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1 www.gesepoc.com Con la colaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara

2 Quién hace GesEPOC

3 Puntos clave de la guía: Innovación: -incorporación de los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento. -tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad. - incorporación de estándares de calidad asistencial (EPOC y rehabilitación). - estructura basada en 10 preguntas con respuestas evaluadas mediante el sistema GRADE.

4 Estructura de la presentación I Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

5 Estructura de la presentación II Tratamiento de la EPOC en fase estable Agudización de la EPOC Atención al final de la vida. Cuidados paliativos Información complementaria

6 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

7 Epidemiologia Puntos clave: - Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años). - Elevado infradiagnóstico - Reducción en el infratratamiento - 4ª causa de mortalidad -Tendencia a la disminución de la mortalidad Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.

8 Impacto económico El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año Gasto hospitalario 40-45% Fármacos 35-40% Visitas y pruebas diagnósticas 15-25% Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

9 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

10 Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural Puntos clave: - La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea. - El principal factor etiológico es el tabaco. - La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.

11 Definición La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por: - limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible. - se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco) - se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva - en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

12 Fenotipos clínicos La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC. El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos. Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604. Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

13 No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica) Mixto EPOC-asma Agudizador con enfisema Agudizador con bronquitis crónica Fenotipos propuestos:

14 Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas Edad avanzada Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV 1, baja PaO2) Historial de exacerbaciones previas Inflamación (en la vía aérea, sistémica) Colonización bronquial en fase estable Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo) Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

15 Criterios diagnósticos del fenotipo mixto Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7. Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV 1 ≥ 15% y ≥ 400ml) Eosinofilia en esputo Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) Niveles séricos de IgE elevados Historia de atopia Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV 1 ≥ 12% y ≥ 200ml) % consenso 94 % 78 % 89 % 94 % 78 % Criterios diagnósticos 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores MayorMayor MenorMenor

16 Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias Tabaco Inflamación Adquisición de nueva cepa bacteriana Microaspiraciones Infección aguda (germen no erradicado) Infección bronquial crónica Infección aguda (germen no erradicado) Agudizaciones de repetición Mayor inflamación Daño estructural (Bronquiectasias) Adquisición de nueva cepa bacteriana Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.

17 Etiología -Consumo de tabaco -Tabaquismo pasivo -Quema de combustible de biomasa Puntos clave: Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores. Riesgo proporcional al consumo acumulado. 29,5% población adulta fumadora en España. Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.

18 -Consumo de tabaco -Tabaquismo pasivo -Quema de combustible de biomasa Puntos clave: Riesgo para la salud evitable e involuntario. Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC. Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco. Etiología Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.

19 Factores de riesgo: Puntos clave: Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC CA como precipitante de agudizaciones. La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC. El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC -Contaminación atmosférica (CA) -Exposición ocupacional -Tuberculosis pulmonar -Factores genéticos -Otros Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.

20 Factores de riesgo: Déficit de alfa-1-antitripsina Edad Sexo Envejecimiento pulmonar Infecciones respiratorias en edades tempranas. Factores socioeconómicos -Contaminación atmosférica -Exposición ocupacional -Tuberculosis pulmonar -Factores genéticos -Otros Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.

21 Comorbilidades Puntos clave: -Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos. -Empeora la capacidad de esfuerzo. -Empeora la calidad de vida. -Empeora el pronóstico de la EPOC. -Causa frecuente de mortalidad. Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca Arritmias Hipertensión pulmonar Cáncer de pulmón Osteoporosis Miopatía Caquexia Glaucoma/cataratas Tr.psicológico (ansiedad/depresión) Deterioro cognitivo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Síndrome metabólico Anemia Síndrome de apnea del sueño Enfermedad tromboembólica Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85

22 Historia natural Puntos clave: -Disminución progresiva de la función pulmonar. -Diferente evolución según el hábito tabáquico. -La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV 1 Cohorte Framingham Heart Study Offspring Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

23 Historia natural Puntos clave: -Los pacientes sintomáticos son más susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar. -Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV 1 Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

24 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

25 Proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencialSegundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2

26 FEV 1 /FVC postbd 70 años y 70 años y < 50 años) EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas ++ Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial El proceso diagnóstico Disnea Tos± expectoración ¡Imprescindible!

27 FEV 1 /FVC postbd 70 años y 70 años y < 50 años) EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas ++ Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial El proceso diagnóstico Confirmación diagnóstica Evaluación de la gravedad

28 Proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencialSegundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2 Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones

29 Proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencialSegundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2 Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)

30 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

31 Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC Cribado: La espirometría de cribado debe realizarse en las personas mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR: fuerte a favor). En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE: moderada;FR: débil en contra). CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación

32 pulsioximetria Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

33 FEV 1 /FVC postbd 70 años y 70 años y < 50 años) EPOC PASO 1 Diagnóstico de EPOC Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años/paquete) Síntomas ++ Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial El proceso diagnóstico Estrategias de cribado: Oportunista Orientado por síntomas Filtrado por cuestionarios Filtrado por sistemas portátiles COPD-PS FEV 1 y PEF MultiFEV FEV 6

34 Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa) Cuestionario COPD PS

35 Proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Primer nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2 Fenotipo agudizador No agudizador FenotipoenfisemaFenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC- asma (C)(D) (B) (A)

36 ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? B No Si Anamnesis+ Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿FMEA*? No Si Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica con enfisema o bronquitis crónica A No ¿Tos y expectoración crónica? D Si C No Fenotipo agudizador ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica ¿FMEA*? Caracterización del fenotipo *FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

37 ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? B No Si Anamnesis+ Expl. Complementarias iniciales Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Analítica ¿FMEA*? No Si Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica con enfisema o bronquitis crónica A No ¿Tos y expectoración crónica? D Si C No Fenotipo agudizador ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizaciones) Fenotipo agudizador con enfisema Fenotipo agudizador con bronquitis crónica ¿FMEA*? Caracterización del fenotipo Máximo 1 agudización/año < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad Antiinflamatorios no indicados

38 Proceso diagnóstico Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valoración de gravedad Primer nivel asistencialSegundo nivel asistencial Paso 3 Paso 1 Paso 2

39 Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx). Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida). La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV 1 >80%); moderada (FEV 1 :50-80%); grave (FEV 1 :30-49%); muy grave (FEV 1 <30%). Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

40 Indice BODE B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV 1 (airflow obstruction); D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT) Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12 Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV 1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria) Marcadores Puntuación 0 1 2 3 B IMC >21 ≤21 O FEV 1 (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

41 Escala de disnea modificada (mMRC) Grado Actividad 0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

42 Cuestionario CAT (COPD assesment) Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual. 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía. Puntuación global de 0-40. No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento www.catestonline.com Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

43 ¿Por qué es importante esta clasificación? La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado. Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.

44 Estructura de la presentación Epidemiología Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado Otras pruebas diagnósticas Prevención

45 Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria. El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea. La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad. También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC. Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC.

46 Recomendación sobre tabaquismo ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?: En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte) En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

47 Estructura de la presentación II Tratamiento de la EPOC en fase estable Agudización de la EPOC Atención al final de la vida. Cuidados paliativos Información complementaria

48 Objetivos del tratamiento: 1.Reducir los síntomas crónicos 2.Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. 3.Mejorar el pronóstico. Beneficios a corto plazo Control de la enfermedad Beneficios a medio-largo plazo Reducción del riesgo

49 Medidas generales: Abandono del tabaco Adecuada nutrición Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos). Estrategias de autocuidado.

50 Estrategias de alimentación Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien. Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales. Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul. Disminuir el consumo de grasa animal. Usar preferentemente aceite de oliva virgen. No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden inducir sensación de ahogo y/o tos. Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)

51 Actividad física regular Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores. El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco). Facilita a los fumadores dejar de fumar. El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas. García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.

52 Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generales Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.

53 Tratamiento de la EPOC estable Puntos clave: La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente. Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

54 El tratamiento del fenotipo: No agudizador ( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación. Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).

55 El tratamiento del fenotipo agudizador: con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad. con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

56 Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) FenotipoenfisemaFenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma (C)(D) (B) (A) Tratamiento fenotipo A tiotropio>salmeterol (agudizaciones) indacaterol>salmeterol/formoterol (fx.pulmonar/síntomas) LAMA~LABA? Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina

57 Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave. Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias). Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación. Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

58 Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos. Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por P.aeruginosa. La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año. Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos. Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.

59 Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes. Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses). Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias. Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

60 Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo. Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable. Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa. Reservado para centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico. Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.

61 Recomendación sobre tratamiento broncodilatador ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC estable? Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

62 Recomendación sobre tratamiento combinado ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta- adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?: Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a la otra. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

63 Recomendación sobre tratamiento con roflumilast ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?: En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de investigación. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

64 Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable con mucolíticos ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína (NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?: En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento (débil). * Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no estén tomando CI. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

65 Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable con mucolíticos ¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?: En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de mantenimiento de la EPOC (recomendación débil). * La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

66 Adecuación del tratamiento durante el seguimiento El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada o cambio por otro de menor potencia o duración de acción produzca un empeoramiento. Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.

67 Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta encontrar a dosis mínima eficaz. No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides inhalados. Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia en esputo durante el tratamiento con CIs. Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo mixto Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

68 Recomendaciones sobre la retirada de CI Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin fenotipo mixto. Criterios para valorar la retirada: - pacientes en fase estable - sin agudizaciones al menos en un año - fuera de las temporadas de mayor incidencia de agudizaciones - reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y espirométrico estrecho. Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.

69 No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad. Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones. Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos. Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador

70 Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad. Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse. La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.

71 Oxigenoterapia crónica domiciliaria Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave. Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida. La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable. La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia. El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

72 Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente PaO2<55 mmHg PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia Hematocrito >55% * La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

73 Soporte ventilatorio no invasivo Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia. La indicación puede valorarse si: - PaCO2 >55mmHg - PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia - >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

74 Rehabilitación respiratoria Intervención multidisciplinaria y global que debe formar parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir costes sanitarios, estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Consenso ATS/ERS Mejora el rendimiento físico y la autonomía Mejora el control de la disnea Optimiza la función pulmonar Modula la evolución de la enfermedad. Entrenamiento al ejercicio Educación: fisioterapia, intervención nutricional Soporte psicosocial. Importante: programa inicial supervisado seguido de un programa de mantenimiento indefinido

75 Tratamientos quirúrgicos La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema. El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto. Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

76 Técnicas de reducción de volumen pulmonar Endoscópicas: – Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas. – Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas. – Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial. Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.

77 Criterios para trasplante pulmonar: Derivación para evaluación: BODE>5 Indicación de trasplante (BODE>7) además de: - Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada. - Cor pulmonale. - FEV 1 <20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.

78 Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable. Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.

79 Agudización de la EPOC Puntos clave: La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio. Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.

80 Agudización de la EPOC Puntos clave: En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida. Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento. La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada. La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

81 Caracterización de la agudización Diagnóstico de la agudización Valoración de la gravedad AmbulatorioHospitalario Tratamiento AmbulatorioHospitalario Paso 4 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Etiología Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. 1-4 agudizaciones/año

82 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC  Síntomas respiratorios  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización + Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC Embolia pulmonar Insuf. cardíaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía

83 Criterios para establecer la gravedad de la agudización Parada respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH<7,30) Agudización muy grave (amenaza vital)

84 Criterios para establecer la gravedad de la agudización Disnea 3-4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC...) Agudización grave

85 Criterios para establecer la gravedad de la agudización FEV1 basal <50% Comorbilidad cardiaca no grave Historia de 2 o más agudizaciones en el último año Agudización moderada Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

86 Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

87 Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?: En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil). Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

88 Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?: En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación. * No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales. Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

89 Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de la agudización?: En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes (fuerte). Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

90 Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC RecomendaciónCalidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Informe clínicoEn el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico. Muy bajaFuerte a favor Broncodilatado res Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las agudizaciones. En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un anticolinérgico de acción corta. La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC. Alta Baja Moderada Fuerte a favor Fuerte a favor Débil en contra Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

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94 Criterios de ingreso en Unidad de cuidados Intensivos Agudización muy grave Parada respiratoria Alteración del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH<7,30) Disnea grave que no responde al tratamiento inicial Hipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg) Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de ventilación no invasiva Necesidad de ventilación mecánica invasiva

95 Recomendaciones de tratamiento al alta Abstinencia tabáquica Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación respiratoria tras hospitalización) Mantener y ajustar el tratamiento habitual Antibióticos si se cumplen las indicaciones Corticoides orales 7-10 días Valorar VMNID Control clínico en 2-4 semanas Asegurar correcta cumplimentación Planificación de cuidados de enfermería Garantizar continuidad asistencial Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

96 Atención al final de la vida: cuidados paliativos Puntos clave: -Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden beneficiarse de los cuidados paliativos. -Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada probabilidad de fallecer en los próximos meses. -La comunicación con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental. -Se debe atender de forma especial al tratamiento farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.

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98 Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6- 12 meses Escasa actividad física: - dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria - No se viste cada día - Anda menos de 30min cada día Consumo de recursos sanitarios: - 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior. - >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior. Afectación del estado general: - Comorbilidades - Indice de masa corporal <21 - Disnea (3-4) MRC - Indice BODE 7-10 Situaciones personales y sociales: - Edad avanzada Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.

99 No toma opiáceos MR: 5mg/4h 10mg en dosis antes de acostarse 2.5mg/4h si IMC<21 dosis/6h si IR MR: Morfina Rápida MLS: Morfina de Liberación Sostenida IMC: Índice de Masa Corporal IR: Insuficiencia Renal sc: subcutánea vo: vía oral iv: intravenoso Subir diariamente 25% la dosis del día anterior en cada dosis (1-2 mg/día/dosis al principio), hasta conseguir… CONTROL 2-3 d sin disnea Pasar a MLS CÁLCULO DE DOSIS: Sumar dosis de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación. Toma MLS pero la disnea no se controla Añadir dosis de rescate de MR/4h CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE: Suma de dosis de MLS y MR del último día / 6 (dosis diarias) / 2 (mitad de dosis). CONTROL 2-3 d sin disnea Pasar a MLS CÁLCULO DE DOSIS: Sumar dosis de MLS y de MR del último día y administrar el total en dosis cada 12 o 24h, según presentación. Necesidad de vía SC Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo. Relación de equivalencia morfina vo - morfina sc: 3:1 (30 mg vo = 10 mg sc). Si necesidad de morfina parenteral continua: infusión sc. Si disnea muy aguda: vía parenteral (2,5 mg iv / 15 minutos o 5 mg sc / 20 minutos, hasta que ceda el episodio). No utilizar vías sublingual y nebulizada para administración de morfina. El fentanilo en parches puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente terminal. Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo. Relación de equivalencia morfina vo - morfina sc: 3:1 (30 mg vo = 10 mg sc). Si necesidad de morfina parenteral continua: infusión sc. Si disnea muy aguda: vía parenteral (2,5 mg iv / 15 minutos o 5 mg sc / 20 minutos, hasta que ceda el episodio). No utilizar vías sublingual y nebulizada para administración de morfina. El fentanilo en parches puede ser útil en el tratamiento de la disnea del paciente terminal. Precauciones con la morfina Náuseas y vómitos: estar atentos y tratar precozmente si aparecen. Estreñimiento: utilizar tratamiento preventivo desde el comienzo. Precauciones con la morfina Náuseas y vómitos: estar atentos y tratar precozmente si aparecen. Estreñimiento: utilizar tratamiento preventivo desde el comienzo. Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 ml de suero fisiológico / 2-3 horas. Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo o sublingual. Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc. Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5 ml de suero fisiológico / 2-3 horas. Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo o sublingual. Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc. DISNEA AGUDA Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

100 Recomendaciones del tratamiento al final de la vida RecomendaciónCalidad de la evidencia Fuerza de la recomendación Ansiedad- depresión La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes polimedicados. En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión y con escasa predisposición a seguir un tratamiento farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico basado en principios de la terapia cognitivo-conductual. En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria. Muy baja Muy baja Muy baja Buena práctica clínica Débil a favor Débil a favor Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE