ZONA DE SALUD DE SEGORBE G. Rabanaque. MF Declaración de conflictos de interés: no tiene marzo 2015.

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1 ZONA DE SALUD DE SEGORBE G. Rabanaque. MF Declaración de conflictos de interés: no tiene marzo 2015

2 Exploración detallada en HSAP Tto individualizado. Preferencias del paciente Tratar causas reversibles Valorar opciones de tto en cada momento. Informar RAM, interacciones. Simplificar pautas de tto. Monitorizar respuesta Sobre interconsultas Valorar riesgo/beneficio de cada intervención y solidez de evidencia. Disponibilidad de fármacos vo, transdérmica, transmucosa, SC

3 Revisar tratamientos. Suspender ttos innecesarios. Asegurar disponibilidad de medicación alternativa a la vía oral. Vía sc Vademecum de fármacos para paliativos. Suspender pruebas e intervenciones innecesarias. Observación estrecha y control de síntomas

4 Relación con anemia, dolor, infección, QT, RT, depresión, insomnio, ansiedad, fármacos, t. metabólicos,comorbilidad. Intervención psicosocial Prednisona 20-40 mg/d – Dexametasona 4-6 mg/d Metilfenidato 5-10 mg por la mañana y 5 mg tarde.

5 La reducción de ingesta calórica lleva a caquexia, lo que explica que las terapias de nutrición intensiva NO demuestran beneficio en la supervivencia. Tratamiento de las causas reversibles: mucositis, estreñimiento, dolor, disnea, delirio, náuseas, vómitos… Medidas no farmacológicas: ejercicio aeróbico, reposo, sueño… Apoyo nutricional y psicosocial.

6 1ª opción: Corticoides (A)acción subjetiva de mejora y euforia, expectativa de vida 1 mes:  Metilprednisolona 40mg/dia  Prednisolona 15-30 mg/d  Dexametasona 4-8 mg/d v.o.

7 2ª opción: progestágenos(mejoran apetito, aumenta peso y disminuye nauseas y vómitos, expectativa de vida >1 mes con c. hormonodependientes):  acetato de megestrol: 80 mg/d v.o. Mañana.15 días sin respuesta  doblar dosis a 160 mg/d. Maximo 800 mg dia en 3 tomas. Se puede mantener 12 semanas Si saciedad precoz, probar procinéticos, metoclopramida, domperidona - Otros: amitriptilina, cannabionoides (dronabinol)

8 Individualizar. Beneficio/riesgo. Expectativas paciente/familia Poca evidencia científica de que la rehidratación mejore síntomas. La vía oral de elección si se puede. Si no, Fluidos IV ó SC en fase terminal (1 litro/d) Hipodermoclisis de elección en A.Primaria Alternativa: vía rectal/4 h. de forma intermitente

9 VENTAJAS: Bajo coste Menos supervisión 5-7 días Inserción menos dolor En domicilio No riesgo de tromboflebitis INCONVENIENTES: Lento 3l/d máximo Edema/reacción local Riesgo de hemorragia en t. coagulación Falta de pericia

10 Tratar sólo si produce incomodidad por sudoración Control de causas si es posible Restitución hidrosalina Baños frecuentes Elección: paracetamol Naproxeno 250-500/12 h Indometacina 25 mg/12 h Antibióticos si infección ( descartar ITU e infección de úlceras) Dexametasona 4-8 mg /24 h vo si no se controla En fase agónica tratar solo si inquietud o agitación

11 RESPIRATORIOS Y NEUROLÓGICOS

12 Tto. Específico de causas reversibles: IC,EPOC,asma,arritmias, anemia, derrame pleural/pericárdico, infección bronquial, TEP, Sdr.vena cava superior. (D) Antibióticos, broncodilatadores, diuréticos, CRT, transfusión si anemia, drenaje pleural. Medir con escala de disnea (D) O2 mejora enfermos EPOC/ cáncer>beneficio si hipoxia. Valorar continuidad tto.(B) De elección morfina de liberación rápida: Si no tomaba antes: morfina 2,5-5 mg VO/parenteral (A). Ir adaptando en función de necesidades. Si ya tomaba: aumentar 30-50% la dosis. En casos agudos: rescates 5-10 mg sc/30 min

13 Poca evidencia de nebulización En oncológicos, de 2º línea: clorpromazina o prometazina. Benzodiazepinas si ansiedad: Acción rápida: lorazepan 0,5-1 mg Acción sostenida: diazepan 2,5-10 mg/8h-12h. Vía sc: midazolam, que se puede asociar a morfina. (B). Corticoides eficaces en pacientes con obstrucción, asma, linfangitis, carcinomatosis, EPOC. Ventilación no invasiva alivia síntomas, mejora calidad de vida, prolonga supervivencia en pacientes con enfermedad neurológica motora en estadíos avanzados. No todos la toleran o la desean Tener en cuenta los deseos del paciente

14 4-86% c. pulmón.23-37% otros cánceres. 59% enf. No malignas. Tratar causas específicas si se puede. Elegir fármaco según síntomas acompañantes Tos seca: codeína, morfina, dexametasona 2-4mg/d, nebulizar lidocaína/bupivacaína 2% 5 ml/6h (no comer en 30min). Cloperastina clobutinol ydextrometorfano mejoran tos en EPOC Clormoglicato disódico para tos refractaria en cá pulmón QT paliativa en la tos refractaria a todo. En tos productiva, humidificar ambiente Controvertido mucolíticos. Posibilidad de empeorar naúseas y vómitos. Paciente que no puede toser con secreciones: Hioscina vo/vsc. opioides

15 Toallas de color Decúbito lateral sobre lado sangrante o sentado. Retirar AINES si toma Tratar tos: codeína, dextrometorfano. Antifibrinolíticos: ác. tranexámico o ác. aminocaproico. Dexametasona 4 mg/24 h RT paliativa Plantear sedación paliativa en pacientes oncológicos en situación terminal o agónica que sufran hemoptisis masiva.

16 Maniobras de apnea forzada, estimulación laríngea, masaje de paladar blando, hiperextensión cervical, compresión de n. frénico. Baclofeno 5-10 mg/12 h (inicial) Clorpromazina 25-50 mg/6-8 h Metoclopramida 10 mg/6-8 h Gabapentina 300-600 mg/8h Valproato sódico 200-500 mg noche Nifedipino 10-20 mg/8 h Si incontrolable: midazolam parenteral 2 mg IM seguido de 1-2 mg/5´.Dexametasona 2-4 mg/6-8h vo ó SC

17 En hipo persistente y refractario: haloperidol 0.5mg/8h vo, SC ó I M. Máximo 1.5 mg/8 h. Mantenimieno 1,5- 3mg/24 h. Se podría aumentar dosis de clorpromazina hasta 25 mg/ 6 h. Máximo 50 mg/8h

18 Identificar y tratar causas desencadenantes Atención a RAM de opioides.Disminuir dosis, retirar anticolinérgicos Informar a familia/cuidadores. Importante las medidas no farmacológicas Fármaco de elección: Haloperidol 2-5 mg/d vo/sc. Añadir lorazepam+ haloperidol en caso de delirio con ansiedad o agitación. Si no se controla y gran agitación: levomepromazina 12,5-25/4-6h sc o alternativamente midazolam 2,5-5 mg bolo sc. Con bolos sc 5mg/2-4h y 30-100mg/d en infusión continua.

19 Hipodermoclisis sólo si sospecha de delirio por opioides en paciente deshidratado. Reservar antipsicóticos atípicos para casos seleccionados en que haloperidol intolerado o contraindicado. En demencia con cuerpos de Lewy o Parkinson: olanzapina, clozapina, queitiapina Trazodona Metilfenidato en delirio hipoactivo 10-30 mg en 2-3 días, evitando después de las 18 h Benzodiazepinas de 2ª línea.

20 Tratamiento no farmacológico: emplear tono de voz adecuado. Mantener contacto visual explicar las actividades lenta y sencillamente mantener pautas rutinarias de ejercicio, comida y baño mantener al paciente orientado temporalmente evitar la hiperestimulación; evitar espejos mantener un entorno seguro y bien iluminado colocar notas informativas en puertas del baño realizar actividades de distracción y reorientación proporcionar música a gusto del paciente a la hora del baño y las comidas (Livingston, 2007) Guía de práctica clínica sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Ministerio de Sanidad y política social. Documento preliminar

21 Importante definirlo: Dificultad para conciliar el sueño>30´, para mantenerlo >30,despertar por la noche al menos 3 noches/semana que ocasiona alteración significativa de funcionamiento diurno, astenia o malestar notable. No ECA sobre insomnio en CP Evaluar factores relacionados con insomnio: predisponentes, higiene del sueño, control síntomas, RAM, expectativas del paciente. Corregir factores predisponentes/desencadenantes. Abordaje cognitivo-conductual. Si no responde: BZD/zolpidem En depresión: antidepresivos con acción sedante (tricíclicos, trazodona, mirtazapina. Poca evidencia con antihistamínicos (doxilamina, difenhidramina, hidroxicina). Gabapentina, neurolépticos, levomepromazina.

22 No ECA en CP Evaluación individual Psicoterapia a paciente/familia/cuidador Benzos preferentemente de acción corta o intermedia: Midazolam, alprazolam, lorazepam, clonazepam. También de vida media larga: diazepan, clorazepato. Si se asocia a depresión, delirio, disnea o dolor: Tricíclicos, trazodona, paroxetina, haloperidol y opioides, respectivamente. Si temblor/palpitaciones: propanolol 20-40 mg/6h.

23 Identificar causas potencialmente tratables. Valorar efectos adversos e interacciones Valorar suicidio: 10 veces más riesgo. Intervención psicosocial de EAP o especializado Terapia no farmacológica en depresión leve o moderada es eficaz. Antidepresivos tricíclicos eficaces/ISRS en función de cofármacos y síntomas predominantes: Si + insomnio: mirtazapina, mianserina, trazodona Si dolor: duloxetina. Si precisa psicoestimulación rápida, con expectativa de vida muy limitada: metilfenidato

24 Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica en el SNS.San Sebastián:Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco;2008 Grupo de control de tratamientos ESCP SES. Guía de Cuidados Paliativos: Control de sintomas y cuidados de enfermería. Extremadura: Servicio Extremeño de Salud;2011 Almenar E, Diego ML, Diez R, Gracia MA, Latorre V, Monera CE, Martí MT,Zrdoya M., Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de SEMERGEN. Guía Clínica de Cuidados Paliativos. Badalona:SEMERGEN ed; 2012 Sánchez A, Caso J,Gonzálvez N, Ledo P,Martin A,González L, Sánchez A,Sánchez S, Santalla B, Toscano M. Cuidados Paliativos en Atención Primaria. SECPAL. Madrid(España)Grünenthal Pharma;2013 Guía Fisterra. Control de síntomas en cuidados paliativos.2014

25 DIGESTIVOS Y PIEL

26 Higiene bucal. Chupar hielo o trocito de piña u otra fruta congelada, saliva artificial, zumo de fruta, manzanilla con limón… Crema labial. Boca seca: 2 gotas de colirio de pilocarpina Metilcelulosa 12 mg+ 0,2 de esencia de limón, 600 cc de agua. Pilocarpina 5 mg v.o (salagen). Importantes RAM Boca dolorosa: lidocaina 2% 5-10 cc enjuagr/trag. Hidroxido de Al y lidocaína al 2% a partes iguales. Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua)

27 GRADOS: – 0. No lesiones – 1. Eritema – irritación – 2. Ulceración que permite comer – 3. Ulceración con limitación a comer – 4. Ulceración con hemorragia y necrosis Higiene de la boca Prevención con: Enzimas hidrolíticas, astillas de hielo, bencidamina, sulfato de Zn, fosfato de calcio, miel, amifostina pasta o comp. Difenhidramina al 0,25% + hidróxido de aluminio + solución de lidocaína 2% en carboximetilcelulosa al 1% No evidencia de enjuagues con alopurinol Analgesia.

28 Ántifúngicos tópicos: miconazol/clortrimazol Si precisa orales: itraconazol 100 mg/12 h ó fluconazol 50 mg/12 h (A) Tras tto inmunosupresor: ketoconzol, 400mg/d, fluconazol o clotrimazol 10 mg disuelto y tragado Con neutropenia o alto riesgo de tenerla de elección por absorción GI: fluconazol, ketoconazol, itraconazol, clotrimazol

29 Poca evidencia. Valoración individualizada. Tto en función de su etiología. Dieta adaptada, blanda, según gustos Si disfagia a líquidos: espesantes Si obstructiva por compresión: ensayar ciclo corto de corticoides En hipersialorrea: amitriptilina, hioscina. Si grave plantear: – sonda – ostomía – no intervención

30 Valorar etiología y factores implicados(hipertensión endocraneal, t. Metabólicos, fármacos, visceral) Individualizar tto Profilaxis emesis con QT y RT Si inducido por QT: ondansetron, granisetron, tropisetron + corticoides (dexametasona/prednisona) Si por QT alto riesgo emesis: ondansetron+corticoides+ aprepitant. Vómitos irruptivos QT/RT: corticoides+ metoclopramida Metoclopramida de elección sin relación con QT y origen digestivo/visceral.

31 Vómitos anticipatorios: Psicoterapia conductual. Alprazolam, o lorazepam No forzar ingesta, beber poco y frío, cuidar la boca. También se puede usar en vómitos centrales: butirofenonas y fenotiacidas (haloperidol v.o, SC), clorpromazina, levopromazina, anticolinérgicos como N butilbromuro de hioscina

32 Objetivo: 1 depo/3 días. Al pautar opioides: plantear laxantes. Si impactación fecal: laxante en supo, cánulas o enemas (gliceerina, bisacodilo, fosfatos). Lactulosa sola o macrogol o asociada a senósidos, polietilenglicol, sales de Mg, parafina líquida. Dieta rica en fibra y ejercicios adaptados No indicados los laxantes formadores de masa Fecaloma: desimpactación con macrogol 8 sobres en 1 l tomado en 6h

33 Asociar senósidos + parafina + osmóticos. Si secundario a opioides: metilnaltrexona (inhibe a nivel digestivo pero no central, no influye sobre mórficos). Vía sc: De 65-114 Kg: 12 mg = 0,6 ml. De 38-60 Kg: 8 mg = 0,4 ml.

34 Identificar etiología y corregir: antibióticos, AINES, QT, laxantes, secuelas cirugía digestiva, c. Páncreas, tumores digestivos, GEC, obstrucción Loperamida eficaz en diarrea no infecciosa por QT/RT: 4 mg/3-4 días. Codeína 30-60mg / 8h Octreótido 100-150 mg/8h SC en diarrea refractaria Dieta y reposición hidroelectrolítica

35 Dieta absoluta, sonda nasogástrica, hidratación. Control de síntomas: vía sc analgésicos + antieméticos + antisecretores Cloruro mórfico + haloperidol/levomepromazina + buscapina + corticoides Octeótrido

36 Paracentesis Diuréticos si sospecha de niveles altos de renina y cirrosis: – Espirolactona 100 mg/24 h dosis única. Aumentar cada 3-4 dias hasta máximo de 300-400 mg/d. – Alternativa: amiloride 5-20 mg/24 h – Asociar furosemida 40-80 mg/d – No usar furosemida en monoterapia Derivaciones peritoneovenosas en ascitis refractaria e individualizando

37 Cambios posturales, nutrición, no elevar cabecera mas de 30º, limpiar, hidratar. Superficies especiales de apoyo (A) Acidos grasos hiperoxigenados en prevención(A) Elegir apósito en función de estado y características de úlcera, objetivos y preferencias del paciente. Metronidazol tópico disminuy olor (D) Miltefosina tópica 6% eficaz para frenar evolución de úlceras neoplásicas (B)

38 RT/QT paliativa Humedecer y retirar apósitos con SF Limpieza frecuente. Parches arginato o hidrofibra Control del olor con metronidazol tópico y/o oral Control de sangrado con gasas impregnadas en ac tranexámico, ac aminocaproico, osucralfato Apósitos de alginato cálcico Si punto sangrante cauteriza con nitratoo de Ag Analgesia previa a la cura y en ocasiones sedar con midazolam y/o morfina VS

39 Por piel seca: – hidratación tópica+antihistaminicos – Gel de lidocaína 2%, crotamiton, calamina, CRT tópicos. Por Uremia: – Fototerapia – Antihistamínicos – Ondansetron – mirtazapina Por colostasis: – Naltrexona – Andrógenos:danazol, metiltestosterona – Rifampicina en hepatopatías crónicas 150-600 mg/d – Resincolestiramina 4mg/8h

40 Por Sdr. Paraneoplásico: – Paroxetina 20 mg/24h – Mirtazapina 15-30 mg/d. – Ambos combinados, – talidomida – Clorpromazina 25-50mg/12h Por neoplasis hematológica: – Cimetidina – paroxetina Por opioides: sustitución o rotación Evitar factores agravantes(alcohol, picantes, calor, ropa ajustada, detergentes, agua muy caliente o muy fría)

41 Otros fármacos que pueden utilizar: Capsaicina a nivel tópico en áreas pequeñas Gabapentina 300-600 mg/8 h Sertralina a dosis inicial de 25 mg Prurito asociado a VIH puede ser útil la indometacina

42 Antiespasmódicos: oxibutina 2,5-5mg/6-10 h Tolteronida 2 mg/12 h Cloruro trospio 20 mg/12 h Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 25-50 mg/noche imipramina 25-50 mg noche AINE y corticoides Anticolinérgicos vía SC en bolos(butilescopolamina de hioscina 60- 120mg/24h Sondaje si procede Anestésicos locales intravesicales: – lidocaína2% 20 ml con catéter cada 20´-1 h. – Bupivacaína0,5%+mofina 10-20 mg 3 veces/d catéter 30

43 La mayoría pueden requerir derivación hospitalaria, a un HACLE o en el caso de situación terminal en los últimos días de agonía y con síntomas refractarios e irreversibles,sedación paliativa, siempre individualizando y teniendo en cuenta los deseos del paciente.

44 Sospechar ante empeoramiento clínico con deshidratación, polidipsia, prurito, anorexia, pérdida de peso, naúseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico, fatiga, letargo, miopatía, convulsiones, psicosis, bradicardia, arritmias, Aumento PR, disminución QT.

45 Rehidratación con 2-3 l /dia Puede utilizarse calcitonina SC en el primer momento(baja calcemia en 4 h.) para luego continuar con bifosfonatos. Bifosfonatos IV. De elección ac. Zoledrónico (4mg/15´), pamidrónico(30-90mg/2-4h), ibandrónico(2-4mg/1-2 h) Retirar diuréticos tiazídicos Vit. A+D Prednisolona 40-100 mg/d v.o. En tumores hematológicos o hipervitaminosis D debida agranulocitosis

46 Ante sospecha, derivación y RMN urgente, valoración individual y tto precoz Dexametasona 100mg en bolo IV+RT mejora respuesta a tto En pacientes seleccionados RT+ cirugía mejoran respuesta en 64-85% si esperanza vida >3 m. Cirugía en: metástasis origen desconocido, persistencia de síntomas pese a RT, inestabilidad columna, compresión cervical, metástasis zona única, paraplejia RT: tumor radiosensible, metástasis múltiples, paraplejia, deseo del paciente de rechazar cirugia

47 Determinar etiología: tumor cerebral, metástasis cerebrales,secundarismos de QT(ciclofosfamida, hipomagnesemia por cisplatino) hipocalcemia por bifosfonatos, trombosis senos venosos, hemorragias, infecciones SNC, RT cerebral

48 Status epiléptico: derivación urgente Posición de seguridad.evitar lesiones. Diazepam rectal o IV 5-10 mg Midazolam 5-10 mg SC ó 10 mg IM Clonazepam 1 mg sublingual Profilaxis anticonvulsiva NO eficaz en P. Primaria de neos cerebrales Si precisa tto preventivo de nuevas crisis elegir anticomicial de forma individual según tipo de crisis, experiencia de uso, secundarismos e interacciones. Fenitoina 100 mg/8 h vo Levetiracetam inicio con 500 mg/12 h Ac. Valproico 500 mg/12 h vo En últimos días de agonía e imposibilidad de vo: lorazepam sublingual 0,5- 1 mg/8h Fenobarbital 100-200 mg SC ó IM Midazolam 30-60 mg/24 h Diazepam 10-20 mg/12 h

49 Identificar pacientes con riesgo de hemorragia Advertir a familiar/cuidador: palangana cerca, toallas de color, decúbito lateral. Disponibilidad de asistencia urgente asegurada. Vendaje compresivo, taponamientos nasales. vasoconstrictores, vit K, ac, tranexámico, aminocapróico, octreótido, transfusión. RT, cirugía, tto endoscópico, embolización. Hemorragia masiva en situación terminal se indica sedación de emergencia con midazolam 5-10 mg IV ó SC

50 Sospechar ante edema cara, brazo dcho, tos, ortopnea, cefalea, mareo, cianosis, ingurgitación venosa en cuello, edema cerebral. Postura confortable incorporado, tranquilizar, informar. Valorar O2 Dexametasona10-20 mg iv seguido de 4-6 mg/6 h Furosemida 40 mg/d (mejora sobrecarga circ.) Radioterapia y quimioterapia paliativa Stents en función de estado general, tipo de tumor y recursos disponibles. Valorar sedación

51 Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica en el SNS.San Sebastián:Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco;2008 Grupo de control de tratamientos ESCP SES. Guía de Cuidados Paliativos: Control de sintomas y cuidados de enfermería. Extremadura: Servicio Extremeño de Salud;2011 Almenar E, Diego ML, Diez R, Gracia MA, Latorre V, Monera CE, Martí MT,Zrdoya M., Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de SEMERGEN. Guía Clínica de Cuidados Paliativos. Badalona:SEMERGEN ed; 2012 Pascual Lopez L, San Martin Almenar A. Ficha de consulta ràpida de SvMfic. Utilización de fármacos por vía subcutánea en Cuidados Paliativos. Disponible en: [http://www.svmfyc.org/ficha/Indice.asp] Guía Fisterra. Control de síntomasen cuidados paliativos.2014