BAJO GASTO POSTCARDIOTOMÍA En quirófano - Revisión de los bypass - Soporte con BIACP En quirófano - Revisión de los bypass - Soporte con BIACP En UCI - NTG o Ca antagonistas - Soporte con BIACP - Cateterismo urgente En UCI - NTG o Ca antagonistas - Soporte con BIACP - Cateterismo urgente Minimizar la demanda de O2 Mantener presión de perfusión Minimizar la demanda de O2 Mantener presión de perfusión HIPOTENSIÓN CON GC CONSERVADO Fármacos vasoconstrictores ARRITMIAS VENTRICULARES - Betabloqueantes - Amiodarona - Otros fármacos antiarrítmicos - EEF o implante DCI - Betabloqueantes - Amiodarona - Otros fármacos antiarrítmicos - EEF o implante DCI

31 Síndromes de bajo gasto y shock Hipoperfusión periférica Congestión pulmonar Oliguria Acidosis metabólica Hipotensión Precarga reducida Hipovolemia Vasodilatación Shock cardiogénico contractilidad VI Disfunción VD Bradi-taquiarritmias Disfunción diastólica Taponamiento cardiaco Otras causas Sepsis Reacciones anafilácticas Reacción a la protamina Insuficiencia suprarrenal Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114: Presión AD y PCP N Presión AD o PCP Presión AD o PCP

32 Precarga reducida CAUSAS Hemorragia Hemorragia Diuresis excesiva Síndrome postbomba fuga capilar Retorno líquido insuficiente postCEC CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS normales Eco: cámaras pequeñas, FEVI N TRATAMIENTO Suspender hipotensores Administrar líquidos iv Administrar expansores de volumen Transfusión CH si Hb < 7 mg/dL Transfusión CH si Hb < 7 mg/dL HIPOVOLEMIA JAMA. 2010;304(14): JAMA. 2010;304(14): Ann Thorac Surg 2007;83:S27– 86 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición 56% 19% 25%

33 Precarga reducida CAUSAS Hemorragia Diuresis excesiva Síndrome postbomba fuga capilar Retorno líquido insuficiente postCEC CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS normales Eco: cámaras pequeñas, FEVI N TRATAMIENTO Administrar líquidos iv Administrar expansores de volumen Transfusión CH si Hto <24% Suspender hipotensores HIPOVOLEMIA CAUSAS Fármacos anestésicos Recalentamiento CARACTERÍSTICAS PAD <8 PCP <15 IC <2 RVS <1000 Eco: cámaras pequeñas, FEVI N TRATAMIENTO Noradrenalina Si no respuesta vasopresina VASODILATACIÓN Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición JAMA. 2010;304(14):

34 Shock cardiogénico CAUSAS Disfunción preoperatoria Corrección quirúrgica inadecuada Complicaciones de la cirugía Alteraciones del ritmo Alteraciones hidroelectrolíticas Isquemia-IAM CARACTERÍSTICAS PCP IC <2 RVS normales Eco: VI dilatado con FEVI TRATAMIENTO Soporte con aminas Soporte con BIACP DAV Bolos de cloruro cálcico Cierre esternal tardío Cierre esternal tardío DISFUNCIÓN VI CAUSAS HTAP aguda oHipoxia y acidosis oEmbolia pulmonar oNeumotórax Isquemia o infarto VD Lesión primaria VD Secundaria a disfunción VI CARACTERÍSTICAS PAD PCP normal IC <2 Eco: disfunción VD, IT TRATAMIENTO Optimizar precarga y corregir hipoxia FC isoproterenol o MP Soporte con aminas Vasodilatadores pulmonares (NO, Pg) DISFUNCIÓN VD Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición Ann Thorac Surg 2002;73:1484–8. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 220–3

35 Trastornos neurológicos Mecanismos 1) Embolización perioperatoria - Ateroesclerosis aórtica o carotídea - Microembolismos circuito CEC - Trombos intracardiacos - Embolismo aéreo 2) Hipoperfusión sistémica - Durante CEC mantener PAM > 40 Epidemiología 7-61% déficit transitorio 1-23% déficit permanente > en Qx valvular 8% Rev Esp Cardiol. 2005;58(9): Stroke. 2008;39: Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

36 Trastornos neurológicos PREOPERATORIOS oSoplo o estenosis carotídea oAntecedentes de ACV o AIT oEdad >75 años oHTA, DM, ICC o IAM previo oBIACP o VMI oCirugía urgente PERI-POSTOPERATORIOS oAteroesclerosis aórtica oCalcificación aórtica oTrombo intracardiaco oApertura de cámaras cardiacas oCEC prolongada oHipotensión o PCR durante IQ oFA postoperatoria PRESENTACIÓN AIT Ictus Alteración del nivel de conciencia coma Confusión- alteraciones cognitivas Convulsiones TRATAMIENTO oHeparina tras descartar ACV hemorrágico oMedidas para PIC oEndarterectomía carotídea oRehabilitación oPrevención eco carotídeo, técnicas intraQx Factores de riesgo Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Rev Esp Cardiol. 2005;58(9): Stroke. 2008;39: Déficits visuales Factores de riesgo

37 Infección Incidencia 5-21% Etiología 68% Gram (+) oS. Epidermidis 32% oS. Aureus 28% 31% Gram (-) oEnterobacter 10% oE. Coli 6% oSerratia 5% oP. aeruginosa 5% oK. neumoniae 5% Factores de riesgo Comorbilidades: edad, mujer, DM, obesos Intraoperatorios: IQ prolongada o urgente, reIQ Postoperatorios: VM o sondaje prolongado, bajo gasto, ACV, hiperglucemia, transfusiones Alta mortalidad (x4) Catéter Esternal Bacteriemia Endocarditis Respiratoria La fiebre y los datos analíticos de inflamación pueden ser secundarios a un SRIS en relación con la circulación extracorpórea Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) Chest 1997;112;

38 Infección Mediastinitis post-esternotomía Etiología Etiología Gram (+): Staf. Epidermidis (65%) y Aureus Gram (+): Staf. Epidermidis (65%) y Aureus Gram (-) u hongos Gram (-) u hongos Diagnóstico Diagnóstico Gérmen en tejido o exudado mediastínico Gérmen en tejido o exudado mediastínico Evidencia de mediastinitis en la cirugía Evidencia de mediastinitis en la cirugía Dolor torácico,inestabilidad esternal o fiebre + Dolor torácico,inestabilidad esternal o fiebre + oExudado mediastínico purulento oHemocultivos + oCultivo del drenaje mediatínico + Factores de riesgo Factores de riesgo de infección Factores de riesgo de infección oObesidad oDisfunción ventricular oNYHA avanzada oEnfermedad coronaria extensa Reexploración por sangrado Reexploración por sangrado Uso de arteria mamaria interna Uso de arteria mamaria interna Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):456-8 Poco frecuente 1-3%, Alta mortalidad 10-35% Tratamiento Retirar los alambres Cultivo de tejido Desbridamiento esternal Terapia de vacío Tratamiento antibiótico Sujección torácica

39 Insuficiencia renal oInsuficiencia renal previa oAdministración de contraste < 48 h oEdad oComorbilidades: DM, HTA, arteriopatía periférica, disfunción VI, endocarditis oIQ urgente o reintervención oCEC prolongada o hipotermia profunda oHipotensión intraoperatoria oComplicaciones postoperatorias oIsquemia renal NTA oSepsis oFármacos nefrotóxicos oEmbolización renal o Hemoglobina en orina por hemólisis oEfecto de los IECA CausasFactores de riesgo IR POST-OPERATORIA: Cr > 2 mg/dL o Cr x2 sobre la preoperatoria PRERRENALRENAL BUN/Cr> 20< 10 U/P creatinina>40<20 Osmolalidad urinaria (mOsm/L)>500<400 U/P osmolaridad>1,3< 1,1 Sodio en orina (mEq/L)<20>40 Excreción fraccional de Na<1>2 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

40 Insuficiencia renal oOptimización del volumen intravascular oCorrección de la acidosis oCorrección de las alteraciones electrolíticas oOptimización del gasto cardiaco o Evitar vasoconstrictores oDiuréticos oAjuste de fármacos según función renal oSoporte con hemofiltración Manejo de la IR postoperatoria HEMOFILTRACIÓN Hipervolemia Hiperpotasemia Acidosis metabólica Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

41 FA postoperatoria Incidencia Incidencia Según la cirugía oCABG 30% oValvular 40% oCABG + Valvular 50% Pico 2º-4º día post IQ Prevención Prevención Betabloqueantes Betabloqueantes Amiodarona Amiodarona Sotalol Sotalol Otras medidas: Otras medidas: oMagnesio iv oEstatinas oCorticoides oEstimulación auricular TRATAMIENTO INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CVE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CVE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE Control de frecuencia ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE Control de frecuencia Control de factores predisponentes oControl del dolor oOptimización hemodinámica oCorrección de las alteraciones metabólicas oCorrección de las alteraciones electrolíticas oCorrección de anemia oCorrección de hipoxia oRetirada de aminas iv oFA > 48 horas oSi cardioversión 4 semanas ¿Cuándo debemos anticoagular? Europace Oct;12(10): J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;

42 Otras complicaciones Complicaciones vasculares periféricas Isquemia de EEII 1) Isquemia de EEII - Bajo flujo perioperatorio - Embolia desde corazón o aorta - Compromiso vascular por BIACP Injertos de vena safena 2) Injertos de vena safena - Trombosis venas profundas 50% Síndrome postpericardiotomía 15-20% Respuesta inflamatoria autoinmune Pacientes jóvenes o historia de pericarditis 1ª semana semanas o meses después Clínica: Clínica: fiebre, malestar general, dolor torácico, artralgias, roce, derrame pericárdico o pleural Tratamiento: Tratamiento: - AINEs (AAS o Ibuprofeno) - Corticoides - Pericardiocentesis - Pericardiectomía Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición


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