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1 Definir la hipotermia y reconocer su Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el anciano Reconocer los factores predisponentes Reconocer los.

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1 1 Definir la hipotermia y reconocer su Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el anciano Reconocer los factores predisponentes Reconocer los factores predisponentes Clínica Clínica Tratamiento Tratamiento AGENTS FÍSIC COM A CAUSA DE MALALTIA PLAN DE ACTUACIÓN ANTE UNA HIPOTERMIA ACCIDENTAL EN LAS URGENCIAS INTRAHOSPITALARIAS DRA IGLESIAS DRA IGLESIAS. 2013

2 2 - Hombre posee una serie de mecanismos de producción y pérdida de calor, que trabajan en forma coordinada para mantener una Tª corporal dentro de estrechos márgenes mediante el centro termorregulador (área preóptica del hipotálamo anterior), lo que nos confiere la característica de animales homeotérmicos o de sangre caliente Tª axilar: 35,8-37,2ºC Tª rectal: + 0,3-0,6ºC Tª axilar: 35,8-37,2ºC Tª rectal: + 0,3-0,6ºC - Hipotermia: Tª CENTRAL < 35ºC - Grados de severidad: leve (32-<35ºC), moderada (28-32ºC) y grave (< 28ºC), medida en recto, esófago, vejiga, tímpano o grandes vasos: TERMÓMETROS ESPECIALES O SONDAS* ¡¡¡TERMÓMETROS HABITUALES REGISTRAN SOLO HASTA 35ºC!!! AXILARTIMPÁNICORECTAL SONDA RECTAL

3 3 Distocias sociales Distocias sociales Forma de presentación: suele ser Forma de presentación: suele ser accidental, puede ocurrir en cualquier estación del año y sin necesidad de temperaturas extremas en el anciano La sensación o percepción del frío es distinta que en el adulto, que sumado a la lentitud en la transmisión de impulsos al hipotálamo, ingestión calorías en las comidas y actividad física, hace que al anciano le resulte más difícil mantener el equilibrio de la homeostasia corporal Ancianos Ancianos

4 Factores predisponentes Factores predisponentes 1.- Producción de calor: hipotiroismo, hipoglicemia, insuficiencia suprarrenal, malnutrición, patologías invalidantes (AVC, Parkinson, etc.) pacientes frágiles que padecen alguna enfermedad como IC severa o IRC, edades extremas, etc.. Rasgos duros, labios gruesos, piel seca, párpados entumecidos expresión letárgica y melancólica y pelo grueso. Megaloglosia y lengua con impresiones dentales. Manos regordetas, uñas rotas, piel agrietada y seca e hiperqueratosis del codo SUBDIAGNOSTICADA HIPOTIROISMO

5 Factores predisponentes Factores predisponentes 2.- Pérdidas de calor: grasa corporal, exposición al frío (inmersión, montañismo, patologías invalidantes o distocias sociales), etc. 3.- Alteraciones de la termorregulación - Disfunción SNC hipotalámica: trauma, hipoxia, neoplasia, AVC, etc. - Inducida por drogas: OH, barbitúricos y psicotropos = depresores SNC; salicilatos, anestésicos, etc. Tipos Tipos - Hipotermia inducida con fines terapéuticos - Hipotermia accidental urbana o 2ª exposición prolongada al frío (pérdida de calor x aire/agua fría) - Hipotermia por lesión del centro termorregulador (hipotermia moderada)

6 ENFERMERÍA ENFERMERÍA - Edad - Tª, humedad ambiente y viento de ese día - Duración aproximada de la exposición al frío - Ingesta de drogas de abuso: alcohol, coca, etc. - Aspecto nutricional - Patologías asociadas - Medicación de base

7 7 Fisiopatología Fisiopatología CENTRO TERMOREGULADOR SISTEMA AFERENTE: termorreceptores periféricos (cutáneos, vasculares SISTEMA AFERENTE: termorreceptores periféricos (cutáneos, vasculares y viscerales). La Tª de la piel varía con el flujo sanguíneo, Tª ambiente, humedad y velocidad del aire PROCESADOR CENTRAL INFORMACIÓN: hipotálamo preóptico anterior PROCESADOR CENTRAL INFORMACIÓN: hipotálamo preóptico anterior SISTEMA EFERENTE: respuestas neuromusculares precoces (temblor) y SISTEMA EFERENTE: respuestas neuromusculares precoces (temblor) y actividad simpática SNC con vasoconstricción periférica y respuestas actividad simpática SNC con vasoconstricción periférica y respuestas neuroendocrinas tardías ( hormonas tiroideas y cortisol) NPHA

8 8 Fisiopatología Fisiopatología - Tª corporal normal es el equilibrio entre producción y pérdida de calor - Calor se genera x el metabolismo celular (corazón e hígado) y se pierde por piel y pulmones - En respuesta al frío: hipotálamo intenta estimular producción de calor a través del temblor, actividad tiroidea y adrenal La estimulación adrenérgica catecolaminas aparecen La estimulación adrenérgica catecolaminas aparecen mecanismos regulación Tª temblor, TA, FC, FR, GC y mecanismos regulación Tª temblor, TA, FC, FR, GC y diuresis Vasoconstricción x sistema simpático pérdida calor al flujo sanguíneo a los tejidos periféricos

9 9 A medida que los mecanismos de compensación del organismo A medida que los mecanismos de compensación del organismo son insuficientes actividad metabólica del organismo CLÍNICA: cuadro de síntomas y signos inespecíficos CLÍNICA: cuadro de síntomas y signos inespecíficos - Hipotermia leve (32-<35ºC): temblor y escalofríos (producción de calor), vasodilatación x flujo sanguíneo y vasoconstricción periférica ( diferencia entre Tª ambiente y cutánea y cantidad de sangre enfriada por unidad de tiempo) Piel fría y seca con coloración cianótica y livideces distales Piel fría y seca con coloración cianótica y livideces distales Renal: poliuria (diuresis x frío) x vasoconstricción periférica y Renal: poliuria (diuresis x frío) x vasoconstricción periférica y redistribución sanguínea ( flujo renal y transporte tubular) NR: apatía, confusión, decaimiento, ataxia, desaparecen poco a NR: apatía, confusión, decaimiento, ataxia, desaparecen poco a poco escalofríos y a partir 32ºC hasta 28ºC (hipotermia moderada) aparece hiperreflexia con hipertonía muscular de tipo plástica (rigidez muscular a frigore): rabdomiolisis CV: taquicardia CV: taquicardia Respiratorio: hiperventilación con alcalosis respiratoria Respiratorio: hiperventilación con alcalosis respiratoria Abdomen: íleo paralítico (gástrico) y afectación pancreática Abdomen: íleo paralítico (gástrico) y afectación pancreática Endocrino: hiperglicemia Endocrino: hiperglicemia

10 10 - Hipotermia moderada (28-32ºC): pérdida respuestas compensadoras con desaparición temblores y aparición De edemas NR: disartria, confusión, alteración pensamiento y habla, delirio NR: disartria, confusión, alteración pensamiento y habla, delirio estupor, alucinaciones x metabolismo y flujo sanguíneo cerebral y velocidad conducción nerviosa: hiporreflexia y reacción pupilar lenta con midriasis bilateral Renal: poliuria oligoanuria (IR prerrenal) Renal: poliuria oligoanuria (IR prerrenal) Respiratorio: depresión centro respiratorio hipoventilación Respiratorio: depresión centro respiratorio hipoventilación alveolar con VM hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Peligro de broncoaspiración Endocrino: hipoglucemia Hepático: depuración fármacos Endocrino: hipoglucemia Hepático: depuración fármacos ANALÍTICA: trombopenia con alteración función plaquetar, ANALÍTICA: trombopenia con alteración función plaquetar, leucopenia, viscosidad sanguínea (hipercoagulabilidad) x hemoconcentración: 2% Hto cada 1ºC Tª desplazamiento izquierda curva disociación Hb

11 11 CV: FC (bradicardia sinusal), GC y RV (hipotensión arterial CV: FC (bradicardia sinusal), GC y RV (hipotensión arterial e hipoperfusión tisular con isquemia y acidosis metabólica ECG (hipotermia < 34ºC): bradicardia sinusal, PR y QTc ECG (hipotermia < 34ºC): bradicardia sinusal, PR y QTcalargado Si < 32ºC: AC-FA con respuesta ventricular lenta Si < 32ºC: AC-FA con respuesta ventricular lenta De 27-29º: irritabilidad miocárdica arritmias ventriculares De 27-29º: irritabilidad miocárdica arritmias ventriculares Onda J de Osborn: deflexión positiva entre porción terminal del Onda J de Osborn: deflexión positiva entre porción terminal del QRS e inicio segmento ST en derivaciones precordiales V1-V4 (despolarización VI). La presencia y el tamaño están en función de la Tª corporal. Si es muy alta: onda T está invertida BRADIPNEA-BRADICARDIA- HIPOTENSIÓN BRADIPNEA-BRADICARDIA- HIPOTENSIÓN Riesgo PC si Riesgo PC si Tª < 32°C Tª < 32°C Riesgo PC si Tª < 28°C Riesgo PC si Tª < 28°C

12 12 - Hipotermia grave (< 28ºC): coma con hipertonía muscular, midriasis arreactiva, ausencia de reflejos, FC y GC, arritmias ventriculares (ritmo idioventricular y FV x alteración Ca/K + acidosis), oliguria, respiración superficial y apneas (< 24ºC) y SDRA. Aspecto clínico muerto: frialdad, hipotonía, midriasis y TA indetectable Nadie está muerto, si no lo sigue al normalizar su Tª corporal PLAN DE ACTUACIÓN: SVA, calentamiento interno y externo PLAN DE ACTUACIÓN: SVA, calentamiento interno y externo NO DEJA SECUELAS 1.- Monitorización: Tª central, FC (ECG), TA, diuresis (SV), PVC (sin tocar el miocardio). NO A LA PUNCIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR, FR y pulsioximetría continua (orejas o frente) " SENSOR PEDIÁTRICO CON PEGATINA" (ÁREA PEDIÁTRIA UCIAS)

13 Oxigenación: FiO 2 0,5 humidificado y caliente, asegurando la permeabilidad vía aérea. H permeabilidad vía aérea. Hipotermia grave: IOT con precaución por el peligro de FV, que es baja si se oxigena previamente, y NO UTILIZAR RELAJANTES MUSCULARES (< 30ºC) VMI = NO UTILIZAR RELAJANTES MUSCULARES (< 30ºC) 3.- Colocación SNG: íleo paralítico y alta frecuencia pancreatitis 4.- Analítica: perfil sepsis, CPK, lipasa, calcio, hormonas tiroideas, sistemático orina, urinocultivo y hemocultivos GSA: (1) Alcalosis respiratoria (2) Acidosis respiratorio (3) GSA: (1) Alcalosis respiratoria (2) Acidosis respiratorio (3) Acidosis metabólica. Por cada ºC Tª a partir de 37ºC, pH Acidosis metabólica. Por cada ºC Tª a partir de 37ºC, pH 0,0147, pCO 2 5% y pO 2 7,2%. Recomendación: utilizar el sistema alpha-stat): usar los datos sin corregir la Tª 5.- Reposición de volumen sin lactato, templados (calentados a 37-40ºC) con control de parámetros hemodinámicos (PVC) mL/Kg SF 0,9% mL/Kg SF 0,9% Paciente hipotérmico con alteración conciencia requiere de volúmenes elevados de líquidos x espacio intravascular producido x vasodilatación Paciente hipotérmico con alteración conciencia requiere de volúmenes elevados de líquidos x espacio intravascular producido x vasodilatación

14 Fármacos y desfibrilación Fármacos: alcanzan concentraciones tóxicas con el Fármacos: alcanzan concentraciones tóxicas con el recalentamiento y las arritmias revierten solas con el calentamiento: RESTRICCIÓN MÁXIMA ANTIARRÍTMICOS Miocardio frío (< 30ºC): menor sensibilidad a cardioversión, Miocardio frío (< 30ºC): menor sensibilidad a cardioversión, MCP y antiarrítmicos Atropina: no sirve en la bradicardia. Es fisiológica si Tª < 30ºC Atropina: no sirve en la bradicardia. Es fisiológica si Tª < 30ºC Desfibrilación: no debe hacerse RCP si hay registro regular ECG Desfibrilación: no debe hacerse RCP si hay registro regular ECG aunque no se palpe pulso (2 ario aunque no se palpe pulso (2 ario vasoconstricción periférica) ni masaje vasoconstricción periférica) ni masaje cardíaco desencadena FV. No cardíaco desencadena FV. No responde estimulación eléctrica (NO responde estimulación eléctrica (NO MCP) MCP) FV y asistolia: medidas habituales (3 FV y asistolia: medidas habituales (3 descargas a máxima energía). Si son descargas a máxima energía). Si son inefectivas continuar con el masaje inefectivas continuar con el masaje externo hasta alcanzar Tª de 30ºC desfibrilación externo hasta alcanzar Tª de 30ºC desfibrilación si si

15 15 FV (3 choques) y fármacos (adrenalina) y si hipotensión NOR Los intervalos entre dosis deben duplicarse hasta que se alcanzan Tª > 35ºC Vigilar el K: no dar profilácticamente ya que al recalentar puede Vigilar el K: no dar profilácticamente ya que al recalentar puede alcanzar concentraciones tóxicas pero la hipoK es un factor de mal pronóstico, el corazón hipotérmico es muy sensible a ella y responde mal a los antiarrítmicos Tiamina (100 mg) en ancianos, desnutridos y alcohólicos Tiamina (100 mg) en ancianos, desnutridos y alcohólicos Antibióticoterapia: cefalosporinas 3ª generación en ancianos Antibióticoterapia: cefalosporinas 3ª generación en ancianos e immunocomprometidos. Casos graves: añadir aminoglicosido

16 16 Tª DEL PACIENTE DEBE AUMENTARSE DE 0,5-2ºC/HORA Tª DEL PACIENTE DEBE AUMENTARSE DE 0,5-2ºC/HORA - Hipotermia leve (32-<35ºC): el paciente es capaz de tiritar Recalentamiento externo pasivo abrigándolo ( 0,1-0,7ºC/h y Tª Recalentamiento externo pasivo abrigándolo ( 0,1-0,7ºC/h y Tª ambiente > 25ºC) Recalentamiento externo activo con mantas eléctricas (40-45ºC) Recalentamiento externo activo con mantas eléctricas (40-45ºC) y aire caliente ( Tª de 1-7ºC) - Hipotermia moderada (28-32ºC): inhalación de O 2 caliente a ºC y húmedo ( 1-2ºC/h) y líquidos calientes IV a 40ºC ( mL/h) - Hipotermia grave < 28ºC: recalentamiento interno activo. Todos los pacientes PCR en hipotermia Nadie está muerto, si no lo sigue al normalizarle su Tª corporal

17 17 N Engl J Med 2012;367:1930-8

18 18 CARDIOPULMONARY BYPASS

19 1.- NO SE PIENSA EN ESTA PATOLOGÍA 2.- NO SE REGISTRA LA TEMPERATURA 3.- NO SABEMOS DONDE ESTÁ EL TERMÓMETRO O SONDA PARA REGISTRAR LA Tª CENTRAL CONCLUSIONES

20 20 BIBLIOGRAFÍA - Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Eng J Med 1994;331: Larach M G. Accidental hypothermia. The Lancet 1995;345: Kollef M, Goodenberger D. Critical care and Medical Emergencies: hypothermia. En: Ewald GA, McKenzie CR. Manual of Medical Therapeutics 28 th. Ed. Little Brown and Co. Boston 1995: Mechem CC. Accidental hypothermia. Up to date Ballester JM, Harchelroad FP. Hipotermia: una enfermedad peligrosa que se nos escapa. Modern Geriatrics (Ed. Española) 1999;11: Danzl DF. Hypothermia and frosbite. En Branwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL.Harrisons principles of Internal Medicine 15 th Ed McGraw-Hill Co 2001: Esparza A. Hipotermia accidental y congelaciones. Ambientales. Libro electrónico de Temas de Urgencias. Servicio Navarro de Salud. de%20temas%20de%20Urgencia/18.Ambientales/Hipotermia.pdf de%20temas%20de%20Urgencia/18.Ambientales/Hipotermia.pdf de%20temas%20de%20Urgencia/18.Ambientales/Hipotermia.pdf - Moulia M, Noblia L, Montes M, Mussetti A. Hipotermia accidental Brown D, Brugger H, Boyd J, PaalP. Accidental Hypothermia. N Engl J Med 2012;367: DOI: /NEJMra GRACIAS


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